劉軒慧，王倩，駱宏亮，安碩，郭林月，田野，魏盈勝，孫健，江榮才

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科，天津市神經(jīng)病學(xué)研究所，天津300052）

營養(yǎng)狀況是重癥監(jiān)護(hù)病房住院患者非常重要 的一項(xiàng)臨床診療指標(biāo)。以往多提倡使用的以白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）和轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TR）判斷患者營養(yǎng)狀況，至今仍在臨床沿用[1]。但我國臨床常規(guī)檢測常常不包含這3個(gè)指標(biāo)，而需額外的檢測，且多數(shù)不能及時(shí)獲得，往往增加患者負(fù)擔(dān)，甚至延誤患者診療。臨床常規(guī)檢測的血紅蛋白（hemoglobin，HB）、紅細(xì)胞比容（red blood cell specific volume，HCT）等，卻少見有人去挖掘它們除了判斷貧血與否之外的意義，偏于浪費(fèi)。NICU住院病人多數(shù)病情危重，機(jī)體處于分解應(yīng)激狀態(tài)，其基礎(chǔ)代謝率明顯高于正常人，蛋白的分解代謝相對增快，而機(jī)體蛋白合成速率反而降低[2]。作為全血中占比最大的兩種蛋白，雖然HB與ALB的合成器官不同，但其合成與分解與整個(gè)機(jī)體的代謝方向可能一致，而ALB、PA和TR則均主要是由肝臟合成，其相互之間的代謝本身就密不可分。故本研究擬通過分析HB與HCT在數(shù)值及變化上與ALB、PA和TR的一致性，以及HB、HCT與系統(tǒng)評價(jià)患者病情輕重的指標(biāo)APACHE II評分和評價(jià)患者是否發(fā)生多器官衰竭的指標(biāo)SOFA評分的關(guān)系，為發(fā)掘常規(guī)檢測指標(biāo)HB與HCT的臨床價(jià)值提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象選擇 前瞻性納入2017年8月-11月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房急性腦損傷住院患者43例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲之間；（2）預(yù)測入組后可以存活超過 14 d；（3）病情穩(wěn)定，無需在研究期間再行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因手術(shù)、腦外傷、多發(fā)傷或消化道應(yīng)激潰瘍出血等失血量大于400 mL者；（2）存在血液系統(tǒng)疾病者（包括各種嚴(yán)重貧血、紅細(xì)胞增多癥和血液系統(tǒng)腫瘤）；（3）研究期間因任何原因輸血或使用其他血液制品者；（4）研究期間和前后存在嚴(yán)重感染者；（5）存在嚴(yán)重代謝性疾病，及肝、腎功能不全者；（6）研究未結(jié)束，即因病情變化接受再次手術(shù)或死亡或失訪者。本研究得到天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，取得了全體研究對象本人及其家屬的同意。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集 根據(jù)上述研究對象納入及排除標(biāo)準(zhǔn)確定入組對象，記錄研究對象性別、年齡、病種及留取入組第7天標(biāo)本時(shí)對患者進(jìn)行APACHE II評分和SOFA評分。

1.2.2 標(biāo)本采集及檢測 所有患者在入組第1天和第7天于清晨空腹進(jìn)行血常規(guī)檢查，在檢查采血的同時(shí)用帶惰性分離膠促凝管留取患者血液標(biāo)本3～4 mL，2 h內(nèi)于 4℃低溫離心 3 000 rpm/min，20 min，取其上清，分裝，并于-80℃凍存。凍存的血清標(biāo)本集中送于長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院檢驗(yàn)科檢驗(yàn)其ALB（溴甲酚綠法）、PA（免疫比濁法）和TR（免疫比濁法），均采用羅氏cobas 8000全自動(dòng)生化分析儀檢測系統(tǒng)進(jìn)行檢測。在取靜脈血做血常規(guī)檢查同時(shí)，取動(dòng)脈血做血?dú)夥治觯捎昧_氏cobas b 123全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x進(jìn)行檢測，收集其HB和HCT值與血常規(guī)HB和HCT值進(jìn)行對比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將入組7 d與入組當(dāng)天所測各指標(biāo)實(shí)測值的差值記為變化值，采用IBM SPSS Statistics 24統(tǒng)計(jì)分析軟件對實(shí)驗(yàn)資料進(jìn)行處理，對當(dāng)天及7 d后的HB、HCT、ALB、PA和TR值及其變化值，以及7 d時(shí)患者HB、HCT值、APACHE II評分和SOFA評分進(jìn)行相關(guān)性分析，做出散點(diǎn)圖，計(jì)算相關(guān)系數(shù)r值及顯著性P值。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 最終入組NICU住院病人（n=43），年齡為 22～80 歲，平均年齡（60±13.6）歲，其中男性28例，占65.1%，女性15例，占34.9%，所有入組患者中自發(fā)性腦出血17例，占39.5%，蛛網(wǎng)膜下腔出血8例，占18.6%，腦外傷18例，占41.9%。治療方式中保守治療25例，占58.1%，開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓9例，占20.9%，側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)5例，占11.6%，動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)4例，占9.3%（表1）。所有保守和手術(shù)治療病人常規(guī)使用甘露醇控制顱內(nèi)壓，烏拉地爾控制血壓，抗酸藥物防止應(yīng)激性潰瘍，補(bǔ)充電解質(zhì)防止水鈉失衡，優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)，抗菌素依據(jù)痰、血培養(yǎng)結(jié)果對癥使用。

表1 入組患者的人口學(xué)特征Tab 1 Demographic characteristics of enrolled patients

2.2 HB、HCT實(shí)測值與各血清蛋白實(shí)測值之間相關(guān)性 通過比較入組NICU患者HB、HCT實(shí)測值與血清ALB、PA及TR實(shí)測值的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，患者的HB、HCT與ALB、PA和TR值之間均呈正相關(guān)（r=0.521，P=0.000；r=0.306，P=0.004；r=0.420，P=0.000，圖 1A、C、E）

2.3 HB、HCT變化值與各血清蛋白變化值之間相關(guān)性 通過比較入組NICU患者入組1、7 d HB、HCT變化值與血清ALB、PA和TR變化值的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，患者的HB、HCT變化值與ALB、PA和TR變化值之間均呈正相關(guān)（r=0.581，P=0.000；r=0.496，P=0.001；r=0.527，P=0.000，圖 1B、D、F）

圖1 血紅蛋白與血清各蛋白實(shí)測值及變化值之間相關(guān)性Fig 1 Correlations between hemoglobin and serum proteins in measured values and changes

2.4 HB、HCT實(shí)測值與患者APACHE II評分和SOFA評分相關(guān)性 通過比較部分入組NICU患者（共21例）入組第7天HB、HCT實(shí)測值發(fā)現(xiàn)，患者的HB、HCT值與患者APACHE II評分和SOFA評分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.735，P=0.000；r=-0.607，P=0.005，圖2A、B）。

圖2 血紅蛋白與患者APACHE II評分和SOFA評分相關(guān)性Fig 2 Correlation between hemoglobin level and APACHE II score or SOFA score

2.5 HB實(shí)測值與HCT實(shí)測值及動(dòng)靜脈血HB、HCT實(shí)測值相關(guān)性 靜脈血HB與HCT水平高度平行（r=0.942，P=0.000，圖 3A），這與本研究樣本排除了血液病和因手術(shù)、外傷、消化道潰瘍等引起出血量較大的患者有關(guān)。同時(shí)，動(dòng)靜脈血之間的HB和HCT 實(shí)測值也高度平行（r=0.960，P=0.000；r=0.964，P=0.000，圖 3B、C）。

圖3 患者HB與HCT相關(guān)性及靜脈血HB、HCT與動(dòng)脈血HB、HCT相關(guān)性Fig 3 Correlation between HB and HCT of patients AND correlation betweenHB/HCTinvenousbloodandonesinarterialblood

3 討論

重癥監(jiān)護(hù)室（包括NICU）日常取血監(jiān)測患者各項(xiàng)指標(biāo)已經(jīng)成為其工作常態(tài)。因此抽血常常達(dá)到人均幾百毫升，已經(jīng)成了威脅患者健康的一個(gè)醫(yī)源性原因[3-4]。其中又以外科ICU采血頻次較多和失血量較大[5]。因此，如何減少日常診斷性采血成為重癥病房管理的重要問題之一。重癥病房采血監(jiān)測的常規(guī)項(xiàng)目之一是取血監(jiān)測肝臟合成的ALB與PA、TR3種蛋白，盡管臨床營養(yǎng)評估一直沒有公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但他們一直被認(rèn)為是監(jiān)測患者的重要營養(yǎng)指標(biāo)[6-7]。一般認(rèn)為，同時(shí)檢測3種蛋白可以全面地反映患者的蛋白代謝情況，有助于為臨床醫(yī)生決策營養(yǎng)治療方案、提高抗感染效率提供重要參考依據(jù)[8-9]。更有超過35%的重癥監(jiān)護(hù)病房患者在被納入重癥監(jiān)護(hù)病房后發(fā)生營養(yǎng)不良[10-11]。正因?yàn)槿绱?，這3個(gè)指標(biāo)會被頻繁檢查，如能減少常規(guī)取血檢查這3個(gè)重要指標(biāo)，就可能減少診斷性抽血，改善患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，常規(guī)監(jiān)測的HB和HCT水平與這個(gè)3個(gè)蛋白指標(biāo)相關(guān)性良好，如果以這兩個(gè)指標(biāo)作為粗篩營養(yǎng)不良的指標(biāo)，可能提高診療效率并改善患者療效。

通常認(rèn)為，由于TR半衰期（7 d）、PA半衰期（1.9 d）比ALB半衰期（21 d）短，PA、TR則可反映患者早期的蛋白代謝，ALB只會在病程后期出現(xiàn)變化，監(jiān)測TR和PA可早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)異常，比監(jiān)測ALB敏感[12]。但本研究提示，急性腦損傷后，ALB在早期也曾現(xiàn)下降的趨勢，早期監(jiān)測血清ALB也有意義。這與劉開俊等[13]報(bào)道急性腦損傷后第5天或第7天即檢測到血清ALB下降的結(jié)果一致，并認(rèn)為95%的ALB下降發(fā)生在損傷后1～2周。下降的原因被認(rèn)為是急性腦損傷導(dǎo)致的白蛋白損耗。此次研究中，我們發(fā)現(xiàn)HB、HCT同血清ALB、PA和TR的水平在實(shí)測值及變化值均呈正相關(guān)，即HB、HCT水平下降伴隨ALB、PA和TR下降。盡管HB合成器官不是肝臟，其大量下降的原因常常是大量失血、造血功能不足等，而本研究已先行排除了大量失血和可能影響ALB、PR和TR水平的肝功能不佳患者。迄今為止，未見腦外傷導(dǎo)致造血功能代償或增加的報(bào)道，因此，這里呈現(xiàn)的HB、HCT與ALB、PA和TR的一致性變化，可推測早期HB水平變低和早期的ALB等三蛋白下降，可能不是早期就存在營養(yǎng)不足，而是源于顱腦外傷所致的特異性變化。無論是低白蛋白水平，還是持續(xù)的低HB水平均預(yù)示危重病人的預(yù)后不良[14-15]。而本研究顯示的HB、HCT與患者APACHE II評分和SOFA評分存在負(fù)相關(guān)性（圖2A、B）也佐證了這一點(diǎn)。

總之，本研究初步確定，動(dòng)靜脈血中的HB、HCT與肝臟合成的3種蛋白ALB、PA和TR水平有良好一致性，與患者預(yù)后評分也有良好相關(guān)性。提示以常規(guī)檢查指標(biāo)HB、HCT，甚至日常檢測的血?dú)夥治鏊玫腍B和HCT也可用來綜合判斷神經(jīng)外科重癥患者的整體營養(yǎng)狀態(tài)。這將減少頻繁檢測ALB、PA、TR的必要性，可能有效減少患者的檢驗(yàn)費(fèi)用。但是，此次研究的樣本數(shù)量偏少，沒能長期追蹤患者的預(yù)后，是否在臨床上就可以常規(guī)以HB和HCT檢測值來判斷患者營養(yǎng)水平，還需要進(jìn)行包括更大病例數(shù)和更多臨床參數(shù)的臨床研究來證實(shí)。