劉沁 何平,* 曾波 李月 田文廣

(1 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 402160；2 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院感染科，重慶 402160)

幽門螺旋桿菌(Helicobacter pylori,Hp)是一種革蘭陰性菌，主要分布在胃黏膜組織中，Hp感染可導(dǎo)致多種疾病的發(fā)生發(fā)展，目前已經(jīng)確認(rèn)慢性胃炎、消化性潰瘍、胃黏膜相關(guān)性淋巴樣組織惡性淋巴瘤(MALT淋巴瘤) 及胃癌等疾病的發(fā)病與其密切相關(guān)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，胃潰瘍、十二指腸潰瘍的發(fā)生與Hp感染相關(guān)率分別為67%～80%和95%，根除Hp能防止胃黏膜萎縮及腸上皮化生，有效提高消化性潰瘍的治愈率，在一定程度上降低了胃癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。目前常用的抗Hp治療方案[2]為：選用一種PPI制劑或者一種鉍劑加上兩種抗生素(目前常用的有甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、四環(huán)素等)，組成三聯(lián)療法；初次治療失敗的患者，可選用PPI制劑、鉍劑合并兩種抗菌藥物組成四聯(lián)療法。

隨著抗生素的廣泛使用甚至濫用，Hp對目前常用的抗Hp治療藥物耐藥性逐漸增加，Hp根除失敗率逐漸增大[3]，另外，藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)、患者依從性較差等因素也可能導(dǎo)致Hp的根除治療失敗?？笻p一線治療方案初治失敗后，常使用二線治療方案進(jìn)行補(bǔ)救治療，但失敗率仍>20%。Hp耐藥特點(diǎn)與患者的用藥史密切相關(guān)，并且具有明顯的地域差異[4]。研究顯示，經(jīng)Hp根除治療后，機(jī)體正常菌群平衡可能發(fā)生紊亂，導(dǎo)致其耐藥性增加[5]，研究顯示，經(jīng)Hp根除治療，約80%的鏈球菌、67%的腸球菌及72%的葡萄球菌可轉(zhuǎn)變?yōu)榭死顾啬退幹闧6]。以新的藥物代替已產(chǎn)生耐藥藥物或更新完善原有治療方案成為目前亟需解決的問題，研究表明，乳酸桿菌和嗜酸乳桿菌可抑制Hp生長[7]，其機(jī)制可能與其產(chǎn)生的乳酸或細(xì)菌素有關(guān)。近年來有研究表明抗Hp治療原方案基礎(chǔ)上加入益生菌制劑輔以治療可提高的Hp根除率，并減少抗Hp藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)的發(fā)生[8]，但也有研究對此做出的結(jié)論是否定的，目前結(jié)論尚未統(tǒng)一。

本研究采用Meta分析的方法，對國內(nèi)外公開發(fā)表的益生菌輔助抗Hp藥物(本研究針對含左氧氟沙星的補(bǔ)救方案) 治療幽門螺桿菌感染療效的試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，旨在進(jìn)一步明確益生菌在輔助含左氧氟沙星補(bǔ)救根除幽門螺桿菌感染的療效和安全性，為Hp感染的根除治療提供進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料和方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

益生菌輔助含左氧氟沙星的補(bǔ)救方案治療幽門螺桿菌感染療效的隨機(jī)對照試驗(yàn)。

1.1.2 研究對象

在行胃鏡檢查或病理檢查后確診為胃、十二指腸潰瘍、慢性胃炎及胃食管反流病的患者進(jìn)行13C或14C呼氣試驗(yàn)，確診為Hp感染患者，然后進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)一線方案治療，根除治療失敗兩個(gè)月后行Hp補(bǔ)救治療的患者。所有患者均無相關(guān)藥物過敏、肝腎功能損傷、妊娠等藥物禁忌證，并取得患者及家屬的知情同意。納入試驗(yàn)符合人體試驗(yàn)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并得到倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.1.3 干預(yù)措施

所有研究對象給予含左氧氟沙星補(bǔ)救治療方案(PPI制劑+左氧氟沙星為基礎(chǔ))治療(三聯(lián)或四聯(lián)用藥)，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上再給予益生菌制劑輔助治療(益生菌組)，對照組未給予益生菌制劑治療(非益生菌組)，治療期間由試驗(yàn)人員對兩組受試者進(jìn)行隨訪，了解治療過程中受試者癥狀改善情況及有無不良反應(yīng)的發(fā)生。兩組受試者接受治療的時(shí)間均為4周。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

1)Hp根除率：經(jīng)足夠療程治療后4周所有受試者均復(fù)查13C或14C呼氣試驗(yàn)，如結(jié)果為陰性則表示Hp根除治療成功，如為陽性則表示Hp根除治療失??；2)不良反應(yīng)：治療過程中患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉、腹脹、便秘、惡心、嘔吐等反應(yīng)。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)非隨機(jī)-對照試驗(yàn)；2)無上述結(jié)局指標(biāo)或者上述結(jié)局指標(biāo)未進(jìn)行有效對比；3)重復(fù)試驗(yàn)取數(shù)據(jù)取質(zhì)量最可靠者。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、Embase、Cochrane Library、CNKI、VIP、CBM和Wan Fang Data，收集2017年3月1日前國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于益生菌輔助含左氧氟沙星的補(bǔ)救方案治療幽門螺桿菌感染療效的隨機(jī)對照試驗(yàn)。中文檢索詞為益生菌、幽門螺桿菌、左氧氟沙星、補(bǔ)救治療；英文檢索式為Probiotics AND(Helicobacter pyloriOR Hp) and Levofloxacin AND (Rescue Therapy)，同時(shí)手工檢索其他相關(guān)資源以及納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。以Pubmed為例，具體檢索策略見圖1。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取及質(zhì)量評價(jià)

圖1 PubMed檢索策略Fig.1 Search strategy of PubMed

由2名研究者嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立地進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取及質(zhì)量評價(jià)。遇到分歧時(shí)，經(jīng)討論達(dá)成一致或由第三人裁定。所提取資料包括：研究對象基本特征、干預(yù)措施及治療結(jié)果、隨訪時(shí)間、研究方法學(xué)要素以及作者、文獻(xiàn)發(fā)表年份等；二分類數(shù)據(jù)采用四格表形式進(jìn)行提取，若原文無直接數(shù)據(jù)提供，可通過數(shù)學(xué)四則運(yùn)算或經(jīng)郵件聯(lián)系原文作者獲得。采用PEDro量表對所納入隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析，該量表包括11條，每個(gè)條目為1分[9]：(1)對受試者的納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行詳細(xì)說明；(2)隨機(jī)分配受試者；(3)隱藏分配方式；(4)針對預(yù)后指標(biāo)來說各組數(shù)據(jù)在基線相似；(5)對所有接受試驗(yàn)的患者實(shí)施盲法；(6)對所有實(shí)施治療方案的人員實(shí)施盲法；(7)對主要結(jié)果及指標(biāo)(至少1項(xiàng))的進(jìn)行評價(jià)的人員實(shí)施盲法；(8)對于試驗(yàn)開始時(shí)所有接受治療的患者，85%以上的人應(yīng)進(jìn)行至少1項(xiàng)主要結(jié)果的測量；(9)所有得出測量結(jié)果的受試者必須是按照隨機(jī)分配設(shè)定的治療方式進(jìn)行，若非如此，則對至少有一項(xiàng)主要結(jié)果進(jìn)行“意向治療分析”(即指如果受試者沒有按照分配方案接受治療，但能夠獲得測量結(jié)果，那么在進(jìn)行分析時(shí)將假定受試者已按照分配方案接受治療)；(10)對治療組與對照組之間比較后的統(tǒng)計(jì)結(jié)果(至少1項(xiàng))作出報(bào)告；(11)提供主要結(jié)果的點(diǎn)測量值和變異測量值(至少1項(xiàng))。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

運(yùn)用RevMan 5.2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以比值比(OR) 及其95%可信區(qū)間(CI)為效應(yīng)指標(biāo)。以χ2檢驗(yàn)及I2判斷各研究間的異質(zhì)性。各研究間若不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P≥0.1,I2≤50%)時(shí)，以固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；若存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P＜0.1,I2＞50%)，運(yùn)用敏感性分析找出可能的異質(zhì)性來源，若不能找到異質(zhì)性來源，則隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)199篇，經(jīng)閱讀題目、摘要及全文后，最終納入6個(gè)隨機(jī)對照研究，包括益生菌組(試驗(yàn)組)430例，無益生菌組(對照組)380例。其中5個(gè)[10-13,15]研究為中文，1個(gè)研究為英文[14]。文獻(xiàn)篩選、檢索流程見圖2，納入文獻(xiàn)一般特征表見表1(納入研究干預(yù)結(jié)果情況)及表2(納入研究基線及干預(yù)措施)。

2.2 納入研究的質(zhì)量評價(jià)

采用PEDro量表對所有納入的RCT進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)(各個(gè)RCT評分見表3)。6個(gè)RCT中，在結(jié)果評估上普遍缺乏盲法；5個(gè)RCT使用了恰當(dāng)?shù)碾S機(jī)方法并進(jìn)行說明，1個(gè)RCT僅交代使用了隨機(jī)分配，未清楚交代具體分配方法；6個(gè)RCT均未對接受試驗(yàn)的患者實(shí)施盲法，均未對實(shí)施治療的人員實(shí)施盲法；6個(gè)RCT均對研究結(jié)果進(jìn)行完整報(bào)告。

圖2 文獻(xiàn)檢索、篩選流程圖Fig.2 Flow chart of study selection

表1 納入研究基線及干預(yù)措施[10-15]Tab.1 The baseline and interventions of included studies

表2 納入研究干預(yù)結(jié)果情況Tab.2 The intervention results of included studies

表3 納入研究的質(zhì)量評價(jià)表Tab.3 Quality evaluation table of included studies

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 益生菌組及對照組Hp根除率PP分析結(jié)果

6個(gè)文獻(xiàn)Hp根除率按復(fù)合方案(PP)分析，其中益生菌聯(lián)合治療組(試驗(yàn)組)430例，無益生菌治療組(對照組)380例。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：P=0.88，I2=0，則考慮各組研究不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示(OR=2.11,95%CI=1.47～3.02,P＜0.0001)，表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為PP分析結(jié)果益生菌組的Hp根除率高于對照組(圖3)。

2.3.2 益生菌組及對照組Hp根除率ITT分析結(jié)果

6個(gè)文獻(xiàn)Hp根除率按意向治療(ITT)分析，其中益生菌聯(lián)合治療組(試驗(yàn)組)430例，無益生菌治療組(對照組)380例。質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：P=0.64，I2=0，則考慮各組研究不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示(OR=2.01,95%CI=1.43～2.81,P＜0.0001)，表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為ITT分析結(jié)果益生菌組的Hp根除率高于對照組(圖4)。

2.3.3 益生菌組及對照組治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)情況

6個(gè)文獻(xiàn)Hp根除率按意向治療(ITT) 分析，其中益生菌聯(lián)合治療組(試驗(yàn)組)430例，無益生菌治療組(對照組)380例。質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：P＜0.0001，I2=83%，提示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，行敏感性分析顯示彭衛(wèi)斌等[11]的研究可能是異質(zhì)性的來源，剔除此研究后研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.50,I2=0)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示益生菌組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)明顯少于非益生菌組(OR=0.63,95%CI=0.40～0.99,P=0.05)(圖5)。

圖3 試驗(yàn)組及對照組Hp根除率PP分析對比森林圖Fig.3 Forest plots of PP analysis of the eradication rate of Hp in the experimental and control groups by

圖4 試驗(yàn)組及對照組Hp根除率ITT分析對比森林圖Fig.4 Forest plots of ITT analysis of the eradication rate of Hp in the experimental and control groups by

圖5 試驗(yàn)組及對照組治療中出現(xiàn)不良反應(yīng)情況森林圖Fig.5 Forest plots of the incidence of adverse reactions in the experimental and control groups by

3 討論

目前抗Hp常用的抗生素有甲硝唑、克拉霉素、阿莫西林、呋喃唑酮及四環(huán)素等，隨著抗生素的廣泛使用甚至濫用，我國Hp耐藥已經(jīng)十分普遍，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國甲硝唑耐藥率已大于50%[16]。左氧氟沙星屬于喹諾酮類抗生素，其抗菌譜非常廣泛[17]，對大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形菌等多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌的抗菌活性較強(qiáng)，也可作用于肺炎鏈球菌、金色葡萄球菌等革蘭陽性菌以及肺炎支原體、肺炎衣原體，但對厭氧菌和腸球菌的抗菌作用欠佳。現(xiàn)已有許多研究證實(shí)，左氧氟沙星能夠安全、有效地用于治療Hp感染[18](包括初治及補(bǔ)救治療)，左氧氟沙星聯(lián)合PPI制劑、阿莫西林或甲硝唑進(jìn)行初次Hp根除治療，其根除率＞90%[19]，而左氧氟沙星聯(lián)合PPI制劑、阿莫西林行補(bǔ)救治療，其Hp根除率則分別只有63%和69.7%[20]，本研究旨在證明益生菌輔助汗左氧氟沙星的補(bǔ)救治療方案能有效提高Hp跟根除率并減少不良反應(yīng)的發(fā)生。益生菌是一種活的微生物，適當(dāng)劑量益生菌可抑制致病菌的生長、改善腸道屏障功能、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)及調(diào)節(jié)疼痛感覺[21]，本文分析與益生菌抗Hp作用的相關(guān)機(jī)制可能為：①抗炎作用，益生菌可與腸道上皮細(xì)胞結(jié)合，使Hp附著位點(diǎn)減少，同時(shí)益生菌生長消耗Hp生長所需的營養(yǎng)物質(zhì)，從而有效抑制致病菌的生長，有研究發(fā)現(xiàn)，乳酸桿菌能夠有效地抑制小鼠體內(nèi)Hp生長，使小鼠胃黏膜組織水腫等炎癥反應(yīng)有所緩解[22]；另外有研究表明，益生菌對細(xì)胞因子信號抑制物(SOCS)的表達(dá)和信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的活化作用[23]也可能是其發(fā)揮抗炎作用的機(jī)制之一；②抑制細(xì)菌黏附，益生菌分泌的某些活性物質(zhì)可能使細(xì)菌的黏附數(shù)量減少或黏附作用減弱；③抑制或直接殺死Hp，研究某些菌株培養(yǎng)的上清液可以破壞Hp的細(xì)胞壁，改變細(xì)菌形態(tài)，從而喪失活性[24]。

本研究通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，通過PP分析及ITT分析，益生菌治療組Hp根除率顯著高于無益生菌治療組，此外，益生菌治療組患者不良反應(yīng)發(fā)生率也明顯低于無益生菌治療組。

本研究的不足：研究納入隨機(jī)對照試驗(yàn)對象均給予含左氧氟沙星補(bǔ)救治療方案(PPI制劑+左氧氟沙星為基礎(chǔ))三聯(lián)或四聯(lián)用藥，不同患者所選用的除左氧氟沙星外是否加用另一種抗生素及加用種類并未形成統(tǒng)一，不能排除其對試驗(yàn)結(jié)果的干擾因素；本研究只納入了中英文文獻(xiàn)，此外其他語種的文獻(xiàn)并未納入研究；缺少灰色文獻(xiàn)，且隨機(jī)對照試驗(yàn)例數(shù)較少，不能進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，可能存在發(fā)表偏移。

綜上所述，益生菌聯(lián)合組能有效提高含左氧氟沙星補(bǔ)救療法的Hp根除率，改善臨床癥狀且減少藥物的副作用，臨床抗Hp治療過程中可輔以益生菌聯(lián)合治療，以增強(qiáng)治療效果并提高治療安全性。但是各種益生菌對Hp感染的治療效果可能有所不同，并且對于抗生素和益生菌的給藥間隔時(shí)間、給予益生菌的治療劑量、劑型以及療程也各不相同，因此，對菌種、給藥劑量、劑型、療程及時(shí)機(jī)的選擇有待進(jìn)一步研究。