高闖 伍洲煒

(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院皮膚科，上海 200080)

膿癬是一種累及毛發(fā)、毛囊及皮膚的、炎癥反應(yīng)劇烈的癬菌性肉芽腫[1]。其致病菌多為親動(dòng)物性或親土性皮膚癬菌，包括須癬毛癬菌、犬小孢子菌、石膏樣小孢子菌、疣狀毛癬菌等。臨床上膿癬較多見(jiàn)于頭皮部位，累及其他部位罕見(jiàn)。國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)有發(fā)生于外陰部位的膿癬報(bào)道?，F(xiàn)報(bào)道1例犬小孢子菌感染引起的女性外陰部位膿癬。

1 臨床資料

患者女，25歲。因外陰紅腫疼痛半年，加重2周來(lái)我院就診?；颊甙肽昵皭u骨外陰處出現(xiàn)毛囊性丘疹伴輕度瘙癢，后皮損逐漸增多；曾按細(xì)菌性毛囊炎進(jìn)行局部及系統(tǒng)抗感染治療，未有明顯好轉(zhuǎn)。近2周皮疹加重伴有劇烈疼痛。

皮膚科檢查：恥骨及外陰可見(jiàn)境界清楚的紅色腫脹性斑塊，毛囊性丘疹及膿皰。皮損觸之浸潤(rùn)，觸痛明顯，局部有波動(dòng)感及膿液溢出，毛發(fā)松動(dòng)，極易拔出；雙側(cè)腹股溝可及腫大及觸痛的淋巴結(jié)(見(jiàn)圖1A)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、快速血漿反應(yīng)素卡片試驗(yàn)、梅毒螺旋體抗體檢測(cè)及人類免疫缺陷病毒抗體檢測(cè)均無(wú)異常。

組織病理學(xué)檢查：表皮及毛囊上皮增生，毛囊口擴(kuò)張伴大量中性粒細(xì)胞聚集，真皮淺層可見(jiàn)破裂的毛囊，伴有大量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞及多核巨細(xì)胞混浸潤(rùn)(見(jiàn)圖2A、B)。過(guò)碘酸雪夫染色(PAS)陰性。

真菌直接鏡檢：毛發(fā)外見(jiàn)大量孢子，皮屑處可見(jiàn)菌絲(見(jiàn)圖3A、B)。取患處皮屑與毛發(fā)分別接種于含氯霉素的沙氏葡萄糖培養(yǎng)基中，25℃恒溫培養(yǎng)，2～3 d后見(jiàn)稀疏白色羊毛樣菌落生長(zhǎng)，1周后菌落呈棉絮狀外觀，表面白到黃色，背面橘黃色(見(jiàn)圖3C)。菌落特點(diǎn)及通過(guò)基于PCR的DNA序列分析證實(shí)為犬小孢子菌。

診斷：犬小孢子菌致女性外陰膿癬。

治療：鹽酸特比萘芬片 250 mg，口服，每日1次, 連續(xù)4周。服藥2周后皮損基本消退，部分毛囊瘢痕形成(見(jiàn)圖1B)。

2 討 論

膿癬主要是由一些親動(dòng)物性或親土性皮膚癬菌侵犯毛發(fā)、毛囊及皮膚引起的具有明顯炎癥反應(yīng)的深在性感染[1]。臨床上膿癬常見(jiàn)于頭皮部位，因此一般將其歸為頭癬的1個(gè)特殊類型。

發(fā)生在女性外陰(恥骨)部位的膿癬罕有報(bào)道。檢索Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)，僅有少量關(guān)于女性外陰(恥骨)部位的膿癬報(bào)道[2-5]。膿癬臨床表現(xiàn)多種多樣，可為炎性丘疹、斑塊、膿皰、膿腫或結(jié)節(jié)等，可破潰、糜爛、結(jié)痂及毛發(fā)脫落，伴有瘙癢或疼痛，周?chē)馨徒Y(jié)可腫大，是對(duì)皮膚癬菌的超敏反應(yīng)。由于臨床表現(xiàn)的多樣性及發(fā)病部位的不典型，常常造成誤診及漏診。表現(xiàn)為毛囊性膿皰者易被誤診為頭皮毛囊炎; 當(dāng)皮損表面滲出、大量結(jié)痂時(shí)，易被誤診為濕疹; 而表現(xiàn)為局部膿腫者易與腫、癰或蜂窩組織炎相混淆，常常予以抗生素或切開(kāi)排膿，延誤治療，或造成大面積的潰瘍、疤痕。本例患者自發(fā)病至明確診斷延誤達(dá)半年之久，因此對(duì)于臨床不典型的皮損，應(yīng)想到真菌感染的可能性并進(jìn)行真菌學(xué)檢查，明確診斷，盡早治療，避免永久性毛發(fā)脫落及瘢痕形成及。

圖1臨床表現(xiàn). A.恥骨及外陰境界清楚的紅色腫脹性斑塊，可見(jiàn)密集的毛囊性丘疹、膿皰，局部有波動(dòng)感及膿液溢出，毛發(fā)松動(dòng)，極易拔出。B.治療2周之后，局部炎癥基本消退，部分毛囊瘢痕形成。圖2組織病理學(xué)表現(xiàn). 表皮及毛囊上皮增生，毛囊口擴(kuò)張伴大量中性粒細(xì)胞聚集，真皮淺層可見(jiàn)破裂的毛囊，伴有大量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞及多核巨細(xì)胞混浸潤(rùn)。蘇木精-伊紅染色，A×40倍，B×400倍。圖3真菌學(xué)檢查. A.大量發(fā)外孢子；B.皮屑處可見(jiàn)菌絲；C.將毛發(fā)及皮屑接種于沙氏培養(yǎng)基中，25℃培養(yǎng)14 D菌落呈棉絮狀外觀，表面白到黃色，背面橘黃色。

Fig.1Clinical manifestation. A.Clear red swelling plaque in the pubic and vulvar realm, showed dense hair follicle papules, pustules, local fluctuations,and overflowed pus; loose hair was easy to be pulled out. B.After 2 weeks of treatment, local inflammation subsided and some scars of the hair follicle were formed.Fig.2Histopathological manifestations. Epidermal hyperplasia of the epidermis and hair follicles, expansion of the hair follicle with a large number of neutrophil accumulation, ruptured hair follicles in the superficial dermis, accompanied by a large number of neutrophils, lymphocytes, plasma cells, tissue cells and multinucleated giant cells mixed infiltration. Hematoxylin-eosin staining.A×40 times, B×400 times.Fig.3Mycological examination. A.Excessive spores; B.Hyphae visible at dander; C. Hair and dandruff were inoculated intoSabouraud medium, and the colonies were cotton-like appearance in 14 days at 25 °C. The surface was white to yellow and the back was orange.

總結(jié)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的15例外陰(恥骨)部位的膿癬患者，其中12例致病菌為須癬毛癬菌，1例為紅色毛癬菌，1例為疣狀毛癬菌，1例為犬小孢子菌。根據(jù)國(guó)內(nèi)上海地區(qū)1993年至2011年膿癬的研究結(jié)果，犬小孢子菌仍是首要的致病菌，但優(yōu)勢(shì)明顯下降，須癬毛癬菌的比例逐年上升[6]。

膿癬多由親動(dòng)物性的皮膚癬菌所致，人可因直接接觸動(dòng)物而感染，也可由身體其他部位的真菌感染接種引起[7]，或通過(guò)人際間或衣物等間接接觸動(dòng)物毛發(fā)、皮屑等而感染。追問(wèn)病史，本例患者雖無(wú)動(dòng)物接觸史，但曾與其一飼養(yǎng)貓的朋友有密切接觸史。

膿癬屬于皮膚癬菌的深在感染，必須給予全身性抗真菌藥物治療，療程一般需持續(xù)1～2個(gè)月，直至臨床癥狀完全消失，真菌學(xué)直接鏡檢及培養(yǎng)多次陰性，以避免復(fù)發(fā)。