張昆陽，關亞奇，李曉國

（河南省職工醫(yī)院骨科，鄭州450003）

流行病學研究證實，我國大陸地區(qū)2010-2017年脛骨平臺骨折的平均發(fā)生率具有逐漸上升的趨勢[1]。臨床上脛骨平臺骨折可引起患者局部關節(jié)癥狀并導致患者關節(jié)功能的障礙[2]。

手術治療仍然是臨床上治療脛骨平臺骨折的主要方式，通過開放性手術入路方式，能夠在修復關節(jié)平臺骨折的同時，進行復位和固定。但傳統(tǒng)切開復位內固定治療的臨床局限性較為明顯，其雖然能夠改善患者的關節(jié)功能，但治療后的關節(jié)部位的并發(fā)癥發(fā)生率較高[3-4]。近年來，關節(jié)鏡技術在骨科手術治療的過程中發(fā)揮了重要的作用，其創(chuàng)傷相對較小，對于關節(jié)部位軟組織、血管或神經的損傷程度較低[5]。部分研究者報道了關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術在輔助治療脛骨平臺骨折中的臨床效果，認為關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術能夠顯著提高脛骨平臺骨折的臨床總體治療有效率[6]，但對于治療后的血清中降鈣素原（PCT）或血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）的分析研究不足。為了指導臨床上脛骨平臺骨折的手術治療，評估關節(jié)鏡技術對患者體內炎癥反應的影響，本研究收集了相關骨折病例，探討關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術治療的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月-2017年12月我院收治的脛骨平臺骨折患者96例，根據手術方法不同分為對照組和觀察組。對照組48例，男30例，女18例；年齡 24～65歲，平均（41.12±11.42）歲；參照Schatzker分型：Ⅰ型19例，Ⅱ型22例，Ⅲ型7例；致傷原因：交通傷22例，墜落傷18例，其他傷8例。觀察組48例，男28例，女20例；年齡24～65歲，平均（40.98±11.52）歲；分型：Ⅰ型 20例，Ⅱ型 23例，Ⅲ型5例；致傷原因：交通傷22例，墜落傷18例，其他傷8例。納入標準：（1）經CT、X線檢查均確診為脛骨平臺骨折；（2）首次膝關節(jié)閉合性骨折。排除標準：（1）嚴重肝腎功能障礙；（2）血液系統(tǒng)疾?。唬?）精神疾病、惡性腫瘤；（4）妊娠或哺乳婦女。兩組脛骨平臺骨折患者一般資料比較，具有均衡性（P＞0.05）。

1.2 治療方法 對照組患者采用傳統(tǒng)常規(guī)切開復位內固定術：根據患者的臨床癥狀、體征及影像學檢查等決定不同的治療方案，常規(guī)切開關節(jié)囊，對于半月板無明顯損傷或者僅僅表現為周圍組織分離的骨折患者，可以予以保留半月板，切開冠狀韌帶，翻開半月板，給予脛骨平臺骨折部位的修復，并常規(guī)給予復位和內固定；觀察組患者采用關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術治療：于關節(jié)腔置入關節(jié)鏡，常規(guī)觀察半月板、交叉韌帶，對于具有半月板損傷的患者給予微創(chuàng)下修復，對于骨折平臺坍陷的患者抬高修復，SchatzkerⅠ～Ⅳ的患者骨折復位后給予加壓內固定治療，SchatzkerⅠ～V的患者外側1 cm左右給予5 cm的切口，常規(guī)給予復位、空釘固定加壓固定。

1.3 檢測方法 清晨采集空腹靜脈血，按照10000r/min的離心速度進行離心分離血清，-20℃保存待測，采集標本后1周內檢測PCT、IL-1β、AngⅡ，采用瑞士羅氏全自動生化分析儀E170模塊進行檢測，檢測試劑盒購自上海泰康生物科技有限公司。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者手術時間、術中出血量、切口長度、術后引流量及住院時間。檢測兩組患者術前、術后 1、3 d時 PCT、IL-1β、AngⅡ水平變化情況。記錄兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

采用美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)功能（HSS）評分、改良Lysholm膝關節(jié)功能評分對患者骨折部位功能恢復進行評價，總分范圍0～100分，得分越高表示膝關節(jié)功能越佳。

1.5 統(tǒng)計學方法 數據統(tǒng)計分析采用SPSS19.0進行處理，計量指標采用±s進行描述，比較采用獨立樣本t檢驗和重復測量方差分析，計數資料采用例數進行描述，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較 觀察組患者手術時間、切口長度及住院時間短于對照組，術中出血量和術后引流量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者手術情況比較（±s）Tab 1 Comparison of surgery related factors between the two groups（±s）

表1 兩組患者手術情況比較（±s）Tab 1 Comparison of surgery related factors between the two groups（±s）

組別 例數 手術時間/m i n 術中出血量/m L 切口長度/c m 術后引流量/m L 住院時間/d對照組 4 8 1 0 1.3 6±1 5.6 3 2 5 9.6 3±6 4.8 8 1 3.8 5±2.1 0 5 5.3 6±5.0 1 1 0.8 5±3.0 2觀察組 4 8 8 1.2 2±1 2.1 4 1 3 0.3 2±3 1.0 0 5.4 5±2.6 3 3 6.3 2±3.9 7 6.9 5±2.8 5 t 7.0 5 0 1 2.4 5 9 1 7.2 9 2 2 0.6 3 6 6.5 0 7 P 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

2.2 兩組患者手術前后應激因子水平變化情況 術前，兩組患者 PCT、IL-1β、AngⅡ水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后 1、3 d 時，觀察組患者 PCT、IL-1β、AngⅡ水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

2.3 兩組患者手術前后HSS評分、改良Lysholm評分情況比較 術前，兩組患者HSS評分、改良Lysholm評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后，觀察組患者HSS評分、改良Lysholm評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥情況比較 觀察組患者并發(fā)癥率為8.33%，對照組為27.08%，觀察組患者并發(fā)癥率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表2 兩組患者手術前后應激因子水平變化情況（±s）Tab 2 Levels of stress factors in the two groups（±s）

表2 兩組患者手術前后應激因子水平變化情況（±s）Tab 2 Levels of stress factors in the two groups（±s）

與對照組比較*P＜0.05

時間 組別 術前 術后1 d 術后3 d P C T/（n g/m L）對照組 8.9 5±1.2 2 1 8.0 1±3.6 3 2 1.8 5±3.2 6觀察組 8.9 1±1.2 6 1 5.9 5±2.4 3* 1 7.9 8±2.9 4*F組間=6.1 3 5 時間=1 5.8 2 9 交互=8.0 0 4 P組間=0.0 0 0 時間=0.0 0 0 交互=0.0 0 0 I L-1 β/（p g/m L）對照組 2.2 3±0.2 1 3.2 1±0.2 5 4.0 2±0.3 6觀察組 2.2 5±0.2 3 2.7 9±0.3 0* 3.0 4±0.2 8*F組間=9.3 3 8 時間=1 3.1 5 7 交互=5.3 2 0 P組間=0.0 0 0 時間=0.0 0 0 交互=0.0 0 1 A n gⅡ/（n g/L）對照組 4 0.2 6±5.0 1 6 1.2 2±5.3 6 5 7.3 6±5.1 2觀察組 4 0.3 0±4.9 5 5 0.6 3±5.2 1* 4 8.3 0±4.8 6*F組間=9.9 5 1 時間=2 2.3 0 6 交互=7.5 4 1 P組間=0.0 0 0 時間=0.0 0 0 交互=0.0 0 0

表3 兩組患者手術前后HSS評分、改良Lysholm評分情況比較（±s，分）Tab 3Comparison of HSS score and modified Lysholm score between the two groups（±s，score）

表3 兩組患者手術前后HSS評分、改良Lysholm評分情況比較（±s，分）Tab 3Comparison of HSS score and modified Lysholm score between the two groups（±s，score）

時間 組別 H S S評分 改良L y s h o l m評分治療前 對照組 5 5.2 5±6.2 3 5 3.3 6±5.1 0觀察組 5 6.0 1±5.9 8 5 3.2 9±5.0 5 t 0.6 1 0 0.0 6 8 P 0.2 7 2 0.4 7 3治療后 對照組 6 2.3 3±5.2 2 6 4.2 3±6.1 2觀察組 8 1.0 2±6.3 1 8 3.2 0±7.1 1 t 1 5.8 1 2 1 4.0 1 0 P 0.0 0 0 0.0 0 0

表4 兩組患者并發(fā)癥情況比較[n（%）]Tab 4 Comparison of rate of complications between the two groups[n（%）]

3 討論

劇烈活動、外傷或車禍等均增加脛骨平臺骨折的發(fā)生風險。脛骨平臺骨折的發(fā)生不僅能夠導致患者關節(jié)功能的障礙，同時還增加局部軟組織損傷、血管破裂出血及神經損傷的風險[7-8]。鑒于脛骨平臺骨折周圍累及范圍較大，周邊組織解剖結構較為復雜，手術治療仍然是主要的治療方式。一項囊括272例樣本量的脛骨平臺骨折的手術治療結局，切開復位內固定手術治療脛骨平臺骨折的臨床局限性較為明顯，常規(guī)切開復位內固定治療后的患者局部關節(jié)的功能評分的改善程度較低，治療后的局部傷口感染、靜脈性血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率仍然較高[9]。因此臨床上尋找可靠而有效的手術治療方式，對于改善脛骨平臺骨折的臨床治療效果具有重要的意義。

關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術對軟組織范圍較小，對于局部血管或神經的損傷程度較低，同時關節(jié)鏡能夠對局部脛骨平臺骨折周圍組織的解剖結構進行清晰的顯示[10]。關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術能夠獲得較為理想的視野，對于脛骨平臺骨折的范圍、大小或累及的周圍軟組織情況進行觀察，最大限度地保留半月板功能[5]。部分研究者認為，關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術能夠在脛骨平臺骨折的治療過程中發(fā)揮重要作用，其能夠促進患者遠期關節(jié)功能、降低關節(jié)創(chuàng)傷程度、促進遠期關節(jié)功能的恢復[11-12]，但對于關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術治療后的體內炎癥因子指標的分析研究較少。

在本研究中，觀察組患者采用關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術治療后，其手術時間、住院時間均明顯縮短，同時手術過程中的出血量也明顯減少，顯示出關節(jié)鏡輔助下手術的微創(chuàng)特點。通過薈萃國內外的相關文獻，本文作者認為這主要與下列幾個方面有關：（1）關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術對于脛骨平臺周圍軟組織的損傷程度較輕，對于局部骨折周圍神經的解剖分辨較為清晰；（2）關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術能夠提高對局部微小血腫的止血效果，減少手術過程中的出血量[13-14]。管俊林等[15]研究者也發(fā)現，關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術治療脛骨骨折后，患者手術過程中的平均出血量可下降50 mL左右，治療后的患者住院時間可縮短1.5 d。PCT、IL-1β是評估患者體內炎性損傷的指標，關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術治療后的觀察組患者血清中的PCT等指標均明顯下降，提示關節(jié)鏡微創(chuàng)手術對術后機體的炎性損傷程度較輕；AngⅡ是重要的縮血管物質，其表達濃度的上升能夠促進患者體內血管的痙攣，導致骨折關節(jié)部位組織的缺血性損傷，關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術治療后的觀察組AngⅡ下降，進一步提示了關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術的臨床效果，這主要是由于關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術對血管內皮的損傷程度較低，降低了AngⅡ的分泌。HSS評分、改良Lysholm評分是評估脛骨平臺骨折患者膝關節(jié)功能的重要指標，觀察組治療后的HSS評分、改良Lysholm評分均明顯優(yōu)于對照組，提示關節(jié)鏡微創(chuàng)手術治療對患者關節(jié)功能的保護性作用，這主要由于關節(jié)鏡微創(chuàng)手術能夠清晰地顯示關節(jié)內結構，有利于骨折塊的修復，并能夠較好地處理半月板損傷和交叉韌帶損傷。關節(jié)鏡微創(chuàng)手術治療后的關節(jié)創(chuàng)傷性損傷、靜脈血栓或感染等并發(fā)癥的發(fā)生率較對照組低，差異具有統(tǒng)計學意義，提示關節(jié)鏡微創(chuàng)手術治療具有較好的臨床安全性。

綜上所述，脛骨平臺骨折應用關節(jié)鏡輔助治療，手術時間短、傷口小、機體術后炎性因子和AngⅡ水平較低，有利于患者術后膝關節(jié)功能恢復，且安全性高。