李慶 童建國(guó)

（重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 重慶 401420）

高血壓腦出血是高血壓病最常見并發(fā)癥之一，其發(fā)病率高，病情變化快，致死率及致殘率均較高。出血除直接破壞功能區(qū)造成偏癱、偏身感覺障礙及同向偏盲等功能障礙外，對(duì)生命的威脅主要來自血腫增加、繼發(fā)腦水腫或腦積水所致顱內(nèi)壓增高、腦疝[1][2]。若能準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)患者顱內(nèi)壓情況，對(duì)于病情判斷、指導(dǎo)治療、確定是否手術(shù)、搶救生命以及判斷預(yù)后都是至關(guān)重要。2016年7月—2017年7月，我們對(duì)60例腦出血患者行動(dòng)態(tài)無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，并與影像資料，臨床表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)比分析，證明無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能較準(zhǔn)確反映顱內(nèi)壓變化。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取60例我院神經(jīng)外科住院的高血壓腦出血患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確高血壓病史，住院期間首次生命體征錄入時(shí)血壓異常（＞160mmHg）并排除其他因素的自發(fā)性腦出血（動(dòng)脈瘤性自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，動(dòng)靜脈畸形出血）。（2）入院CT提示幕上顱內(nèi)血腫形成，且血腫未破入腦室。（3）部分有手術(shù)指征患者均因家屬明確要求拒絕手術(shù)而納入研究對(duì)象，若觀察過程中患者進(jìn)行手術(shù)或病情加重死亡則停止監(jiān)測(cè)。（4）除外合并嚴(yán)重呼吸、循環(huán)、肝腎等器官功能障礙患者。（5）除外既往存在腦血管病、顱內(nèi)占位、開顱手術(shù)病史患者。其中男36例，女24例，平均年齡61.53歲（42～83歲），平均血腫量約20.44ml（7～45ml）。

1.2 方法

對(duì)60例高血壓腦出血患者使用第三代博恩富克無創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，其原理為通過固定血腫、積水等計(jì)算擾動(dòng)系數(shù)從而估計(jì)水腫量體積，再根據(jù)顱內(nèi)總占位容積與顱內(nèi)壓函數(shù)關(guān)系曲線計(jì)算出全腦平均顱內(nèi)壓[3]。入院后常規(guī)治療均由醫(yī)療團(tuán)隊(duì)處理，并分別于發(fā)病后12h、24h、72h、7d、15d、做為時(shí)間截點(diǎn)測(cè)量顱內(nèi)壓數(shù)值，測(cè)量顱內(nèi)壓數(shù)值前3小時(shí)不使用脫水藥物，避免藥物對(duì)顱內(nèi)壓影響，并于相同時(shí)間點(diǎn)完善CT檢查及記錄CSC評(píng)分。

顱內(nèi)壓以mmHg為單位。根據(jù)公認(rèn)ICP分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將顱內(nèi)壓分為：正常（5～15mmHg），輕度增高（16～20mmHg），中度增高（21～40mmHg），重度增高（＞40mmHg）[4]。

通過CT影像表現(xiàn)閱讀，對(duì)中線移位、側(cè)腦室受壓程度、第三腦室，基地腦池顯影情況進(jìn)行評(píng)分，總分采用計(jì)量資料進(jìn)行分析。計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)為：（1）中線結(jié)構(gòu)移位計(jì)分：正常0分，移位小于0.5cm計(jì)1分，移位介于0.5～1.0cm間計(jì)2分，移位介于1.0～1.5cm間計(jì)3分，移位大于1.5cm計(jì)4分。（2）側(cè)腦室受壓計(jì)分：正常計(jì)0分，單側(cè)變形至消失計(jì)1分，雙側(cè)變形至大部分消失計(jì)2分。（3）三腦室受壓計(jì)分：正常0分，壓縮變小計(jì)1分，消失計(jì)2分。（4）基地腦池包括四疊體池，環(huán)池，腳間池計(jì)分：正常0分，變小模糊1分，完全消失2分。最終CT計(jì)分變化在0～11分之間[5][6]。再根據(jù)分值大小及臨床經(jīng)驗(yàn)將CT影像計(jì)分分為三組：輕度占位效應(yīng)組（單項(xiàng)≤1，且總分0～2），中度占位效應(yīng)組（任一單項(xiàng)=2或總分3～5），重度占位效應(yīng)組（任一單項(xiàng)≥3，或總分≥6）。

臨床表現(xiàn)則按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)GCS評(píng)分分組分為輕度昏迷（13～15），中度昏迷（9～12），重度昏迷（3～8）三組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

（1）對(duì)所測(cè)ICP值、CT計(jì)分值等計(jì)量資料使用均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差表示。（2）對(duì)患者反復(fù)多次重復(fù)測(cè)量的無創(chuàng)顱內(nèi)壓數(shù)值與CT計(jì)分、GCS臨床表現(xiàn)計(jì)分采用pearson相關(guān)性分析，以P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（3）CT影像計(jì)分分級(jí)、臨床GCS評(píng)分分級(jí)及顱內(nèi)壓分組之間的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 各時(shí)間節(jié)點(diǎn)測(cè)定值

對(duì)60例患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，共得300組檢測(cè)數(shù)據(jù)，其中ICP監(jiān)測(cè)平均值為13.72±2.75，CT計(jì)分為2.29±1.51，GCS評(píng)分計(jì)分為12.75±1.75。其中隨著時(shí)間節(jié)點(diǎn)不同，因存在水腫等問題，故3天左右顱內(nèi)壓較其他時(shí)間所測(cè)偏高，與之伴隨的是CT計(jì)分增高，GCS評(píng)分降低，見表1。

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2.2 ICP值與CT計(jì)分、GCS評(píng)分相關(guān)分析

將ICP數(shù)值與頭顱CT計(jì)分進(jìn)行pearson線性相關(guān)性分析，結(jié)果：ICP值與CT計(jì)分的相關(guān)系數(shù)R=0.856、P＜0.05，證明ICP值與CT計(jì)分之間呈現(xiàn)出顯著的正相關(guān)性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

將ICP數(shù)值與GCS評(píng)分進(jìn)行pearson線性相關(guān)性分析，結(jié)果：ICP值與GCS評(píng)分值得相關(guān)系數(shù)R=-0.675，P＜0.05，證明ICP值與GCS評(píng)分之間呈現(xiàn)出顯著的負(fù)相關(guān)性，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、臨床影響CT計(jì)分、臨床表現(xiàn)GCS計(jì)分之間相關(guān)分析。

2.3 不同分組ICP與不同分組CT計(jì)分間統(tǒng)計(jì)分析

將ICP數(shù)值根據(jù)ICP分級(jí)分組，并與CT表現(xiàn)上占位效應(yīng)嚴(yán)重程度分組進(jìn)行組間比較，通過卡方檢驗(yàn)，證明其不同等級(jí)ICP與不同程度的占位效應(yīng)存在顯著性差異，P=0.003＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

將ICP數(shù)值分組與GCS評(píng)分分組進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，證明其不同等級(jí)ICP與GCS評(píng)分臨床表現(xiàn)上所體現(xiàn)出的意識(shí)障礙程度存在顯著性差異（P＜0.05），見表4。

表3 不同等級(jí)ICP值與不同程度占位效應(yīng)間關(guān)系

表4 不同等級(jí)ICP值與不同臨床GCS評(píng)分等級(jí)間關(guān)系

3.討論

頭顱CT是目前公認(rèn)的對(duì)顱內(nèi)高顱內(nèi)壓評(píng)估最可靠的影像學(xué)方法，但只能根據(jù)患者臨床表現(xiàn)間斷監(jiān)測(cè)，缺乏一定及時(shí)性，部分患者因病情危重不易搬動(dòng)、生命體征不穩(wěn)等因素往往不能頻繁復(fù)查。意識(shí)、瞳孔、言語(yǔ)等表現(xiàn)往往對(duì)患者家屬而言是對(duì)患者病情嚴(yán)重程度最直接的體現(xiàn)，但存在較多因素干擾，故目前一般仍需以復(fù)查CT對(duì)顱內(nèi)變化進(jìn)行診斷。本實(shí)驗(yàn)證明通過無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可反應(yīng)顱內(nèi)壓變化，現(xiàn)通過無創(chuàng)腦水腫顱內(nèi)壓檢測(cè)儀進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，可隨時(shí)在床旁對(duì)顱內(nèi)壓進(jìn)行評(píng)估，其方法簡(jiǎn)單、迅速、價(jià)格便宜同時(shí)減輕有創(chuàng)操作對(duì)家屬的思想包袱，在臨床工作中有較大意義。比如在臨床工作中，ICP增高與臨床癥狀加重之間仍有時(shí)間差，即存在部分患者在癥狀加重前已有ICP增高表現(xiàn)，若我們等到臨床癥狀出現(xiàn)之后再通過復(fù)查CT了解顱內(nèi)情況變化，則很有可能錯(cuò)過最佳治療時(shí)間，故工作中一旦發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)提示ICP升高即需立馬復(fù)查CT，這樣可以縮短對(duì)病情變化診斷時(shí)間，在腦疝前積極干預(yù)，挽救患者生命[7]。

此次實(shí)驗(yàn)主要針對(duì)幕上高血壓腦出血通過保守治療的患者，有一定局限性。但無創(chuàng)腦水腫顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀經(jīng)證實(shí)有效，應(yīng)用于臨床是可行的，未來可通過針對(duì)不同類型的顱內(nèi)出血患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如幕下出血患者、各型顱腦損傷患者進(jìn)行ICP監(jiān)測(cè)了解其與CT變化、臨床癥狀關(guān)系是否相關(guān)指導(dǎo)治療[11]。同時(shí)目前開顱血腫清除術(shù)患者大部分行去骨瓣減壓，去骨瓣減壓后無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)欠準(zhǔn)確，但目前手術(shù)后還納顱骨成為一種趨勢(shì)，但對(duì)還納骨瓣的患者往往需行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，現(xiàn)在無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)也可作為術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療。無創(chuàng)腦水腫顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)最主要的是通過計(jì)算水腫量間接測(cè)量顱內(nèi)壓，故對(duì)腦水腫的監(jiān)測(cè)也能達(dá)到其作用，根據(jù)腦水腫規(guī)律性的變化，研究在水腫高峰期時(shí)無創(chuàng)腦水腫儀所提示的水腫變化是否存在相關(guān)，了解甘露醇脫水治療效果從而指導(dǎo)對(duì)患者的治療[8]。

臨床工作中，患者的體位、是否缺氧、PaCO2、PaO2、pH值等均可影響顱內(nèi)壓，故可通過無創(chuàng)腦水腫顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)了解上訴因素變化后的顱內(nèi)壓變化[9]?？傊?，無創(chuàng)腦水腫監(jiān)測(cè)儀通過對(duì)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可成為臨床監(jiān)測(cè)的一項(xiàng)重要手段，雖然存在較多影響因素，但他與CT影片、臨床表現(xiàn)構(gòu)成神經(jīng)外科患者診療的三駕馬車，為患者的健康保駕護(hù)航。