陳斌 楊少鋒 李永生 羅麗蘭

[摘要]目的 探究急性硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)后對側(cè)進(jìn)展性硬膜外血腫早期診治的效果。方法 回顧性分析2014年3月～2017年2月我院收治的40例急性硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)后對側(cè)進(jìn)展性硬膜外血腫患者的臨床資料，根據(jù)治療方法的不同將其分為對照組（保守治療）和觀察組（血腫清除術(shù)），每組各20例，比較兩組患者的確診時間與部位、預(yù)后情況及住院時間。結(jié)果 兩組患者的確診時間及確診部位占比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者的恢復(fù)良好率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的住院時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 早期確診急性硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)后對側(cè)進(jìn)展性硬膜外血腫并選擇有效的治療方式是促進(jìn)患者預(yù)后改善的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]急性硬膜下血腫;去骨瓣減壓術(shù);進(jìn)展性硬膜外血腫;保守治療;預(yù)后

[中圖分類號] R651.15? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）3（a）-0092-03

急性硬膜下血腫是創(chuàng)傷性顱腦損傷中最常見的顱內(nèi)血腫[1]，臨床發(fā)生率為70%左右，在額顳頂區(qū)多發(fā)，具有病情發(fā)展快且嚴(yán)重、死亡率高的特點。急性硬膜下血腫患者一般會伴有腦挫裂傷、硬膜外血腫等其他顱內(nèi)外傷性疾病，早期進(jìn)行急救、診斷和規(guī)范化治療能促進(jìn)急性硬膜下血腫患者預(yù)后的改善，但是減壓術(shù)后對側(cè)進(jìn)展性硬膜外血腫的出現(xiàn)會對預(yù)后效果產(chǎn)生不利影響，因此臨床早期診治對側(cè)進(jìn)展性硬膜外血腫十分重要。本研究回顧性分析我院收治的40例急性硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)后對側(cè)進(jìn)展性硬膜外血腫患者的臨床資料，旨在研究急性硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)后對側(cè)進(jìn)展性硬膜外血腫的早期診治效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2014年3月～2017年2月我院收治的40例急性硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)后對側(cè)進(jìn)展性硬膜外血腫患者的臨床資料，根據(jù)治療方法的不同將其分為對照組和觀察組，每組各20例。對照組中，男14例，女6例;年齡23～57歲，平均（37.52±5.19）歲;致傷原因：交通事故致傷15例，墜落傷5例;受傷部位：枕頂部13例，顳部7例;入院時格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分：3～5分3例，6～8分13例，9～11分4例。觀察組中，男15例，女5例;年齡22～58歲，平均（37.59±5.24）歲;致傷原因：交通事故致傷17例，墜落傷3例;受傷部位：枕頂部14例，顳部6例;入院時GCS評分：3～5分2例，6～8分15例，9～11分3例。兩組患者的性別、年齡、致傷原因、受傷部位、GCS評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)? ①所有患者均符合急性硬膜下血腫診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT或MRI檢查確診;②入院時GCS評分3～11分，平均（7.60±2.70）分;③均采用急性硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)治療;④所有患者及家屬均知情同意，自愿加入本研究。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)? ①合并心肝腎等嚴(yán)重軀體疾病者;②有手術(shù)禁忌者;③GCS評分低于3分者。

1.2方法

診斷：在受傷后進(jìn)行CT掃描，掃描時間在2 h內(nèi)，平均時間為（1.05±0.17）h。首次CT檢查掃描結(jié)果顯示40例患者均為單側(cè)額顳部急性外傷性硬膜下血腫，且均存在蛛網(wǎng)膜下腔出血，中線結(jié)構(gòu)偏移>10 mm者20例，偏移5～10 mm者14例，<5 mm者6例;環(huán)池消失者16例，受壓者19例，環(huán)池存在者5例。

治療方法：40例患者入院后均接受急性硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)治療，采用標(biāo)準(zhǔn)翼點入路去骨瓣減壓術(shù)式，依據(jù)CT定位血腫位置，徹底清除壞死的腦組織和硬膜下血腫，徹底止血，對硬膜進(jìn)行減張縫合。

當(dāng)急性硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)后患者出現(xiàn)腦組織張力增高情況時，復(fù)查頭顱CT，40例患者均確診為對側(cè)進(jìn)展性硬膜外血腫，兩組對側(cè)進(jìn)展性硬膜外血腫患者的治療方法如下。對照組：實施保守治療，早期頭部冰敷3 d，靜脈滴注6-氨基已酸（遼寧王牌速效制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21020049，規(guī)格：10 ml：2 g）6 g，1次/d，持續(xù)使用3 d。根據(jù)患者的實際情況采用甘露醇（昆明南疆制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H53020746， 規(guī)格：100 ml：20 g）125～250 ml治療，2～4次/d。予以抗生素，靜脈滴注青霉素（山西聯(lián)邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H14022390，規(guī)格：80萬U）480萬U，2次/d。觀察組：在確診后均行開顱硬膜外血腫清除術(shù)，依據(jù)CT定位血腫位置，徹底清除硬膜外血腫，常規(guī)行硬膜剪開探查，根據(jù)患者顱內(nèi)壓情況確定硬膜外血腫側(cè)骨瓣保留與否。術(shù)后次日復(fù)查頭顱CT，顯示對側(cè)進(jìn)展性硬膜外血腫清除效果滿意。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者在急性硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)后對側(cè)進(jìn)展性硬膜外血腫的確診時間、確診部位（顳頂部、枕頂部、額顳部）。采用GOS評估兩組患者的預(yù)后情況，1分表示死亡;2分表示處于植物生存狀態(tài);3分（重度殘疾）表示存在認(rèn)知及軀體障礙，喪失生活自理能力，需他人照料;4分（輕度殘疾）表示患者可獨立生活，對日常生活影響較小;5分（恢復(fù)良好）表示存在或不存在輕微殘疾，可正常生活和工作。并記錄兩組患者的住院時間。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者確診時間的比較

觀察組患者的確診時間為（4.52±1.87）h，對照組患者的確診時間為（4.69±1.95）h;兩組患者的確診時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.281，P=0.780）。

2.2兩組患者確診部位占比的比較

兩組患者的確診部位占比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.3兩組患者預(yù)后情況的比較

觀察組患者的恢復(fù)良好率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.4兩組患者住院時間的比較

觀察組患者的住院時間為（22.72±8.10）d，顯著短于對照組的（27.54±8.23）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.254，P=0.030）。

3討論

近年來隨著CT在臨床中的廣泛應(yīng)用，急性硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)后患者并發(fā)對側(cè)進(jìn)展性硬膜外血腫的檢出率在不斷提高，有助于臨床盡早采取相應(yīng)的治療措施，通過頭顱CT能夠較好地進(jìn)行早期診斷和及時處理，進(jìn)而促使患者的治療結(jié)果和預(yù)后得到改善。急性硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)對側(cè)進(jìn)展性硬膜外血腫的機(jī)制比較復(fù)雜，臨床認(rèn)為受力側(cè)顱骨骨折是主要影響因素[2-4]，其會刺破硬膜中動脈及分支，出血聚集在硬膜外腔后形成硬膜外血腫，而早期難以發(fā)現(xiàn)，采用急性硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療會減輕顱內(nèi)壓力，促使對側(cè)損傷血管受壓作用消失[5]，受力部位的出血源開始出血，逐漸形成進(jìn)展性硬膜外血腫;另外血纖溶功能亢進(jìn)是術(shù)后對側(cè)進(jìn)展性硬膜外血腫發(fā)生的誘發(fā)因素，因此在臨床診斷中，若是發(fā)現(xiàn)患者的沖擊部位存在顱骨骨折情況，應(yīng)在急性硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)后高度警惕受力部位對側(cè)進(jìn)展性硬膜外血腫的形成。

急性硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)后一般在2 h后可發(fā)現(xiàn)腦組織張力增高，通過頭顱CT復(fù)查能夠進(jìn)行明確診斷，對出血部位、出血量進(jìn)行明確，并評估腦組織的狀態(tài)[6-8]，便于及時進(jìn)行相應(yīng)的處理。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的對側(cè)進(jìn)展性硬膜外血腫確診時間及確診部位占比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），均在未出現(xiàn)惡性顱內(nèi)高血壓之前確診，并接受了治療;臨床CT檢查結(jié)果顯示，減壓術(shù)后對側(cè)進(jìn)展性硬膜外血腫以顳頂部、枕頂部最為多見，少數(shù)發(fā)生在額顳部。兩組患者在經(jīng)過頭顱CT復(fù)查并掌握對側(cè)進(jìn)展性硬膜外血腫情況和顱內(nèi)狀態(tài)后，實施相應(yīng)的治療。對照組患者的血腫量<20 ml，因此可通過保守治療促進(jìn)血腫吸收，雖大部分病例血腫可基本吸收，但過程緩慢，治療時間長，容易出現(xiàn)其他并發(fā)癥[9-11]，導(dǎo)致預(yù)后效果不佳;觀察組患者的血腫量>20 ml，采用血腫清除術(shù)能夠徹底清除血腫，治療時間短，可防止腦組織出現(xiàn)繼發(fā)損傷[12-13]，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的預(yù)后效果[14-16]，縮短住院時間。本研究結(jié)果顯示，采用血腫清除術(shù)的減壓術(shù)后對側(cè)進(jìn)展性硬膜外血腫患者恢復(fù)良好率更高，分析原因在于減壓術(shù)后對側(cè)進(jìn)展性硬膜外血腫的確診時間早，利用頭顱CT可明確血腫情況，且采用手術(shù)快速清除血腫能夠減少對腦組織的持續(xù)損傷，降低顱內(nèi)壓，取得良好的治療效果，改善了患者的預(yù)后。

綜上所述，頭顱CT有助于急性硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)后早期診斷對側(cè)進(jìn)展性硬膜外血腫，便于臨床盡快實施相應(yīng)的治療措施，提高臨床預(yù)后效果。

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（收稿日期：2018-09-10? 本文編輯：任秀蘭）