張如崗，柏長(zhǎng)青，何園，鄭敬，牛文凱，苑鑫，李璞媛，劉慧瑩

1.解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第960醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，山東 濟(jì)南 250031；2.解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 呼吸與危重癥科，北京 100071

念珠菌病的發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢(shì)，在侵襲性真菌病中占首位，86.5%的侵襲性真菌病為侵襲性念珠菌病[1]，念珠菌血流感染占醫(yī)院獲得性血流感染的第4 位[2]。肺念珠菌病為念珠菌侵襲肺部引起的疾病，在肺真菌病中，肺念珠菌病的發(fā)病率僅次于肺曲霉菌病[3]。念珠菌病不僅發(fā)病率高，死亡率也高居不下，達(dá)5%～70%[4]，基礎(chǔ)疾病多、病情重的念珠菌病患者發(fā)生膿毒性休克后死亡率甚至高達(dá)97.6%[5]。肺念珠菌病通常在患者合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病時(shí)由念珠菌血源性擴(kuò)散至肺部或肺部黏膜屏障損傷時(shí)發(fā)病，死亡率也很高。念珠菌病的死亡率與抗真菌治療開(kāi)始的時(shí)間密切相關(guān)[6]，不適當(dāng)或延遲治療會(huì)增加患者的死亡率[7]。念珠菌病尤其是肺念珠菌病缺乏特異性的臨床癥狀，診斷十分困難。念珠菌病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是無(wú)菌體液培養(yǎng)或組織病理學(xué)檢查，其中血培養(yǎng)在臨床工作中最常用，但需時(shí)長(zhǎng)，且陽(yáng)性率大約只有50%[8]，因此血培養(yǎng)難以滿(mǎn)足早期、有效診斷念珠菌病的要求。并且，肺念珠菌病在未合并血流感染時(shí)更難以通過(guò)血培養(yǎng)以確診。念珠菌抗原抗體檢測(cè)是目前臨床上常用的輔助診斷念珠菌病的方法，用于診斷念珠菌病的抗原抗體包括β-D-聚糖、甘露聚糖/抗甘露聚糖抗體、烯醇化酶抗體等。2012年,歐洲臨床微生物與感染性疾病學(xué)會(huì)（ESCMID）指南推薦β-D-聚糖、甘露聚糖/抗甘露聚糖抗體作為診斷念珠菌病的早期指標(biāo)[9]。上述抗原抗體檢測(cè)極大地提高了念珠菌病的診斷水平，但仍難以滿(mǎn)足快速、簡(jiǎn)便、有效診斷念珠菌病的要求。近年來(lái)，膠體金免疫層析技術(shù)快速發(fā)展，用膠體金作為示蹤劑在試驗(yàn)中可以被肉眼所識(shí)別，在膠體金上連接特異性的抗原/抗體可以實(shí)現(xiàn)其新功能，該技術(shù)具有快速、簡(jiǎn)便、特異、敏感的優(yōu)點(diǎn)[10]。鑒于膠體金免疫層析技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和念珠菌病早期診斷的重要性，為尋找更加快速、簡(jiǎn)便、有效診斷念珠菌病的方法，我們應(yīng)用天津丹娜公司開(kāi)發(fā)的膠體金法念珠菌特異性IgM和IgG 抗體檢測(cè)試劑盒檢測(cè)臨床病例中的血液標(biāo)本，并與血清 G 實(shí)驗(yàn)、肺泡灌洗液（BALF）G 實(shí)驗(yàn)做比較，初步評(píng)價(jià)膠體金法念珠菌特異性IgM 和IgG 抗體檢測(cè)在診斷肺念珠菌病中的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集 2017-09-01～2018-03-31 于解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心南院區(qū)（原解放軍307 醫(yī)院）呼吸與危重癥科住院的患者共76 例，患者的血液標(biāo)本均使用膠體金法念珠菌特異性IgM 和IgG 抗體檢測(cè)試劑盒進(jìn)行檢測(cè)，臨床醫(yī)生根據(jù)患者病情需要送檢血液、痰、BALF 標(biāo)本的涂片、培養(yǎng)、G 實(shí)驗(yàn)和GM 實(shí)驗(yàn)。

1.2 材料

膠體金法念珠菌特異性IgM 抗體檢測(cè)試劑盒和膠體金法念珠菌特異性IgG 抗體檢測(cè)試劑盒由天津丹娜公司提供；離心機(jī)為T(mén)hermo fisher sci?entific 公司產(chǎn)品；加液器為Sartorlus 公司產(chǎn)品。

1.3 檢測(cè)方法

念珠菌特異性IgM 和IgG 抗體檢測(cè)所需血液標(biāo)本的采集、保存、處理和檢測(cè)程序、結(jié)果判定按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行；其他血液、痰、BALF 標(biāo)本的涂片、培養(yǎng)、G 實(shí)驗(yàn)和GM 實(shí)驗(yàn)由本院檢驗(yàn)科細(xì)菌室及分子室完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，連續(xù)變量以x±s表示，計(jì)數(shù)資料組間比較經(jīng)χ2檢驗(yàn)（n＞40），95%可信區(qū)間，P＜0.05 時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 送檢標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果

本研究中全部76 例患者均行IgM 和IgG 抗體檢測(cè)；臨床醫(yī)生根據(jù)患者病情，BALF G 實(shí)驗(yàn)檢測(cè)送檢35 例，血清G 實(shí)驗(yàn)檢測(cè)送檢38 例，血真菌培養(yǎng)送檢14 例，痰真菌培養(yǎng)送檢65 例，BALF 真菌培養(yǎng)送檢35 例（表1）。

2.2 患者分組資料

根據(jù)肺真菌病診斷和治療的專(zhuān)家共識(shí)[11]，綜合發(fā)病的危險(xiǎn)因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查和組織病理等4 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，并參考患者住院期間診療記錄和疾病轉(zhuǎn)歸情況，將76 例患者分組為臨床診斷肺念珠菌病組8 例、擬診診斷肺念珠菌病組13例、曲霉菌病組12 例、非真菌病組28 例和未確定病原菌組15 例。8 例臨床診斷組患者中男性7例、女性 1 例，年齡 64～89（79.5±8.8）歲，ICU 病房患者6 例、普通病房患者2 例。

2.3 IgM和IgG抗體臨床診斷肺念珠菌病組與非真菌感染組陽(yáng)性率比較

根據(jù)患者疾病分組，分別計(jì)算臨床診斷肺念珠菌病組和非真菌感染病組IgM 和IgG 抗體檢測(cè)的陽(yáng)性率（表2）。

2.4 IgM抗體、IgG抗體、血清G實(shí)驗(yàn)、BALFG實(shí)驗(yàn)診斷肺念珠菌病的結(jié)果

以臨床診斷為標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算4 種檢測(cè)方法的真陽(yáng)性、真陰性、假陽(yáng)性、假陰性和靈敏度、特異度、Youden 指數(shù)，評(píng)價(jià)4 種檢測(cè)方法診斷肺念珠菌病的效能（表3、4）。

2.5 IgM與IgG抗體檢測(cè)結(jié)果差異性比較

IgM和IgG抗體檢測(cè)76 例患者血液標(biāo)本的陰性、陽(yáng)性結(jié)果例數(shù)經(jīng)配對(duì)χ2檢驗(yàn)，χ2=40.36＞χ2(1)0.005＝7.88，P＜0.05，差距具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表5）。

表1 相關(guān)檢測(cè)結(jié)果

表2 臨床診斷肺念珠菌病組和非真菌感染組2種抗體檢測(cè)陽(yáng)性率的比較

表5 IgM抗體和IgG抗體檢測(cè)結(jié)果差異性比較

3 討論

念珠菌病的發(fā)病率和死亡率都很高，延遲或不當(dāng)治療會(huì)增加死亡率。念珠菌病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)主要是血培養(yǎng)和組織病理學(xué)檢查，但血培養(yǎng)周期長(zhǎng)、陽(yáng)性率低，而原發(fā)性肺念珠菌病在未合并念珠菌血流感染時(shí)血培養(yǎng)陽(yáng)性率更低，本研究中部分患者尤其是臨床診斷肺念珠菌病患者多次血培養(yǎng)均為陰性即與此相關(guān)。肺組織病理學(xué)檢查可以確診肺念珠病，但肺組織的獲取是有創(chuàng)操作，在患者病情危重時(shí)較難展開(kāi)，患者也較難接受。這就需要我們尋找更加快速、有效、簡(jiǎn)便的實(shí)驗(yàn)方法診斷念珠菌病，以進(jìn)行及時(shí)有效的治療，因此，我們進(jìn)行了膠體金法念珠菌特異性IgM和IgG 抗體檢測(cè)診斷肺念珠菌病效能的研究。

本研究沒(méi)有確診肺念珠菌病的病例，但是根據(jù)肺真菌病診斷和治療的專(zhuān)家共識(shí)，我們?cè)\斷了8 例臨床診斷肺念珠菌病的病例，其中白色念珠菌是最常見(jiàn)的致病真菌，占50%，其次為光滑念珠菌和熱帶念珠菌，分別占37.5%和12.5%，與念珠菌病的流行病學(xué)一致[12-14]。在以臨床診斷肺念珠病為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析時(shí)，IgM 抗體檢測(cè)的靈敏度、特異度和Youden 指數(shù)分別為100%、64.2%和0.642，IgG 抗體分別為87.5%、77.9%和0.654，IgM抗體檢測(cè)的靈敏度高但特異性差，IgG 抗體檢測(cè)的靈敏度和特異度均較高。將臨床診斷肺念珠菌病組和非真菌病組中IgM 和IgG 抗體陽(yáng)性率做比較可以發(fā)現(xiàn)，IgM 抗體檢測(cè)在臨床診斷肺念珠菌病組的陽(yáng)性率為100%，非真菌感染組的陽(yáng)性率為28.6%，IgG 抗體檢測(cè)的結(jié)果則分別為87.5%和10.7%，2 種抗體檢測(cè)臨床診斷肺念珠菌病組的陽(yáng)性率均明顯高于非真菌病組。為了進(jìn)一步確定2 種抗體診斷肺念珠病的價(jià)值，我們還分析了血清G 實(shí)驗(yàn)和BALF G 實(shí)驗(yàn)診斷肺念珠菌病的靈敏度、特異度和Youden 指數(shù)，結(jié)果分別為0%、97.1%、-0.029 和83.3%、65.4%、0.487。由上述數(shù)據(jù)可見(jiàn)，本研究中血清G 實(shí)驗(yàn)的陽(yáng)性率低，靈敏度差，診斷肺念珠菌病的價(jià)值差；BALF G 實(shí)驗(yàn)的靈敏度等指標(biāo)同樣較2 種抗體檢測(cè)結(jié)果差。綜上可以認(rèn)為念珠菌特異性IgM 和IgG 抗體檢測(cè)對(duì)肺念珠菌病的診斷有較好的價(jià)值。我們還進(jìn)一步比較了2 種抗體診斷肺念珠菌病的差異性，分析發(fā)現(xiàn)2 種抗體診斷肺念珠菌病的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上我們認(rèn)為，IgM 抗體檢測(cè)具有更高的靈敏度，可作為念珠菌病高?；颊叩暮Y查指標(biāo)，而IgG 抗體檢測(cè)診斷肺念珠菌病的靈敏度和特異度均較高，可作為診斷肺念珠菌病的指標(biāo)。但是，在診斷肺念珠菌病以至念珠菌病時(shí)，IgM 抗體和IgG 抗體檢測(cè)仍須聯(lián)合其他檢測(cè)方法，以提高疾病診斷的符合率。

在本研究中我們也發(fā)現(xiàn)，BALF G 實(shí)驗(yàn)檢測(cè)診斷肺念珠菌病的效能雖不如2 種抗體表現(xiàn)好，但明顯好于血清G 實(shí)驗(yàn)，說(shuō)明BALF G 實(shí)驗(yàn)檢測(cè)對(duì)肺念珠菌病的診斷可能具有一定的價(jià)值。Su等的研究也表明，BALF G 實(shí)驗(yàn)對(duì)沒(méi)有并發(fā)念珠菌血癥的疑似肺念珠菌病患者具有良好的診斷價(jià)值[15]。但是關(guān)于BALF G 實(shí)驗(yàn)診斷肺念珠菌病的應(yīng)用價(jià)值目前仍缺乏大規(guī)模多中心的臨床實(shí)驗(yàn)以確定，在此不做更多討論。本研究中無(wú)血培養(yǎng)陽(yáng)性和肺組織病理學(xué)檢查的病例，造成了無(wú)確診肺念珠菌病的病例是最大的不足，這可能是入組患者沒(méi)有并發(fā)血流感染或者血培養(yǎng)病例較少的原因，在后續(xù)研究中要加以糾正。

綜上所述，在ICU 病房的患者由于基礎(chǔ)疾病多、病情重、抗生素使用時(shí)間長(zhǎng)等因素更易并發(fā)肺念珠菌病，肺念珠菌病的主要致病菌為白色念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌。血培養(yǎng)、血清G實(shí)驗(yàn)診斷肺念珠菌病尤其是未合并念珠菌血流感染的肺念珠菌病的價(jià)值較低，念珠菌特異性IgM 和IgG 抗體檢測(cè)診斷肺念珠菌病的價(jià)值較高。其中念珠菌特異性IgM 抗體靈敏度較高，可用于肺念珠菌病高?；颊叩暮Y查；IgG 抗體診斷肺念珠菌病的靈敏度和特異度均較高，可作為診斷肺念珠菌病的指標(biāo)之一。此方法以膠體金為載體，快速、簡(jiǎn)便，儀器設(shè)備要求低。