高紅，王建東，佟彤

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是婦科手術(shù)患者及婦科腫瘤患者常見且危及生命的疾病。有證據(jù)顯示，采取合適的預(yù)防措施，深靜脈血栓（DVT）的相對風險可降低50%～60%，肺栓塞（PE）的相對風險可降低約2/3［1-2］。做好婦科相關(guān)VTE 風險評估和管理，對提高醫(yī)療質(zhì)量、防范醫(yī)療風險、保障患者的生命安全有著重要作用。因此，本研究依據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，參考相關(guān)學(xué)科專家意見，結(jié)合日常的工作實踐，總結(jié)出婦科相關(guān)VTE的風險評估流程和臨床管理方法，希望對國內(nèi)廣大婦科臨床醫(yī)師有所幫助。

1 概述

VTE 是血液在靜脈內(nèi)異常凝結(jié)并堵塞血管所產(chǎn)生的疾病，包括DVT 和PE。DVT 是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢。PE 是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或分支所致疾病，以肺循環(huán)（含右心）和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征。由于PE 與DVT在發(fā)病機制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個不同階段，因此統(tǒng)稱為VTE。

2 婦科VTE 發(fā)生率

既往流行病學(xué)研究表明，VTE 是婦科術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，其發(fā)生率國外為15%～40%［3］、國內(nèi)為9.2%～15.6%，患者中PE 占46%［4-5］，是婦科術(shù)后死亡的首要原因。婦科腫瘤合并PE 患者2 年死亡風險較無PE 患者增加6 倍［6］。腫瘤患者伴血栓形成的風險升高4.1 倍，而化療患者伴血栓形成的風險升高6.5 倍［7］。使用激素替代治療的婦女與未使用者相比，VTE 的風險增加2～4 倍［8］。因此，VTE 已成為婦科患者致殘或致死的主要原因之一。

3 婦科患者VTE 發(fā)生的危險因素

VTE 的危險因素包括先天性、獲得性危險因素。我國VTE 的先天性危險因素主要為易栓癥。對于婦科患者來說，VTE 常見的獲得性危險因素除了高齡、肥胖、慢性疾病等，還包含手術(shù)、惡性腫瘤、腫瘤放化療及激素治療等［3］。

4 婦科患者VTE 危險性評估及預(yù)防措施

應(yīng)對婦科圍術(shù)期患者的VTE風險進行積極評估，以預(yù)防VTE 發(fā)生或延緩其進展、改善患者預(yù)后和降低醫(yī)療費用。

4.1 婦科圍術(shù)期患者的VTE 風險評估流程［9］見圖1。

4.1.1 婦科圍術(shù)期患者發(fā)生VTE 的風險評估 對VTE 的風險評估主要通過量表評分法來實現(xiàn)。目前我國關(guān)于患者VTE 風險評估的研究不足，缺乏系統(tǒng)、有效的風險評估體系，多是借用國外直接引進的評估量表。Caprini 量表常用于外科對VTE 的風險評估，2007 年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）婦科VTE 預(yù)防指南中對該量表進行了推薦并在2016 年的指南中再次確認［10］。因此，婦科圍術(shù)期VTE 的風險評估多選擇2009 年修改版的Caprini 量表［11］。但該量表中的危險因素涉及多學(xué)科，由于東西方人種差異和婦科疾病特點，有些項目不適合我國婦科患者（如目前存在因子V Leiden 基因突變、凝血酶原20210A 陽性）且增加了評分復(fù)雜性；另外，婦科手術(shù)多為擇期手術(shù)，罕有嚴重心肺功能不全且處于急性期以及與其他疾病同時期手術(shù)的患者，故建議將急性心肌梗死、急性心力衰竭、嚴重肺臟疾病〔包括肺炎（病程＜1個月）〕以及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)等1 分項目剔除；由于我國社會老齡化的加重，合并慢性基礎(chǔ)病的婦科手術(shù)患者增多，故在其他危險因素中增加了高血壓、糖尿病、腦梗死等具體疾病便于臨床評估，并根據(jù)手術(shù)時間、年齡和合并的危險因素對婦科手術(shù)進行危險分層，分為低危、中危、高危和極高危四大類［5，12-14］（見表1）。

4.1.2 婦科圍術(shù)期患者發(fā)生VTE 的預(yù)防建議 對婦科圍術(shù)期患者進行VTE 風險評估的目的，是根據(jù)風險評估的等級進行個體化的預(yù)防，尤其是需要藥物治療者須考慮出血的風險。有下列情況者推薦使用物理預(yù)防和機械預(yù)防，不推薦使用藥物預(yù)防［15-16］：（1）患者合并活動性出血或凝血功能障礙。（2）合并活動性消化道潰瘍。（3）存在嚴重的肝腎功能異常。（4）存在未控制的高血壓。（5）腰椎穿刺或椎管內(nèi)麻醉術(shù)前4 h 至術(shù)后12 h。（6）抗凝藥物過敏者。（7）既往曾有肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）。另外，對于惡性腫瘤和術(shù)前貧血的患者謹慎選擇藥物預(yù)防，根據(jù)手術(shù)具體情況，一旦度過出血高峰期即可啟動藥物預(yù)防。VTE 預(yù)防建議見表2。

4.2 婦科腫瘤化療患者發(fā)生VTE 的危險性評估及預(yù)防 用于癌癥治療的許多特定藥物會增加VTE 的風險，細胞毒性化療與癌癥患者VTE 發(fā)展的關(guān)聯(lián)已經(jīng)在以往的研究中得到證實［17-18］。因此對化療患者VTE 的風險評估引起了相關(guān)專業(yè)的重視。Khorana 評分量表是由KHORANA 等［17］與其同事于2008 年共同設(shè)計。2013 年Khorana 評分量表稍加修訂后被美國臨床腫瘤學(xué)會采用［19］，作為VTE 管理指南的一部分用于評估化療相關(guān)的門診患者VTE 風險。根據(jù)婦科腫瘤的特點剔除了該量表中非婦科腫瘤部分，分值0～5 分，得分低者提示其VTE 風險小，分為3 個風險等級（0 分為低危，1～2 分為中危，≥3 分為高危）（見表3）。修訂后的Khorana 評分量表采用的是簡便易測的臨床和實驗室指標，使用方便，但對于國內(nèi)患者BMI 值設(shè)定積分值過高，存在VTE 風險低估的可能，需要進一步觀察研究。對于VTE 高危的癌癥患者建議與患者及家屬討論在門診進行VTE 預(yù)防的潛在風險和益處

圖1 婦科圍術(shù)期患者的VTE 風險評估流程Figure 1 VTE risk assessment process for perioperative patients in gynecology

表1 婦科圍術(shù)期患者發(fā)生VTE 的可能性評估（基于Caprini 量表［10］修訂）Table 1 VTE probability assessment for perioperative gynecologic patients（revised based on Caprini scale［10］）

表2 婦科圍術(shù)期患者發(fā)生VTE 的預(yù)防建議Table 2 VTE prevention recommendations for perioperative gynecologic patients

（接受化療的大多數(shù)癌癥患者的門診血栓預(yù)防尚有爭議）。

4.3 性激素使用相關(guān)VTE 的評估和管理 VTE 是性激素替代治療和應(yīng)用口服避孕藥治療的風險之一，其發(fā)生VTE 的風險與藥物種類、劑量、用藥方法、年齡和BMI 等密切相關(guān)，接受連續(xù)聯(lián)合給藥方案者較接受序貫給藥方案者相比發(fā)生VTE 的風險更大。單獨應(yīng)用雌激素者VTE 風險中度升高〔HR=1.32，95%CI（0.99，1.75）〕［20］。使用雌激素聯(lián)合孕激素治療的入組人群其VTE 風險翻倍（HR=2.1，95%CI（1.6，2.7）〕［21］，經(jīng)皮給藥能減少VTE 的風險［22］。另外，煙草使用、高血壓和遺傳性血栓栓塞的存在增加了激素使用中的血栓形成事件。故建議存在其他血栓高危因素的患者，進行激素治療前應(yīng)進行血栓風險評估，并給予必要預(yù)防。具體評估和預(yù)防管理參照婦科圍術(shù)期患者的VTE 可能性評估和管理。

4.4 婦科VTE 的預(yù)防措施

4.4.1 基本預(yù)防措施

4.4.1.1 普通患者 （1）改善生活方式，如戒煙、戒酒，控制體質(zhì)量、血糖和血壓等；（2）加強靜脈血栓知識教育，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動以及做深呼吸及咳嗽動作，避免長期臥床；（3） 住院過程中盡量避免通過深靜脈和下肢靜脈滴注液體。

4.4.1.2 手術(shù)患者 （1）手術(shù)操作輕巧、精細，避免損傷靜脈內(nèi)膜；（2）規(guī)范使用止血帶及術(shù)中其他止血器械；（3）術(shù)后抬高肢體，防止深靜脈回流障礙；（4）術(shù)中和術(shù)后適度補液，多飲水，避免脫水。

4.4.2 物理預(yù)防措施

4.4.2.1 梯度加壓彈力襪（GCS） 作用原理：通過對下肢的束縛壓迫，在體表形成了向上遞減的壓力，促使靜脈血液回流，有效改善靜脈循環(huán)，減少腿部靜脈逆流和淤血，從而有助于預(yù)防VTE 的發(fā)生。

GCS 的選擇：（1）按照測量的患者腿圍長度選擇合適型號；（2）腳踝的壓力建議在18～23 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（3）盡量選擇過膝GCS；（4）彈性良好、無破損。

表3 婦科腫瘤化療患者發(fā)生VTE 的危險性評估（基于修訂的Khorana 評分量表［19］）Table 3 VTE risk assessment in gynecologic cancer patients with chemotherapy

建議患者入院即開始使用GCS 直到有完全活動能力，晝夜均使用；為減輕穿著不適感，可以5～6 h穿脫1 次，間歇30 min，這樣有助于減輕患者長時間穿著GCS 的不舒適感，也便于護士在患者脫去彈力襪后檢查患者腿部情況、再次測量評估患者最適GCS 大小。

4.4.2.2 間歇充氣加壓泵（IPC） 作用原理：通過間歇式充氣壓力帶充氣，使肢體受壓由此增強靜脈血液的流動，從而有助于預(yù)防VTE 的發(fā)生。

建議每天使用時間至少保證18 h。

4.4.2.3 物理預(yù)防措施的禁忌證 （1）充血性心力衰竭、肺水腫或腿部嚴重水腫；（2）急性期下肢DVT、血栓（性）靜脈炎或PE；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于腿部局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴重的動脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴重畸形等。

4.4.3 藥物預(yù)防措施 單獨使用物理預(yù)防僅適用于合并凝血異常、有高危出血風險的患者。臨床上對有VTE 中、高危風險的患者常需要與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。藥物預(yù)防需對有出血風險的患者權(quán)衡預(yù)防下肢DVT 與增加出血風險的利弊，藥物預(yù)防過程中只能使用一種藥物。常用預(yù)防性抗凝藥物及使用方法見表4。

5 婦科患者VTE 的診斷和治療

由于婦科相關(guān)VTE 存在嚴重危害，臨床上需要婦科醫(yī)師對VTE 的診斷和治療有初步認識，對疾病嚴重程度進行正確評判，使患者能夠得到及時合理的處理。建議采用表格形式，通過對相關(guān)檢查情況的結(jié)果的評判，明確是否需要轉(zhuǎn)科治療。

5.1 VTE 的診斷

5.1.1 婦科患者DVT 的診斷 DVT 典型的臨床癥狀包括患肢疼痛、同側(cè)下肢遠端水腫和沉重或鎖骨上區(qū)水腫，但并非所有病例均存在上述癥狀。一旦出現(xiàn)急性DVT 的臨床癥狀和/或體征，臨床上應(yīng)高度懷疑DVT。

臨床預(yù)測模型WELLS 評分［9］與D-二聚體測試結(jié)合，已被證明可用于診斷VTE，并與常規(guī)放射成像評估效果相當。與非癌癥患者相比，癌癥患者D-二聚體的假陽性率高出3 倍［23］，故不推薦使用D-二聚體來診斷癌癥患者的VTE。

推薦彩色多普勒靜脈超聲檢查作為DVT 初步診斷的首選成像方法。多普勒超聲可以進行靜脈加壓分析和靜脈血流多普勒成像，目前認為血管加壓檢查評估更加明確。如果超聲檢查結(jié)果陰性或不確定，并且臨床上持續(xù)高度懷疑DVT，建議采取其他成像方法如造影劑增強計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、靜脈造影（DVT 診斷的金標準）。

除影像學(xué)檢查外，針對懷疑VTE 患者的初步診斷評估應(yīng)包括以下內(nèi)容：全面的病史和身體檢查、紅細胞計數(shù)與血小板計數(shù)、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、肝腎功能測試。在懷疑DVT 或PE 并且沒有任何已知的抗凝禁忌證的患者中，應(yīng)考慮開始抗凝，同時等待影像學(xué)檢查結(jié)果。DVT 診斷流程見圖2，婦科患者發(fā)生DVT 的風險評估見表5［9］。

5.1.2 婦科患者發(fā)生PE 的風險評估和診斷流程 PE典型的臨床癥狀包括不明原因的呼吸急促、胸痛、心動過速、情緒不安、暈厥、氧飽和度下降，但并非所有PE 存在這些臨床典型癥狀。建議CT 血管造影（CTA）檢查作為初步診斷PE 的首選成像方法，其能夠間接評價肺血管狀態(tài)?；赪ELLS-PE 無休克無低血壓評估量表的婦科患者發(fā)生PE 的風險評估和診斷流程見表6、圖3［24］。

5.2 婦科患者VTE 的治療 婦科患者確診DVT 或PE 后應(yīng)及時請呼吸內(nèi)科及血管外科會診，協(xié)助制定治療方案，對需要溶栓或手術(shù)取栓的患者建議轉(zhuǎn)入呼吸科或血管外科治療。非威脅生命狀態(tài)的VTE（根據(jù)婦科患者急性PE 危險程度的常用指標及分層［25］見表7、8）可以在本科室內(nèi)進行抗凝治療。

5.2.1 VTE 的抗凝治療 抗凝治療是基本治療，常用的抗凝藥物及治療方法見表9，但是單純抗凝治療不能有效消除血栓、降低血栓后綜合征（PTS）發(fā)生率，也不推薦使用GCS 來預(yù)防PTS。對于有PTS 癥狀的患者可以試用逐級增壓GCS［26］。

5.2.2 抗凝治療療程［26］

5.2.2.1 長期和延長抗凝選擇 （1）對于近端DVT形成或PE 患者，推薦長期（3 個月）抗凝治療。（2）腿部DVT 或PE 且無癌癥的患者，長期（3 個月）抗凝治療，推薦Xa 因子抑制劑（如利伐沙班、依度沙班等）優(yōu)于維生素K 拮抗劑（VKA）。腿部DVT 或PE 且無癌癥的患者，未接受Xa 因子抑制劑治療者，建議VKA，優(yōu)于低分子肝素（LMWH）。（3）腿部DVT 或PE 且合并癌癥（“癌癥相關(guān)血栓”）的患者，長期（3 個月）抗凝治療推薦低分子肝素，優(yōu)于VKA、利伐沙班。（4）對于接受延長治療的腿部DVT 或PE 患者，筆者認為沒有必要在3 個月后換用抗凝藥物。

5.2.2.2 不同危險因素所致VTE 的抗凝治療時間 見表10［26］。

5.2.2.3 孤立性遠端DVT 管理 對于腿部急性孤立性遠端DVT 患者，（1）無嚴重癥狀或血栓擴展危險因素，建議深靜脈連續(xù)影像學(xué)檢查2 周；（2）有嚴重癥狀或血栓擴展危險因素者，建議抗凝治療。

對于腿部急性孤立性遠端DVT 接受連續(xù)影像學(xué)檢查的患者，（1）如果血栓沒有擴展不建議抗凝治療；（2）如果血栓擴展但仍局限于遠端靜脈，建議抗凝治療；（3）如果血栓延伸到近端靜脈，建議抗凝治療。

圖2 DVT 診斷流程Figure 2 DVT diagnostic process

對于接受VKA（達到治療范圍）或利伐沙班治療期間VTE 復(fù)發(fā)的患者，建議至少暫時換用低分子肝素治療。

6 小結(jié)

本文通過量表的形式篩查婦科疾病中有VTE 風險的中高?；颊?，根據(jù)具體情況采取綜合性的預(yù)防措施，可有效降低婦科疾病患者的VTE 風險；對婦科疾病治療中出現(xiàn)VTE 疾病的患者，按照疾病診斷流程明確診斷并根據(jù)危險分層情況決定是否轉(zhuǎn)診，有助于婦科醫(yī)師快速篩選出嚴重患者并及時做出正確的處理，保障患者安全，避免醫(yī)療資源浪費。

注：PE=肺栓塞

表4 常用預(yù)防性抗凝藥物及使用方法Table 4 Common prophylactic anticoagulant drugs and methods of use

表5 婦科患者發(fā)生的DVT 風險評估表Table 5 DVT risk assessment form for gynecologic patients

表6 婦科患者發(fā)生PE 的風險評估表［24］Table 6 PE risk assessment form for gynecologic patients

表7 急性肺栓塞危險分層的常用指標Table 7 Common indicators of risk stratification for acute pulmonary embolism

表8 急性肺栓塞危險度分層及治療Table 8 Risk stratification and treatment of acute pulmonary embolism

志謝：在本文成稿和臨床實踐中得到了北京協(xié)和醫(yī)院血管外科鄭月宏主任、北京積水潭醫(yī)院血管外科劉建龍主任、北京朝陽醫(yī)院血管外科張望德主任的大力支持和幫助。同時也得到了北京婦幼保健院劉凱波、北京市海淀區(qū)婦幼保健院朱琳、北京市朝陽區(qū)婦幼保健院鄭華、北京市東城區(qū)第一婦幼保健院蘇秋梅、北京市通州區(qū)潞河醫(yī)院馬唯、北京市懷柔區(qū)醫(yī)院趙淑霞、北京市大興區(qū)婦幼保健院趙書燕等婦科主任們提供的臨床意見和建議。

作者貢獻：高紅進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，文章的可行性分析，文獻/資料的收集、整理，撰寫和修訂論文；佟彤進行論文文獻/資料的收集、整理和修訂；王建東負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責。

本文無利益沖突。

表9 常用的抗凝藥物及治療方法Table 9 Commonly used anticoagulant drugs and treatment methods

表10 不同危險因素所致VTE 的抗凝治療時間Table 10 Anticoagulation time of VTE caused by different risk factors