俞麗，陳婷，李丹

近年來(lái)包括心房顫動(dòng)在內(nèi)的心律失常發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)［1-2］?？焖傩孕穆墒С２l(fā)心動(dòng)過(guò)速性心肌病、血栓栓塞性疾病，嚴(yán)重威脅著人類(lèi)健康［3］，并在很大程度上加重了患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。很多孤立的心動(dòng)過(guò)速在早期通過(guò)及時(shí)控制危險(xiǎn)因素或進(jìn)行藥物治療、射頻消融技術(shù)可以達(dá)到根治的目的［4-6］，從而避免發(fā)展成單純性心動(dòng)過(guò)速性心肌病（pTCM）。臨床上pTCM 的診斷往往依靠排他性診斷，本研究通過(guò)比較pTCM 與擴(kuò)張型心肌?。―CM）的臨床特點(diǎn)，為臨床上診斷和鑒別診斷上述兩種心肌病提供依據(jù)。另外，本研究通過(guò)回顧性分析pTCM 患者的臨床特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素，旨在為pTCM 的預(yù)防、診斷和治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究回顧性納入2016 年1 月—2017 年12月在寧波市鄞州第二醫(yī)院心內(nèi)科住院的pTCM 病患者42 例為pTCM 組，其中男22 例、女20 例。選取同時(shí)期在本院心內(nèi)科住院的DCM 患者（43 例）為DCM 組，其中男21 例、女22 例；選取同時(shí)期在本院就診的有心動(dòng)過(guò)速但無(wú)心動(dòng)過(guò)速性心肌病的患者（57 例）作為對(duì)照組，其中男28 例，女29 例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）pTCM 組符合pTCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；（2）DCM 組符合DCM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；（3）對(duì)照組為有心動(dòng)過(guò)速但不符合心動(dòng)過(guò)速性心肌病診斷的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）pTCM 組排除其他器質(zhì)性心臟?。唬?）DCM組排除引起心肌損害的其他疾病，包括高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、酒精性心肌病、心動(dòng)過(guò)速性心肌病、心包疾病、系統(tǒng)性疾病、肺心病和神經(jīng)肌肉性疾病等；（3）3 組均除外合并嚴(yán)重肝腎功能損害、嚴(yán)重感染、腦血管意外、惡性腫瘤或妊娠者。

1.3 研究指標(biāo) 記錄3 組患者性別、年齡，入院后稱(chēng)體質(zhì)量、量身高，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），記錄病史。入院后第2 天清晨空腹抽取靜脈血，檢測(cè)N 末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、肌鈣蛋白I（cTnI），行常規(guī)心電圖（心動(dòng)過(guò)速類(lèi)型）、24 h動(dòng)態(tài)心電圖（24 h Holter）（24 h Holter 總心率、心動(dòng)過(guò)速占總心率的百分比）、心臟彩超（檢測(cè)左心房?jī)?nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)）檢查，對(duì)所有懷疑冠心病的患者行冠脈造影檢查以鑒別診斷。24 h Holter 機(jī)型號(hào)為百慧醫(yī)療CT-082，由本院2 名有經(jīng)驗(yàn)的技師完成報(bào)告分析，心臟彩超機(jī)型號(hào)為飛利浦IE33，由本院2 位有經(jīng)驗(yàn)的彩超技師完成檢查。

比較pTCM 組與DCM 組的性別、年齡、吸煙史、高脂血癥史及、NT-proBNP、左心房?jī)?nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)。吸煙定義為既往曾吸煙。

比較pTCM 組與對(duì)照組的性別、年齡、BMI、吸煙史、高脂血癥史、糖尿病史、cTnI、心動(dòng)過(guò)速類(lèi)型、24 h Holter 總心率、心動(dòng)過(guò)速占總心率的百分比。將pTCM 組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic 回歸分析，分析pTCM 的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)及Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)；采用多因素Logistic 回歸分析分析pTCM 發(fā)病的影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 pTCM 患 者 情 況 42 例pTCM 患 者 中 心 房 顫 動(dòng)27 例（64.3%）、短陣房性心動(dòng)過(guò)速6 例（14.3%）、心房撲動(dòng)4例（9.5%）、頻發(fā)房性期前收縮3 例（7.1%）、頻發(fā)室性期前收縮1 例（2.4%）、短陣室性心動(dòng)過(guò)速1 例（2.4%）。

2.2 pTCM 組與DCM 組患者臨床特點(diǎn)比較 pTCM 組與DCM組患者的年齡、NF-proBNP、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

2.3 pTCM 組與對(duì)照組臨床特點(diǎn)比較 pTCM 組cTnI、24 h Holter 總心率、心動(dòng)過(guò)速占總心率的百分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.4 pTCM 發(fā)病影響因素的多因素Logistic 回歸分析 以是否發(fā)生pTCM 為因變量（賦值：否=0，是=1），以性別（賦值：女=0，男=1）、年齡（賦值：＜60 歲=0，60～80 歲=1，＞80 歲=2）、BMI（賦值：＜25 kg/m2=0，25～28 kg/m2=1，＞28 kg/m2=2）、無(wú)吸煙史（賦值：無(wú)=0，有=1）、高脂血癥史（賦值：無(wú)=0，有=1）、cTnI（賦值：＜0.024 μg/L=0，≥0.024 μg/L=1）、24 h Holter 總心率（賦值：＜10 萬(wàn)次/24 h=0，10萬(wàn)次/24 h ～14 萬(wàn)次/24 h=1，＞14 萬(wàn)次/24 h=2）、心動(dòng)過(guò)速的類(lèi)型（賦值：房性=0，房室交界性=1，室性=2）、心動(dòng)過(guò)速占總心率的百分比（賦值：實(shí)測(cè)值）為自變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示cTnI、24 h Holter 總心率、心動(dòng)過(guò)速占總心率的百分比是pTCM 發(fā)病的影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

3 討論

慢性心動(dòng)過(guò)速易導(dǎo)致不規(guī)則的心率，進(jìn)而引起進(jìn)行性心肌病變和心力衰竭，經(jīng)組織胚胎學(xué)及病理生理學(xué)大量的研究，將此綜合征命名為心動(dòng)過(guò)速性心肌病，其分為pTCM：指無(wú)基礎(chǔ)心臟病，心動(dòng)過(guò)速是導(dǎo)致心力衰竭的唯一因素，控制心率后心臟可以恢復(fù)部分功能；不純型TCM：指有基礎(chǔ)心臟病的患者，發(fā)生心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致其心臟功能進(jìn)一步惡化，控制心率后心臟僅恢復(fù)部分功能［8］。心房顫動(dòng)誘發(fā)的心動(dòng)過(guò)速性心肌病在心動(dòng)過(guò)速性心肌病中所占的比例最高［9］，本研究入選的42 例pTCM 患者中，心房顫動(dòng)誘發(fā)的心動(dòng)過(guò)速性心肌病占64.3%。

3.1 對(duì)于首次就診時(shí)同時(shí)存在心動(dòng)過(guò)速、左心室功能不全及心臟擴(kuò)大的患者，診斷pTCM 必須注意與DCM 相鑒別。國(guó)外有研究顯示當(dāng)左心室舒張末期內(nèi)徑≤61 mm 時(shí)預(yù)測(cè)TCM 的靈敏度為100.0%、特異度為71.4%，左心室舒張末期內(nèi)徑是鑒別TCM 與DCM 的重要指標(biāo)，可作為獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［10］。本研究通過(guò)比較pTCM 與DCM 組患者的臨床特點(diǎn)亦發(fā)現(xiàn)DCM 患者的左心室舒張末期內(nèi)徑較pTCM 患者大，并且DCM 患者的左心室射血分?jǐn)?shù)也較pTCM 患者低，這與易夢(mèng)［11］的研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)pTCM 患者的年齡較DCM 患者的年齡大，這可能與隨著年齡增大心動(dòng)過(guò)速的發(fā)病率升高的現(xiàn)狀相關(guān)；另外，DCM 的高發(fā)年齡在30～50 歲也決定了DCM 患者的平均年齡偏小。

3.2 嚴(yán)格來(lái)說(shuō)心動(dòng)過(guò)速性心肌病仍是一種回顧性診斷，F(xiàn)ENELON 等［12］認(rèn)為對(duì)心臟擴(kuò)大、心力衰竭的患者，如長(zhǎng)期性存在頻繁發(fā)作的（10%～15%）心律失常，在除外其他器質(zhì)性心臟病后就應(yīng)該考慮心動(dòng)過(guò)速性心肌病。沈才杰等［13］研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)性心房顫動(dòng)、24 h 平均心率、心動(dòng)過(guò)速的平均病程是心房顫動(dòng)致心動(dòng)過(guò)速性心肌病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究通過(guò)多因素Logistic 回歸分析得出pTCM 病患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為cTnI、24 h 總心率、心動(dòng)過(guò)速占總心率的百分比。由此可見(jiàn)心動(dòng)過(guò)速是pTCM 的始動(dòng)和維持因素。臨床上經(jīng)常遇到心率很快（≥150 次/min）的患者多往伴有心肌肌鈣蛋白I 的輕度升高。眾所周知，cTnI 是反應(yīng)心肌損傷的靈敏度和特異度均很高的標(biāo)志物［14］，心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)cTnI 升高表明有心肌細(xì)胞的損傷，長(zhǎng)期的心肌損傷和修復(fù)過(guò)程也許是心動(dòng)過(guò)速性心肌病發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制。

綜上所述，pTCM 對(duì)患者的左心室的結(jié)構(gòu)和功能的影響要小于DCM，患者年齡較DCM 患者偏大，這能為臨床上鑒別pTCM與DCM 提供依據(jù)；pTCM 發(fā)病的危險(xiǎn)因素為cTnI、24 h Holter總心率、心動(dòng)過(guò)速占總心率的百分比。因此，控制心率、根治心動(dòng)過(guò)速至關(guān)重要；長(zhǎng)期cTnI 升高的心動(dòng)過(guò)速患者其患pTCM 的概率大于cTnI 正常的患者。

作者貢獻(xiàn)：俞麗、陳婷負(fù)責(zé)病例的采集和臨床資料的分析；李丹負(fù)責(zé)文章質(zhì)量監(jiān)督。

本文無(wú)利益沖突。

表3 pTCM 發(fā)病影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of the risk factors of pure tachycardia-induced cardiomyopathy

表1 pTCM 組與DCM 組患者臨床特點(diǎn)比較Table 1 Comparison of the clinical characteristics between pTCM group and DCM group

表2 pTCM 組與心動(dòng)過(guò)速組臨床特點(diǎn)比較Table 2 Comparison of the clinical characteristics between pTCM group and tachycardia group

本研究鏈接：

擴(kuò)張型心肌病發(fā)病年齡相對(duì)較小，單純性心動(dòng)過(guò)速性心肌病發(fā)病年齡特點(diǎn)暫無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道，因此對(duì)這兩組患者的年齡進(jìn)行比較有利于探究單純性心動(dòng)過(guò)速性心肌病的發(fā)病年齡特點(diǎn)。另外，比較這兩組患者在性別、基礎(chǔ)疾病及心臟彩超表現(xiàn)有利于為鑒別診斷這兩種心肌病提供依據(jù)。在臨床工作中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)無(wú)基礎(chǔ)心臟疾病的人群也可出現(xiàn)各種類(lèi)型的心律失常，如房性期前收縮、室性期前收縮、陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速等，但這些人群不一定發(fā)展為心動(dòng)過(guò)速性心肌病，因此本研究將性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、有無(wú)吸煙史、有無(wú)高脂血癥史等可疑的危險(xiǎn)因素及24 h 動(dòng)態(tài)心電圖總心率、心動(dòng)過(guò)速類(lèi)型、心動(dòng)過(guò)速占總心率的百分比作為多因素Logistic 回歸分析的指標(biāo)進(jìn)行研究。對(duì)于快速性心律失常的患者往往伴有心肌的損傷，常伴有心肌肌鈣蛋白的輕度升高，因此將心肌肌鈣蛋白I作為研究指標(biāo)也是很有意義的。