李育敏，闞麗娟，張水蘭，湯花梅，李方勇，許曉清，熊 丹，張秀明

(深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，廣州深圳 518001)

室間質(zhì)量評(píng)價(jià)(EQA)是臨床實(shí)驗(yàn)室保證檢驗(yàn)結(jié)果可靠和質(zhì)量評(píng)價(jià)及改進(jìn)的重要手段。ISO 15189：2012和CNAS-CL36：2012《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則在分子診斷領(lǐng)域的應(yīng)用說明》[1]規(guī)定臨床基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按照CNAS-RL02《能力驗(yàn)證規(guī)則》[2]的要求參加相應(yīng)的能力驗(yàn)證/室間質(zhì)評(píng)。EQA成績(jī)可以反映實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)水平，實(shí)驗(yàn)室通過參加EQA獲得滿意的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果來證明檢測(cè)系統(tǒng)的準(zhǔn)確性和可靠性。HBV DNA項(xiàng)目的EQA數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)是以靶值和上下限作為分析指標(biāo)，結(jié)果對(duì)數(shù)在上下限內(nèi)則評(píng)價(jià)通過，但合格的數(shù)據(jù)也可能存在潛在的系統(tǒng)誤差和/或隨機(jī)誤差，實(shí)驗(yàn)室除分析不及格的原因、查找誤差來源和采取糾正措施外，還應(yīng)對(duì)合格數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，識(shí)別可能存在的潛在誤差，以及早采取糾正和預(yù)防措施，避免失控發(fā)生，從而提高實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理水平。使用Z比分?jǐn)?shù)(或稱標(biāo)準(zhǔn)差指數(shù)SDI)和質(zhì)控多規(guī)則分析臨床生化和免疫定量檢測(cè)的EQA結(jié)果已被廣泛的認(rèn)可[3-6]，但在臨床分子診斷應(yīng)用中的報(bào)道較少。本研究通過探討HBV DNA定量檢測(cè)的EQA結(jié)果分析，為EQA定量數(shù)據(jù)性能指標(biāo)在臨床分子診斷中的應(yīng)用提供參考。

1材料與方法

1.1 材料 HBV DNA定量檢測(cè)EQA血清樣品由衛(wèi)計(jì)委臨檢中心發(fā)放，每年發(fā)放2次，每次測(cè)定5個(gè)批號(hào)的樣本，2016～2018年上半年共測(cè)定25份樣本。質(zhì)控樣品按照說明書保存于-15℃以下。

1.2 試劑與儀器 湖南圣湘生物科技有限公司的HBV DNA熒光定量PCR試劑盒和羅氏cobas○Rz480熒光定量PCR分析儀。

1.3 檢測(cè)方法 將質(zhì)控樣品和臨床標(biāo)本等同處理和檢測(cè)，室內(nèi)質(zhì)控在控時(shí)數(shù)據(jù)可接受。

1.4 評(píng)價(jià)方法

1.4.1 PT得分統(tǒng)計(jì)：參照美國(guó)CLIA’88 PT評(píng)價(jià)方法，單個(gè)測(cè)定值評(píng)價(jià)：測(cè)定值落在上下限內(nèi)為可接受結(jié)果，否則為不可接受結(jié)果；單次質(zhì)評(píng)：針對(duì)某一項(xiàng)目PT得分(%)=該項(xiàng)目的可接受結(jié)果數(shù)/該項(xiàng)目的總測(cè)定次數(shù)×100。PT≥80%為當(dāng)前性能滿意；總評(píng)：連續(xù)三次為滿意，則累積性能為成功；連續(xù)兩次為不滿意或連續(xù)三次中有兩次為不滿意則為不成功。

2結(jié)果

2.1 PT評(píng)分統(tǒng)計(jì) 2016～2018年上半年我室測(cè)定的25份HBV DNA項(xiàng)目EQA樣本結(jié)果及評(píng)分見表1。2016～2018年上半年5次EQA結(jié)果的PT得分均為100%，當(dāng)前性能為滿意，累積性能為成功。

表1 2016～2018年上半年EQA HBV DNA項(xiàng)目PT結(jié)果及Z比分?jǐn)?shù)統(tǒng)計(jì)(LOG值)

注：D1．結(jié)果與靶值差值；D2．結(jié)果與同方法組均值差值；s.同方法組均值標(biāo)準(zhǔn)差。

2.2 休哈特控制圖 將2016～2018年上半年的EQA HBV DNA檢測(cè)樣本中的15份陽性結(jié)果繪制于休哈特控制圖上，所有結(jié)果均在百分比允許差值限(-100%～100%)內(nèi)，見圖1。將本室結(jié)果與EQA靶值比較，2016年第1次和第2次結(jié)果出現(xiàn)連續(xù)正偏倚，但偏倚較小，且不精密度?。?017年～2018年的3次結(jié)果分布于“0”線兩側(cè)，但不精密度較2016年增大(圖1A)。而將本室結(jié)果與EQA同方法組均值比較，5次結(jié)果則出現(xiàn)連續(xù)正偏倚，且后面兩次不精密度增大(圖1B)。

注：A.結(jié)果與EQA靶值比較；B.結(jié)果與同方法組均值比較；161.2016年第1次；162.2016年第2次；171.2017年第1次；172.2017年第2次；181.2018年第1次。

圖12016～2018上半年5次EQAHBVDNA項(xiàng)目的百分比允許差值圖

3討論室間質(zhì)量評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)方法有變異指數(shù)得分(variance index score，VIS)法、PT得分法和Z比分?jǐn)?shù)(SDI)法。我國(guó)現(xiàn)已不再采用VIS法，而且HBV DNA項(xiàng)目也無推薦的選定變異系數(shù)(CCV)。本實(shí)驗(yàn)室首先參照美國(guó)CLIA’88 PT評(píng)價(jià)方法對(duì)2016～2018年上半年HBV DNA項(xiàng)目EQA結(jié)果進(jìn)行分析，從單個(gè)測(cè)定值、單次質(zhì)評(píng)和總評(píng)三個(gè)層次來看，所有測(cè)定結(jié)果均在允許上下限內(nèi)，為可接受結(jié)果，5次EQA結(jié)果的PT得分均為100%，當(dāng)前性能為滿意，累積性能為成功。通過PT得分方法可判斷不及格的結(jié)果和不成功的PT成績(jī)，但是合格的結(jié)果也可能存在潛在的系統(tǒng)誤差和/或隨機(jī)誤差。

臨床實(shí)驗(yàn)室除分析EQA不及格的原因外，還應(yīng)對(duì)合格數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本實(shí)驗(yàn)室進(jìn)一步采用Z比分?jǐn)?shù)(SDI)法分析EQA合格數(shù)據(jù)，以監(jiān)控EQA結(jié)果的趨勢(shì)及識(shí)別潛在誤差。結(jié)果表明各批次數(shù)據(jù)均│Z│<2.0，結(jié)果滿意；但結(jié)合SDI和EA，按照EQA質(zhì)控多規(guī)則分析[8-9]，違背規(guī)則21.0SDI和1150%EA，提示可能存在系統(tǒng)誤差，需采取糾正和預(yù)防措施改進(jìn)實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)質(zhì)量。穩(wěn)健的Z比分?jǐn)?shù)統(tǒng)計(jì)方法能更好消除離群值的影響[3，10]，但是通常實(shí)驗(yàn)室無法獲得第25和第75百分位數(shù)來計(jì)算四分位間距(IQR)，因此可直接采用傳統(tǒng)的Z比分?jǐn)?shù)(SDI)結(jié)合質(zhì)控多規(guī)則分析EQA結(jié)果。由于Z比分?jǐn)?shù)代表實(shí)驗(yàn)室測(cè)定結(jié)果與同方法組均值的相對(duì)偏離距離，因此Z比分?jǐn)?shù)的大小體現(xiàn)了檢驗(yàn)結(jié)果的可比性，是對(duì)評(píng)價(jià)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)化估計(jì)且適用于分析各種結(jié)果值。

休哈特控制圖可清晰的展示每次結(jié)果的可比性和幫助理解數(shù)據(jù)的分析結(jié)果。將測(cè)定結(jié)果與均值的相對(duì)偏離轉(zhuǎn)換為百分比允許差值，即可采用標(biāo)準(zhǔn)化的方式將多次結(jié)果繪制于休哈特圖上。圖1顯示將測(cè)定結(jié)果與EQA靶值比較，2016年兩次結(jié)果出現(xiàn)連續(xù)正偏倚，但偏倚較小，2017年第1次結(jié)果則偏倚降低，5次結(jié)果百分比允許差值均值分布于“0”線兩側(cè)，但后3次結(jié)果不精密度增加；而將結(jié)果與EQA同方法組均值比較，5次結(jié)果出現(xiàn)連續(xù)正偏倚，且2018年第1次結(jié)果明顯偏上，提示可能存在系統(tǒng)誤差。由于EQA樣本經(jīng)過加工，與臨床樣本存在差異，因此應(yīng)按方法學(xué)或其他方式進(jìn)行分組統(tǒng)計(jì)，以同方法組均值或中位數(shù)來計(jì)算差值。本室的數(shù)據(jù)分析也提示測(cè)定結(jié)果與同方法組均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)較EQA靶值存在明顯系統(tǒng)誤差，表明與同方法組均值進(jìn)行比較更有助于實(shí)驗(yàn)室及時(shí)、客觀地識(shí)別潛在誤差。

綜上所述，臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)首先評(píng)價(jià)PT成績(jī)，如不及格則分析原因、查找誤差來源及采取糾正措施；其次采用Z比分?jǐn)?shù)(SDI)結(jié)合EQA質(zhì)控多規(guī)則分析合格數(shù)據(jù)，識(shí)別可能存在的潛在誤差；第三，采用PT得分和Z比分?jǐn)?shù)報(bào)表(表1)展示EQA統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，既體現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果的可比性(Z比分?jǐn)?shù)大小)，又可采用評(píng)價(jià)限對(duì)差值(D)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)；第四，采用休哈特控制圖顯示每次EQA結(jié)果的可比性，利于結(jié)果的比較?？傊瑢?shí)驗(yàn)室可采用以上幾種評(píng)價(jià)方法綜合評(píng)價(jià)EQA結(jié)果，以指導(dǎo)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。