陶曉暉 袁強(qiáng) 崔冠宇 田偉

由于胸椎黃韌帶骨化癥的壓迫來(lái)自于脊髓后方，因此后路手術(shù)的難度是胸椎管狹窄中相對(duì)較小的[1]。手術(shù)的目的是徹底去除神經(jīng)壓迫，保持脊柱的穩(wěn)定，維持脊柱的正常生理功能。在減壓手術(shù)的同時(shí)，根據(jù)脊柱的穩(wěn)定性和生理功能要求，以及考慮遠(yuǎn)期骨化灶再生的預(yù)防，建議實(shí)施堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定融合術(shù)。

一、手術(shù)歷史及發(fā)展

1912年，Le Double最早報(bào)道了黃韌帶骨化的現(xiàn)象。1920年，Polgar首次對(duì)黃韌帶骨化的X線影像表現(xiàn)進(jìn)行了描述。1960年，Yamaguchi和Fujita首次報(bào)道了由胸椎黃韌帶骨化引起的脊髓功能障礙。

骨化灶切除減壓術(shù)是治療黃韌帶骨化所致脊髓壓迫的唯一有效的治療方案。手術(shù)須徹底去除神經(jīng)壓迫、恢復(fù)椎管的正常大小，同時(shí)要求保持脊柱的穩(wěn)定，維持脊柱的正常生理功能[2]。

常用的切除減壓術(shù)包括全椎板(椎管后壁)切除減壓術(shù)、椎板切除減壓術(shù)和脊柱內(nèi)鏡下椎板減壓術(shù)。對(duì)于多節(jié)段黃韌帶骨化并伴有硬膜骨化的病例，宜采用椎管后壁切除減壓術(shù)治療；而對(duì)于單節(jié)段黃韌帶骨化病例，可選擇椎板切除減壓術(shù)或微創(chuàng)的手術(shù)方案治療。在減壓的同時(shí)，根據(jù)脊柱的穩(wěn)定性和生理功能要求，以及考慮遠(yuǎn)期骨化灶再生的預(yù)防，需采用堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定融合術(shù)[3-4]。

胸椎椎管的管徑相對(duì)于頸椎和腰椎椎管狹窄，僅能容納脊髓。當(dāng)發(fā)生胸椎管狹窄癥時(shí)，脊髓嚴(yán)重受壓，往往難以耐受因手術(shù)操作力量過(guò)大和操作不精準(zhǔn)帶來(lái)的損傷和刺激，因此胸椎管狹窄癥的手術(shù)治療常常是比較困難并且充滿風(fēng)險(xiǎn)的。術(shù)中必須徹底、充分減壓，術(shù)者需要盡可能少和輕微地接觸脊髓，以避免破壞脊柱正常結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格維持脊柱的穩(wěn)定性。

由于手術(shù)技術(shù)性很強(qiáng)，在徹底減壓的同時(shí)，術(shù)中對(duì)脊髓及神經(jīng)根的嚴(yán)格保護(hù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，因此需要術(shù)者具備豐富的脊柱外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的手術(shù)技術(shù)[5]。

術(shù)中三維實(shí)時(shí)導(dǎo)航系統(tǒng)和醫(yī)用機(jī)器人在骨科的廣泛應(yīng)用，也為脊柱外科領(lǐng)域這類復(fù)雜的手術(shù)提供了技術(shù)保障。計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)可提供術(shù)中結(jié)構(gòu)重建圖像，直觀顯示實(shí)時(shí)操作點(diǎn)所在的軸位、矢狀位和冠狀位圖像，引導(dǎo)術(shù)者更安全有效地辨認(rèn)骨化灶邊緣及硬膜、脊髓之間的關(guān)系。醫(yī)用機(jī)器人可以為內(nèi)固定術(shù)提供更便捷和安全的保障。

計(jì)算機(jī)輔助微創(chuàng)脊柱手術(shù)(computer assisted minimally invasive spine surgery，CAMISS)使用術(shù)中三維計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)精確操作，在充分、徹底減壓的同時(shí)最大限度地減少對(duì)脊柱正常結(jié)構(gòu)的破壞，減小手術(shù)創(chuàng)傷，從而達(dá)到保護(hù)脊髓及神經(jīng)根的目的。

二、適應(yīng)證

胸椎黃韌帶骨化癥的臨床表現(xiàn)主要為脊髓壓迫，通常表現(xiàn)為由胸椎管狹窄引起的一系列脊髓、神經(jīng)根受壓的癥狀和體征，病程長(zhǎng)短不一。發(fā)病初期表現(xiàn)為腰背部疼痛、雙下肢麻木、僵硬、無(wú)力及感覺(jué)異常；進(jìn)展期發(fā)展為單側(cè)或者雙側(cè)下肢無(wú)力、跛行、步行困難，行走時(shí)有踩棉花感；嚴(yán)重時(shí)發(fā)生上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，并伴大小便功能障礙。刺激肋間神經(jīng)可出現(xiàn)胸腹部束帶狀疼痛和壓迫感[6]。

對(duì)于脊髓壓迫嚴(yán)重的病例，對(duì)骨化灶進(jìn)行切除減壓是有效的治療方法[7-8]。其手術(shù)適應(yīng)證主要是有脊髓壓迫的癥狀和體征或者合并神經(jīng)根壓迫的癥狀和體征，且呈進(jìn)行性加重，影像學(xué)檢查結(jié)果提示明顯的脊髓壓迫。

椎管后壁切除減壓術(shù)是各種術(shù)式中最簡(jiǎn)單和最常用的方法，適用于多節(jié)段黃韌帶骨化癥、伴有硬膜骨化的病例。椎板切除術(shù)或微創(chuàng)的手術(shù)方案適用于單節(jié)段黃韌帶骨化癥。脊髓環(huán)形減壓術(shù)適用于少數(shù)胸椎黃韌帶骨化癥合并胸椎間盤明顯突出或局灶性后縱韌帶骨化的病例。

三、禁忌證

對(duì)于脊髓壓迫癥嚴(yán)重的病例，臨床癥狀呈進(jìn)行性截癱的表現(xiàn)，對(duì)骨化灶進(jìn)行切除減壓是有效的治療方案，所以需要盡可能地創(chuàng)造條件進(jìn)行手術(shù)治療。其手術(shù)禁忌證包括：(1)具有潛在的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病或者代謝性疾?。?2)合并嚴(yán)重的全身性疾??；(3)合并嚴(yán)重精神障礙、認(rèn)知功能障礙；(4)營(yíng)養(yǎng)狀況差不能耐受麻醉和手術(shù)。

四、手術(shù)步驟

患者取俯臥位，建議采用全身麻醉，經(jīng)脊柱后正中入路顯露手術(shù)節(jié)段棘突與椎板。

1.椎管后壁切除減壓術(shù)：咬除棘突，用高速磨鉆沿雙側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)外緣的中線磨透椎板全層、關(guān)節(jié)突及骨化的黃韌帶，直至硬膜側(cè)壁外露。用巾鉗夾住椎板的一端，輕輕向后提拉，同時(shí)用神經(jīng)剝離子分開骨化韌帶與硬膜間的粘連，將椎板及骨化韌帶整體切除(圖1)。由于嚴(yán)重骨化的黃韌帶與原椎板形成了“雙層椎板”樣結(jié)構(gòu)，以及肥大增生的關(guān)節(jié)突及骨化的關(guān)節(jié)囊韌帶被擠入椎管內(nèi)，常難以做到經(jīng)典的“揭蓋式”椎板切除。此時(shí)，可先切除椎板外層部，然后沿關(guān)節(jié)突中線進(jìn)一步磨透骨化的黃韌帶，用分階段“揭蓋”的方法切除椎板，然后用槍式咬骨鉗、骨刀或刮匙切除殘存的關(guān)節(jié)突及骨化的黃韌帶，直至減壓徹底。手術(shù)切除范圍一般包括全椎板、內(nèi)側(cè)一半小關(guān)節(jié)、增厚骨化的韌帶，上下須超過(guò)病變區(qū)域各1個(gè)椎板的范圍[9]。

圖1 整體切除椎板及黃韌帶 A,B 矢狀面和橫斷面的解剖示意圖 C,D 切除椎管后壁的棘突、椎板、內(nèi)側(cè)部分關(guān)節(jié)突和骨化灶

2.椎板切除減壓術(shù)：顯露病變椎體椎板間隙及其上正常椎板間隙。定位準(zhǔn)確后，切除病變椎體相鄰上位棘突。自上下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)半，將椎板用高速球形磨鉆磨去外板及板障，內(nèi)板磨薄，關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)和未骨化處磨薄，骨化灶四周磨薄，取出骨化灶。在伴有嚴(yán)重粘連硬膜或者硬膜骨化時(shí)，整體磨薄骨化灶并漂浮即可。

3.脊髓環(huán)形減壓術(shù)：按上述步驟行椎管后壁切除減壓術(shù)后，用磨鉆或骨刀切除雙側(cè)關(guān)節(jié)突及下一椎體的橫突、肋骨與椎體和橫突相關(guān)聯(lián)部分及少許后肋，沿椎體側(cè)面行骨膜下剝離，從椎體的后外側(cè)切除椎間盤或骨化的后縱韌帶，這樣可以避免對(duì)脊髓的牽拉與刺激。因后柱的完整性喪失，減壓的同時(shí)需行內(nèi)固定及植骨融合(圖2)。該術(shù)式因需要行脊髓360°范圍的減壓，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，故術(shù)中需慎重操作[10]。

4.微創(chuàng)技術(shù)輔助手術(shù)：在脊柱內(nèi)鏡下行椎板減壓術(shù)可以盡可能地減少手術(shù)入路的創(chuàng)傷，切除孤立的骨化灶[11-12]。計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助和機(jī)器人輔助微創(chuàng)脊柱手術(shù)可以輔助實(shí)施精確的減壓和內(nèi)固定[13-14]。計(jì)算機(jī)導(dǎo)航可輔助精準(zhǔn)置入椎弓根螺釘，并進(jìn)行內(nèi)固定術(shù)；同時(shí)，可精準(zhǔn)選擇減壓范圍，在手術(shù)的同時(shí)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)剩余椎板和骨化灶的厚度(圖3)。機(jī)器人的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在內(nèi)固定方面，輔助精準(zhǔn)置入椎弓根螺釘。在計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助單純行椎板切除減壓術(shù)時(shí)，用注冊(cè)的高速磨鉆在上位病變椎體棘突基底和椎板行穹窿狀切除，注意保留棘突頂部、棘上韌帶和部分棘間韌帶的完整性，繼續(xù)使用磨鉆沿黃韌帶骨化灶邊緣磨薄下位病變椎體上部和骨化灶兩邊，精確磨除骨化灶，完成黃韌帶骨化灶的切除和減壓(圖4)。由于雙側(cè)小關(guān)節(jié)及后柱棘上、棘間部分保留完好，可最大限度地維持脊柱的穩(wěn)定性，無(wú)需加用內(nèi)固定。

五、手術(shù)要點(diǎn)

1.準(zhǔn)確置入內(nèi)固定物，并且經(jīng)透視驗(yàn)證，必要時(shí)通過(guò)導(dǎo)航驗(yàn)證。

2.減壓的范圍可以參考螺釘?shù)奈恢谩?/p>

3.可用導(dǎo)航輔助植入內(nèi)固定螺釘、確定減壓范圍、實(shí)時(shí)監(jiān)控剩余的椎板和骨化灶厚度。

4.盡量用高速磨鉆或者超聲骨刀進(jìn)行減壓和切除骨化灶，以減少對(duì)脊髓的影響，避免使用骨刀和較大的椎板咬骨鉗。

5.靠近硬膜時(shí)，高速磨鉆需要改用棱形球頭為鉆石球頭，避免損傷硬膜和脊髓。

6.硬膜損傷可導(dǎo)致腦脊液漏，從而導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)的增加，術(shù)中盡量避免損傷硬膜。

7.骨化灶未累積硬膜時(shí)，可以整塊取出。如果硬膜已經(jīng)骨化，建議將硬膜磨薄，呈漂浮狀態(tài)即可。

六、典型病例

典型病例1：患者女，64歲，因進(jìn)展性雙下肢無(wú)力，行走不移伴腹部束帶感收入院?；颊呷「┡P位，在全身麻醉下行CAMISS：椎板切除減壓、黃韌帶骨化灶切除術(shù)。術(shù)后X線及CT檢查可見韌帶骨化灶成功切除減壓，雙側(cè)小關(guān)節(jié)及后柱棘上、棘間部分保留完好，未加用螺釘內(nèi)固定融合，患者術(shù)后功能恢復(fù)良好(圖5)。胸椎黃韌帶骨化癥單純切除手術(shù)，切除椎板和部分關(guān)節(jié)突。通常對(duì)脊柱的穩(wěn)定性影響較小，可不采取內(nèi)固定。從遠(yuǎn)期隨訪來(lái)看，即便是短節(jié)段病例，部分病例殘余的椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)仍然會(huì)向椎管方向生長(zhǎng)和增生內(nèi)聚，進(jìn)一步壓迫脊髓，往往需要提過(guò)二次手術(shù)治療。因此建議在減壓的同時(shí)行內(nèi)固定植骨融合術(shù)[15]。

典型病例2：患者男，54歲，主因“進(jìn)行性雙下肢麻木無(wú)力1年”收入院，行胸椎后路骨化灶切除減壓內(nèi)固定融合術(shù)。手術(shù)切除椎管后壁結(jié)構(gòu)，并行椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)(圖6)。術(shù)后患者的神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)。

圖2脊髓環(huán)形減壓術(shù)解剖示意圖A,B冠狀面示椎板切除減壓C,D橫斷面示椎板切除減壓的同時(shí)移除存在的黃韌帶骨化灶，切除關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分、椎弓根、峽部E將骨化的韌帶與硬膜囊腹側(cè)的粘連剝離，并將骨化的后縱韌帶移除或降低至椎體內(nèi)，以達(dá)到脊髓減壓的目的

圖3計(jì)算機(jī)導(dǎo)航下行椎管后壁切除減壓術(shù)A工作站顯示器上通過(guò)高清三維影像顯示工具與椎體之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系B使用注冊(cè)后的高速磨鉆進(jìn)行椎板及黃韌帶骨化灶切除C將椎板及骨化韌帶整體切除

圖4計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助單純行椎板切除減壓術(shù)A,B高速磨鉆在上位病變椎體棘突基底和椎板行穹窿狀切除，保留棘突頂部、棘上韌帶和部分棘間韌帶的完整性，盡量保持脊柱穩(wěn)定性C,D繼續(xù)使用磨鉆沿黃韌帶骨化灶邊緣磨薄下位病變椎體上部和骨化灶兩邊，從側(cè)方將骨化灶及可能骨化粘連的硬膜取出，潛行徹底減壓

圖5典型病例1A術(shù)前側(cè)位X線示T9/10椎板間隙內(nèi)突向椎管內(nèi)部的三角形骨化影(紅色圈內(nèi))B，C術(shù)前CT示T9/10單節(jié)段黃韌帶骨化，軸狀面可見為雙側(cè)融合型，有“雙軌征”，提示硬膜骨化DMRI示T2加權(quán)像黃韌帶骨化灶呈圓形突向椎管E術(shù)后側(cè)位X線示三角形骨化影消失(白色箭頭示)，T9和T10棘突保留完好(黑色箭頭示)F～H術(shù)后軸狀面CT示黃韌帶骨化灶被切除，術(shù)后冠狀面和矢狀面CT示棘突和雙側(cè)小關(guān)節(jié)部分保留，病灶被潛行徹底切除

續(xù)圖6

圖6典型病例2A，B術(shù)前MRI示胸脊髓背側(cè)多節(jié)段壓迫，脊髓內(nèi)高信號(hào)C，D術(shù)前CT示胸椎多節(jié)段黃韌帶骨化，椎管狹窄E，F(xiàn)術(shù)后正側(cè)位X線示螺釘位置滿意G～I(xiàn)術(shù)后CT重建示雙側(cè)螺釘位置滿意，骨化灶被徹底切除