邱士超 趙德偉 吳 迪 程亮亮

1 遵義醫(yī)學(xué)院，貴州省遵義市 563000； 2 大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis,RA)是一種自身免疫性疾病，其特征主要在于關(guān)節(jié)的慢性炎癥，20%～40%的RA患者最終可累及肘關(guān)節(jié)。當(dāng)RA患者發(fā)生骨折并發(fā)癥時(shí)，以脊柱及髖部骨折為主，但出現(xiàn)雙側(cè)肱骨髁上骨折臨床卻鮮見報(bào)道，本文就1例成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并雙側(cè)肱骨髁上骨折進(jìn)行分析，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，女，63歲，主因“摔傷致雙側(cè)肘關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限1d”于2018年3月7日急于我院就診。既往類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史40余年，長(zhǎng)期口服雷公藤藥物治療。專科查體：雙側(cè)肘部輕度腫脹、無(wú)明顯畸形，未觸及明顯骨擦感，右肘關(guān)節(jié)肱骨髁上壓痛(+)，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限：屈95°、伸-85°；左肘關(guān)節(jié)壓痛(-+)，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限：屈：90°、伸-15°，雙上肢肢端血運(yùn)及感覺(jué)正常。雙側(cè)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片示：雙側(cè)肘關(guān)節(jié)間隙消失，局部融合成團(tuán)，雙側(cè)肱骨髁上骨質(zhì)不連續(xù)，可見線狀低密度影(圖A、B)。臨床初步診斷：(1)雙側(cè)肱骨髁上骨折；(2)肘關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。建議住院行手術(shù)治療，患者拒絕，給予雙上肢支具外固定。骨折后8周復(fù)查雙肘關(guān)節(jié)X線示：雙側(cè)肱骨髁上骨質(zhì)斷裂，左側(cè)骨折線已模糊，見少量骨痂，右側(cè)仍見骨折線，雙側(cè)肘關(guān)節(jié)間隙消失、融合；給予拆除支具固定?；颊哂?018年7月16日于外院行右側(cè)人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)前雙側(cè)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位：雙側(cè)肱骨髁上骨質(zhì)形態(tài)欠佳，骨折線已模糊不清，雙側(cè)肘關(guān)節(jié)融合，關(guān)節(jié)間隙消失(圖C、D)；術(shù)后右側(cè)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位：右側(cè)肘關(guān)節(jié)置換術(shù)后，人工關(guān)節(jié)置于肱骨及尺骨髓腔內(nèi)，形態(tài)及位置良好，假體周圍骨質(zhì)未見明顯異常(圖E、F)。術(shù)后6周回院復(fù)診，專科查體：右肘后內(nèi)側(cè)可見一手術(shù)瘢痕，切口愈合良好，未觸及壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈100°、伸-35°(圖G、H)；左肘關(guān)節(jié)無(wú)壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈90°、伸-50°。根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，術(shù)前左肘評(píng)分為25分(差)，右肘評(píng)分15分(差)；術(shù)后6周左肘評(píng)分45分(差)，右肘評(píng)分75分(良)。

2 討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，主要以滑膜炎和侵蝕性關(guān)節(jié)炎為表現(xiàn)，可導(dǎo)致骨和關(guān)節(jié)破壞，是一種進(jìn)行性全身免疫疾病, 發(fā)病率為0.5%～1%，女性發(fā)生率明顯高于男性。在晚期可能發(fā)生關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、僵硬、畸形、關(guān)節(jié)疼痛等，導(dǎo)致嚴(yán)重的功能障礙。據(jù)統(tǒng)計(jì)，20%～40%的RA患者最終可能影響肘關(guān)節(jié)，嚴(yán)重影響其上肢功能。

肘關(guān)節(jié)的主要運(yùn)動(dòng)是前臂的屈曲、伸展和旋前以及旋后。

圖1雙側(cè)肘關(guān)節(jié)正位

注：A、B受傷后雙側(cè)肘關(guān)節(jié)平片； C、D：術(shù)前(骨折后2個(gè)月)雙側(cè)肘關(guān)節(jié)平片；E、F：術(shù)后右側(cè)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片；G、H：術(shù)后6周右肘療屈伸 活動(dòng)。

正常肘關(guān)節(jié)功能：屈曲活動(dòng)0°～50°，伸直0°，旋前0°～80°，旋后0°～80°。RA患者晚期會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，影響屈伸活動(dòng)，當(dāng)肘關(guān)節(jié)再次受到外傷時(shí)，特別是骨折的發(fā)生將進(jìn)一步限制屈伸和旋轉(zhuǎn)功能，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量。RA患者由于在疾病進(jìn)展期間骨質(zhì)丟失并且骨量減少，存在不同程度的骨密度降低而易于發(fā)生骨質(zhì)疏松(Osteoporosis,OP)，從而使骨折危險(xiǎn)性明顯增加。RA患者的OP發(fā)生率是正常人的2倍,骨質(zhì)疏松的最大風(fēng)險(xiǎn)是骨折。病程越長(zhǎng)、病情控制越差，越容易出現(xiàn)骨折，任何部位都可能受到影響,但以胸腰椎及股骨頸為主。Ghazi等[1]發(fā)現(xiàn)101名女性RA患者脊柱骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率為21．7%。RA患者在出現(xiàn)雙側(cè)骨折時(shí)較少報(bào)告，Linthoudt等[2]曾報(bào)道1例伴有中度骨質(zhì)疏松的RA患者自發(fā)性雙側(cè)肱骨頭骨折。本例中該患者在受到輕微外傷后出現(xiàn)了雙側(cè)肱骨髁上骨折(AO分型A2型)，并且通過(guò)影像可看出均為橫行骨折，斷端比較整齊，骨折遠(yuǎn)近端無(wú)明顯移位，考慮與既往常年類風(fēng)濕有關(guān)，出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵直、骨質(zhì)疏松，進(jìn)一步影響肘關(guān)節(jié)活動(dòng)出現(xiàn)此種特殊類型骨折。

類風(fēng)濕性肘關(guān)節(jié)炎外科治療主要包括滑膜切除、關(guān)節(jié)成形或切除、關(guān)節(jié)固定融合等，患者的臨床癥狀有所改善，但都無(wú)法完全恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能。初期行人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)可避免RA晚期病變導(dǎo)致的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和周圍軟組織不平衡，以此減輕病人的痛苦，提高其生活質(zhì)量。對(duì)于伴有關(guān)節(jié)僵硬或強(qiáng)直晚期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，只有人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)可徹底矯正，恢復(fù)其屈伸功能及活動(dòng)范圍[3]。然而根據(jù)Morrey分期Ⅴ期骨質(zhì)破壞最嚴(yán)重，此時(shí)手術(shù)只會(huì)增加術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥，因此建議Ⅲ～Ⅳ期患者行人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)。全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)(TEA)旨在減少疼痛、矯正畸形、恢復(fù)肘關(guān)節(jié)屈曲和伸展，并增加上肢運(yùn)動(dòng)的范圍。對(duì)于RA合并肘關(guān)節(jié)骨折的病人時(shí)應(yīng)盡快手術(shù)治療。因?yàn)閯?chuàng)傷后發(fā)生肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直約為5%，在關(guān)節(jié)制動(dòng)3d后肌肉、肌腱等軟組織就會(huì)出現(xiàn)黏連。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者肱骨遠(yuǎn)端骨折的治療目標(biāo)是獲得足夠的骨愈合和良好的肘關(guān)節(jié)功能。決定行切開復(fù)位內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換手術(shù)的重要因素不是骨折類型而是類風(fēng)濕肘關(guān)節(jié)炎的程度。輕度關(guān)節(jié)炎(Ⅰ期或Ⅱ期)可切開復(fù)位內(nèi)固定治療，重度關(guān)節(jié)炎(Ⅲ期或Ⅳ期)更主張全肘關(guān)節(jié)置換，尤其伴有骨質(zhì)疏松的老年患者。Chida 等[4]報(bào)道了應(yīng)用Ilizarov外固定架治療1例58歲肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折同時(shí)合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及骨質(zhì)疏松癥的女性患者，術(shù)中降低了軟組織損傷，保留了骨折部位周圍的血液，術(shù)后獲得了良好的穩(wěn)定性，并允許早期行康復(fù)鍛煉，但術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)僅僅達(dá)到了術(shù)前水平，并未能改善肘關(guān)節(jié)功能。本例患者未受傷前雙側(cè)肘關(guān)節(jié)已達(dá)到Morrey Ⅳ期，長(zhǎng)期口服雷公藤藥物，保守已無(wú)效，應(yīng)行TEA治療；受傷后肘關(guān)節(jié)支具外固定長(zhǎng)達(dá)8周，致使術(shù)后6周右肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳；術(shù)前患者肘部骨折已基本愈合，但肘關(guān)節(jié)屈伸功能進(jìn)一步惡化，已嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，考慮到其受傷前主要靠右上肢來(lái)進(jìn)行日常生活自理，受傷后右肘部疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯，并且TEA有其適應(yīng)證及一定并發(fā)癥，患者也要求僅行一側(cè)置換，故行右側(cè)人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)，在手術(shù)期間選擇的假體為半限制型假體，相對(duì)于完全限制型及非限制假體，其對(duì)骨量不足的患者有更好穩(wěn)定性的同時(shí)假體松動(dòng)率更低。

總之，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并雙側(cè)肱骨髁上骨折比較少見，臨床醫(yī)師對(duì)于此類疾病的診治應(yīng)根據(jù)患者關(guān)節(jié)炎的程度來(lái)決定，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行早期干預(yù)和早期鍛煉，以避免肘關(guān)節(jié)僵直。