王 瑛，于 娟，張建好

（1.鄭州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，鄭州 450000；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科,鄭州 450000）

在瘢痕子宮孕產(chǎn)婦中，兇險性前置胎盤的發(fā)生率可明顯增加[1]?，F(xiàn)階段臨床上介入聯(lián)合剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中仍然容易發(fā)生難以控制的出血，導(dǎo)致失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生，不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率較高[2-3]。腹主動脈球囊阻斷，能夠在短暫性的阻斷腹主動脈血流的過程中，為剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中的胎盤處理操作、剝離面出血的縫扎等提供保障，降低手術(shù)總體出血量，改善妊娠結(jié)局[4-5]。部分研究者報道了髂內(nèi)動脈球囊阻斷在輔助治療兇險性前置胎盤過程中的作用，認為髂內(nèi)動脈球囊阻斷能夠降低子宮切除的風(fēng)險，降低孕產(chǎn)婦死亡率和新生兒窒息的風(fēng)險[2]，但對于腹主動脈球囊阻斷的臨床效果分析不足。為了指導(dǎo)臨床上兇險性前置胎盤的手術(shù)治療，本研究選取2015年1月-2018年2月在我院治療的80例兇險性前置胎盤產(chǎn)婦，探討腹主動脈球囊阻斷聯(lián)合剖宮產(chǎn)手術(shù)治療兇險性前置胎盤的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2018年2月在我院治療的80例兇險性前置胎盤產(chǎn)婦，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會制定的標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）且均經(jīng)手術(shù)確診；（3）均為單胎妊娠；（4）產(chǎn)婦及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有凝血功能障礙、肝腎功能障礙、失血性休克等合并癥；（2）有惡性腫瘤、大動脈炎、結(jié)核、血液系統(tǒng)疾病等。根據(jù)患者最終選取的治療方案分為觀察組（n=46）和對照組（n=34），兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法 對照組患者采用剖宮產(chǎn)術(shù)B-lynch縫合，術(shù)中胎兒娩出后，采用B-lynch縫合，采用1-0的可吸收縫合線自子宮下段切口處的右側(cè)2 cm起進針，從子宮肌層及漿膜層上方2 cm處穿出，縫合線繞過子宮前壁及宮體部，繞過宮體左側(cè)切口外緣中外1/3處進針，穿過肌層及漿膜層，于對側(cè)切口下緣2 cm處出針，縫合的過程中助手在放置縫線滑脫的同時，在子宮下段切口左右各進行一次“8”字縫合。術(shù)后給予常規(guī)抗生素預(yù)防感染、補液等治療；觀察組患者在剖宮產(chǎn)術(shù)前1 h左右在介入科做動脈介入手術(shù)，患者取仰臥位，經(jīng)過股動脈采用12F的動脈導(dǎo)管壁，植入COOK 30～40 mm的主動脈球囊，球囊放置在第3腰椎以上水平，對比劑充盈球囊后，觀察到兩側(cè)的股動脈博動消失為界，抽空球囊后采用肝素鈉沖洗。剖宮產(chǎn)術(shù)后胎兒娩出后立即給予充盈球囊，阻斷腹主動脈血流量，剝離胎盤組織后，觀察出血面出血情況，縫扎止血后給予腹主動脈恢復(fù)血流，球囊的阻斷時間不超過40 min。對于手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)胎盤植入子宮下段范圍較大，或發(fā)生難以控制的剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，可以在腹主動脈球囊阻斷的情況下進行子宮動脈結(jié)扎術(shù)。術(shù)后給予穿刺點按壓制動，24 h后協(xié)助活動一側(cè)下肢，避免血栓的形成。采用負壓吸引裝置評估手術(shù)過程中的出血量。

1.3 檢測方法 血栓彈力圖檢測：在術(shù)后24～48 h內(nèi)取1 mL血液標(biāo)本與TEG試劑混勻，并加入20 μL氯化鈣混合，預(yù)熱機器至37℃正常狀態(tài)后開始檢測。檢測儀器為血栓彈性描記儀（美國Hemoscope公司，型號 5000）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0進行統(tǒng)計分析，計量資料采用±s表示，兩組比較使用t檢驗，計數(shù)資料比較使用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)中輸血量明顯少于對照組，差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組子宮切除率、術(shù)后感染比較 觀察組子宮切除率明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組和對照組產(chǎn)褥感染率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組子宮切除率、術(shù)后感染比較

2.3 兩組新生兒情況比較 觀察組和對照組Apgar 1 min評分、5 min評分和出生體質(zhì)量差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組新生兒情況比較

2.4 觀察組和對照組TEG指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后凝血反應(yīng)時間和血凝塊形成速率分別為（6.21±0.81）min和（2.00±0.51）min，明顯低于對照組（P＜0.05），而MA 為（61.14±6.06）mm，明顯高于對照組（P＜0.05），見表5。

2.5 兩組并發(fā)癥情況 兩組術(shù)后無周圍臟器組織損傷、腎功能損害以及周圍神經(jīng)損害等并發(fā)癥發(fā)生。

表5 觀察組和對照組凝TEG指標(biāo)比較

3 討論

多次孕產(chǎn)史或者前次剖宮產(chǎn)病史，能夠?qū)е伦訉m下段肌層張力的改變，再次妊娠過程中胎盤下緣達到或超過宮頸內(nèi)口，導(dǎo)致絨毛膜滋養(yǎng)細胞浸潤子宮下段原剖宮產(chǎn)切口部位，增加了剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中的出血風(fēng)險。特別是在具有宮腔操作病史或黃體酮保胎治療的患者中，兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中子宮下段的胎盤植入風(fēng)險更高[6]。一項包括98例兇險性前置胎盤的病情分析可見，常規(guī)剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)中發(fā)生產(chǎn)后出血的風(fēng)險可超過35%以上，術(shù)中合并有彌散性血管內(nèi)凝血或胎盤植入的風(fēng)險也超過8%以上[7]。因此，臨床上尋找可靠而有效的止血方式，對于改善兇險性前置胎盤母嬰結(jié)局具有重要的意義。

在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中通過子宮動脈結(jié)扎術(shù)，能夠減少剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，特別是對于子宮下段收縮較差的患者，子宮動脈結(jié)扎的效果較為明顯。但子宮動脈結(jié)扎過程中，子宮下段的結(jié)扎影響胎盤剝離面的縫合，同時部分患者結(jié)扎后的隱匿滲血仍然較為明顯；髂內(nèi)動脈球囊阻塞能夠通過阻斷子宮動脈血管的血流灌注，進而減少手術(shù)操作過程中的洶涌出血量，但妊娠中晚期多數(shù)患者的髂內(nèi)動脈血管分支也參與到了子宮血流的供應(yīng)過程中，單獨阻斷髂內(nèi)動脈的效果較為局限；腹主動脈球囊阻斷能夠較徹底地阻斷盆腔或子宮動脈的血流供應(yīng)，其持續(xù)性阻斷時間能夠維持在30～40 min，為胎盤剝離和子宮下段出血點的縫合止血等操作提供了基礎(chǔ)[8-9]。同時腹主動脈球囊阻斷，能夠為麻醉治療師術(shù)中控制血壓、維持外周循環(huán)血量的平穩(wěn)提供契機[10]。

對于兇險性前置胎盤采用不同的剖宮產(chǎn)手術(shù)方式，可以發(fā)現(xiàn)術(shù)前采用腹主動脈球囊阻斷治療的患者，其手術(shù)時間明顯縮短，手術(shù)過程中的出血量或輸血量均明顯減少，提示腹主動脈球囊阻斷能夠為剖宮產(chǎn)手術(shù)提供有效的條件，并能夠改善胎盤創(chuàng)面出血情況。通過匯集不同的腹主動脈球囊阻斷的相關(guān)研究，筆者認為這主要考慮與腹主動脈球囊阻斷后下列幾個方面的影響有關(guān)[11-13]：（1）腹主動脈球囊阻斷治療后，能夠減少子宮下段的剝離面出血，為剖宮產(chǎn)手術(shù)者觀察清理剝離面的殘留提高效率，特別是對于懷疑有胎盤植入的患者，腹主動脈球囊阻斷后，能夠為植入部分的胎盤切除提供空間和時間；（2）腹主動脈球囊阻斷后，能夠降低子宮動脈的血流灌注量，降低出血速度，減少輸血的比例。陽笑等[14]認為，采用腹主動脈球囊阻斷治療后，剖宮產(chǎn)術(shù)中總體出血量可平均減少400～800 mL，特別是對于術(shù)前磁共振檢測懷疑有胎盤植入的患者，腹主動脈球囊阻斷的臨床效果更為明顯。本研究中雖然并未發(fā)現(xiàn)觀察組患者治療后的感染發(fā)生率的改善情況，但觀察組患者的子宮切除率明顯下降，子宮切除率是評估兇險性前置胎盤孕產(chǎn)婦臨床結(jié)局的重要指標(biāo)，子宮切除率的下降進一步提示腹主動脈球囊阻斷的輔助治療效果，這主要由于腹主動脈球囊阻斷能夠減少難以控制的術(shù)中出血情況的發(fā)生，提高術(shù)中常規(guī)止血操作的效果，進而降低了子宮切除率[15]。但部分研究者還認為，腹主動脈球囊阻斷能夠降低患者的術(shù)后感染率，認為其術(shù)后產(chǎn)褥期感染的風(fēng)險可平均下降3%以上[13]，本次研究并未發(fā)現(xiàn)相關(guān)結(jié)論，考慮可能與樣本量的限制和產(chǎn)后隨訪時間的不同有關(guān)。觀察組新生兒Apgar 1 min評分和5 min評分與對照組無明顯的差異，提示不同的手術(shù)方式并不會影響到新生兒結(jié)局。血栓彈力圖K能夠反映纖維蛋白原的功能和水平；MA能夠反應(yīng)血小板的活化程度及血小板的功能；R值能夠反映凝血酶反應(yīng)時間，評估凝血過程的啟動時間，治療后的觀察組患者的R、K值均明顯下降，而MA明顯上升，提示患者體內(nèi)凝血功能的改善，同時血小板功能得到了穩(wěn)定，避免了術(shù)后彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生，這主要考慮與腹主動脈球囊阻斷治療能夠降低手術(shù)過程中出血量，避免凝血因子的丟失和消耗有關(guān)。

本研究的創(chuàng)新性在于探討腹主動脈球囊阻斷治療后血栓彈力圖的改變情況。綜上所述，腹主動脈球囊阻斷能夠有效地輔助治療兇險性前置胎盤，其手術(shù)時間短、出血少，能夠顯著降低子宮切除率，并降低新生兒窒息風(fēng)險，穩(wěn)定患者的凝血功能。