王朝暉，范存建，李冬梅，王 偉，盧順林

（南寧市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD），是一種以持續(xù)氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)疾病，其氣流受限多呈進行性發(fā)展［1］。COPD反復發(fā)作易導致肺功能持續(xù)下降，急性發(fā)作又是患者死亡的重要原因，因此，COPD穩(wěn)定期的防治尤為重要［2］。西醫(yī)學對COPD穩(wěn)定期采用常規(guī)化治療，雖有一定療效，但仍不能防止其進一步惡化。近年來，中醫(yī)藥在防治COPD方面效果明顯，三子養(yǎng)親湯加味是筆者防治COPD的經(jīng)驗方，能夠緩解臨床癥狀，增強運動耐受能力，顯著提高患者的生活質量。本研究觀察三子養(yǎng)親湯加味聯(lián)合噻托溴銨治療COPD穩(wěn)定期的臨床療效及對肺功能的影響，并與單純噻托溴銨治療48例作療效對照觀察，現(xiàn)將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 96例觀察病例均為2016年3月至2017年11月南寧市中醫(yī)醫(yī)院門診及病房收治并符合納入標準的COPD穩(wěn)定期患者，采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組48例。治療組男性27例，女性 21例；年齡 51～73（62.87±9.35）歲；病程 7～15（12.63±3.84）年；肺功能分級：Ⅱ級29例，Ⅲ級19例。對照組男性25例，女性23例；年齡51～74（63.04±8.39）歲；病程 7～15（12.17±3.51）年；肺功能分級：Ⅱ級27例，Ⅲ級21例。兩組治療觀察期間均無脫落病例，兩組患者性別、年齡、病程、肺功能分級等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審查批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》［3］關于COPD穩(wěn)定期的診斷標準。診斷要點：有慢性咳嗽、咯痰和（或）呼吸困難等癥狀，并結合危險因素、暴露史及肺功能等綜合判斷，吸入支氣管擴張劑后，第1秒用力肺活量/用力肺活量（FEV1/FVC）＜70%，再依據(jù)FEV1占預計值百分比（FEV1%）進行肺功能分級，Ⅰ級：FEV1%≥80%；Ⅱ級：50%≤FEV1%＜80%；Ⅲ級：30%≤FEV1%＜50%；Ⅳ級∶FEV1%＜30%。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證候診斷標準（2011版）》［4］中氣虛痰阻型辨證標準。主癥：胸滿，咳嗽咯痰，短氣喘息，脘痞納少；次癥：畏風易汗，倦怠乏力，聲低氣怯，大便粘膩不爽；舌淡或淡胖，苔白膩，脈滑。具備主癥3個以上和次癥2個以上者，結合舌脈可予辨證。

1.3 納入標準 ①符合上述COPD穩(wěn)定期診斷標準和中醫(yī)氣虛痰阻型辨證標準；②年齡50～75歲；③受試者自愿參加，簽署知情同意書。

1.4 排除和剔除標準 ①合并有支氣管擴張、支氣管哮喘、肺結核、肺癌、刺激性氣體等引起慢性咳嗽或氣流受限者；②合并有嚴重心、腦、肝、腎和其他系統(tǒng)等嚴重疾病及精神障礙者；③妊娠及哺乳期女性；④過敏體質者；⑤觀察過程中COPD病情加重者；⑥無法按照方案進行治療、檢查者。

2 治療方法

2.1 對照組 予用藥指導及相關健康宣教，包括飲食、起居、運動等。予噻托溴銨粉吸入劑（德國勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，批準文號H20140933），使用藥粉吸入器吸入1粒（18 μg）膠囊，每日1次，療程為3個月。

2.2 治療組 在對照組治療基礎上加服三子養(yǎng)親湯加味。藥物組成：黃芪30 g，紫蘇子12 g，白芥子9 g，萊菔子 9 g，茯苓 12 g，白術 15 g，陳皮 9 g，五味子 10 g，甘草6 g。中藥均由南寧市中醫(yī)醫(yī)院中藥房提供，并由煎藥房統(tǒng)一煎藥。每日1劑，水煎400 ml，分早晚2次溫服，療程為3個月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①中醫(yī)證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［5］中癥狀分級量化表，采取癥狀計分法于患者治療前后評定中醫(yī)證候積分，主癥按無、輕、中、重分別計 0、2、4、6 分；次癥計 0、1、2、3 分，最后統(tǒng)計證候總積分。②肺功能指標：于治療前后采用德國耶格公司生產(chǎn)肺功能儀（Care Fusion）測定用力肺活量（FVC）、第 1秒用力肺活量（FEV1）、第 1秒用力肺活量占預計值百分比（FEV1%）和FEV1/FVC。③6分鐘步行距離。6 min 步行試驗（6MWT）［6］：患者在步行試驗開始前休息30 min，計時后患者開始在醫(yī)院走廊盡快行走，患者可自行調整速度（停止或靠墻休息），好轉后繼續(xù)行走，直到6min結束后記錄行走總距離。④安全性指標：于治療前后檢查血、尿、糞便常規(guī)，肝功能、腎功能和心電圖。

3.2 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［5］制定。療效指數(shù)（N）=（治療前中醫(yī)證候積分-治療后中醫(yī)證候積分）/治療前中醫(yī)證候積分×100%。臨床控制：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，N≥90%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，70%≤N＜90%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉，30%≤N＜70%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善，甚至加重，N＜30%。

3.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 結果

3.4.1 兩組療效比較 見表1。

3.4.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。

3.3.3 兩組治療前后6MWT結果比較 見表3。

3.4.4 兩組治療前后肺功能指標比較 見表4。

表1 兩組療效比較 （例）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組差值比較，P＜0.01

組 別 n 治療前 治療后 差值治療組 48 40.63±12.75 19.36±7.16① 21.27±9.56②對照組 48 39.58±11.92 31.46±11.44① 8.12±3.87

表3 兩組治療前后6MWT結果比較 （m，±s）

表3 兩組治療前后6MWT結果比較 （m，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別 n 治療前 治療后治療組 48 298.65±16.42 341.27±18.56①②對照組 48 295.74±14.83 322.51±17.94①

表4 兩組治療前后肺功能比較 （±s）

表4 兩組治療前后肺功能比較 （±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，P＜0.05

組 別 n 時 間 FEV1（L）FEV1% FEV1/FVC（%）治療組 48 治療前 1.22±0.53 51.62±12.54 50.16±10.85治療后 1.65±0.61①② 63.37±14.67①② 59.46±12.92①②治療前 1.24±0.47 52.36±13.46 49.36±10.18對照組 48 治療后 1.49±0.55① 58.84±15.72① 55.07±11.64①

4 討論

COPD作為呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，其患病率和死亡率均居高不下，據(jù)世界衛(wèi)生組織WHO估算，全世界約有6億人罹患COPD，在全球致死性疾病中排名第四［3］。關于COPD的發(fā)病機制至今仍未完全闡明，西醫(yī)認為本病是復雜環(huán)境因素與機體自身因素長期作用的結果，公認的發(fā)病機制為炎癥機制、蛋白酶-抗蛋白酶失衡、氧化應激、自主神經(jīng)功能失調等參與其發(fā)生、發(fā)展［1］。目前，西醫(yī)對COPD的主要治療措施為早期干預各種危險因素，采取對癥治療，應用祛痰劑、支氣管擴張劑、糖皮質激素等緩解臨床癥狀，短期治療雖有一定療效，但長期用藥易產(chǎn)生耐藥性，且不能防止其進一步惡化。因此，對COPD穩(wěn)定期進行有效治療、預防反復發(fā)作對COPD患者有重要意義。噻托溴銨作為長效選擇性抗膽堿能藥，能安全有效地擴張支氣管。COPD患者通過膽堿能途徑誘發(fā)支氣管收縮，導致氣道重塑，而噻托溴銨選擇性作用于M1、M3受體，降低膽堿能神經(jīng)張力，使氣道舒張，氣道阻力減輕，從而改善COPD患者的肺通氣功能［7-8］。

根據(jù)臨床證候特點，COPD多歸屬中醫(yī)學的“喘證”“肺脹”等病證范疇?！鹅`樞·脹論》曰：“肺脹者，虛滿而喘咳。”《丹溪心法·咳嗽》曰：“肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病?！惫P者在參閱大量相關文獻基礎上結合多年臨床經(jīng)驗，認為本病的病機為本虛標實，多因久病肺脾腎氣虛，痰濁阻肺而成，每因復感外邪誘使本病發(fā)作加劇。法隨證立，筆者提出“益氣化痰降逆”為治療法則，虛實兼顧，標本兼治，自擬三子養(yǎng)親湯加味治療，藥物組成有黃芪、紫蘇子、白芥子、萊菔子、茯苓、白術、陳皮、五味子、甘草等。方中重用黃芪，益氣補肺健脾、升清陽利水濕，相關藥理研究表明［9-10］：大劑量黃芪能增強和調節(jié)機體免疫反應，減輕氧化應激損傷程度。紫蘇子能降氣行痰，使氣降而痰不上逆；白芥子善溫肺利氣，寬膈豁痰；萊菔子能消食導滯，氣行則痰化，“三子”皆為行氣消痰之品，“以消為補”，三者合用，氣順痰消，喘嗽自平。茯苓、白術健脾益氣、利水滲濕。五味子補肺納腎、益氣生津，補肺腎之不足。陳皮行氣消痰，降逆平喘，甘草補脾益肺，調和諸藥。本方組方嚴謹，祛邪而不傷正，扶正而不留邪，標本兼治，全方共奏益氣化痰降逆之功。

本研究結果顯示，治療組總有效率為89.58%，明顯高于對照組（P＜0.05），同時，在中醫(yī)證候積分、肺功能、6 min步行距離等指標的改善方面，治療組也顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。本觀察結果提示，三子養(yǎng)親湯加味聯(lián)合噻托溴銨粉吸入劑治療COPD穩(wěn)定期的療效確切，能夠明顯緩解臨床癥狀并改善肺功能，提高患者的生存質量，值得臨床推廣應用。同時需要注意，由于本研究樣本量較小，觀察時間相對較短，循證證據(jù)強度尚待提高，療效有待大樣本或多中心合作的長期預后研究的進一步證實，上述不足可作為今后的重點方向深入研究。