許洪芬，林青，蘇曉慧，崔春曉，費(fèi)潔，李麗麗，馬錦竹

青島大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺影像科，山東青島 266100；*通訊作者 林青 linqing9180@126.com

乳腺纖維腺瘤是女性最常見的良性腫瘤，占乳腺良性腫瘤性病變的 75%[1]。郭玉萍等[2]報道US的誤診率為 11.68%；楊嘉嘉等[3]報道 US的總誤診率為18.05%。具有典型影像表現(xiàn)的乳腺纖維腺瘤易于診斷，不典型影像表現(xiàn)者與其他乳腺良、惡性疾病有交叉、重疊，難以診斷。數(shù)字乳腺斷層合成攝影（digital breast tomosynthesis，DBT）是一種新的乳腺X線攝影技術(shù)，能克服腺體組織對重疊病變的影響，使病變顯示更加清楚[4]。DBT對乳腺影像表現(xiàn)為不典型纖維腺瘤的檢出和診斷目前鮮有報道。本研究擬探討DBT、數(shù)字乳腺攝影（digital mammography，DM）和超聲檢查（ultrasonography，US）對乳腺影像表現(xiàn)為不典型纖維腺瘤的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析 2016年 1月—2017年12月青島大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實的 545例患者共688個影像表現(xiàn)為不典型纖維腺瘤的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均行DM、DBT及US檢查；②影像表現(xiàn)不典型為形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、邊緣成角或毛刺、高密度、縱橫比>1、后方回聲衰減，伴有可疑惡性鈣化，局灶性不對稱致密、結(jié)構(gòu)扭曲以及單一某種檢查結(jié)果為假陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤等，以及資料不完善者；②DM和US影像表現(xiàn)均典型者。所有患者均為女性，年齡14～66歲，中位年齡40歲。

分組標(biāo)準(zhǔn)：因纖維腺瘤的影像表現(xiàn)不典型，易誤診為惡性，與周圍腺體組織缺乏密度差異，易漏診。參照第5版乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS），BI-RADS 1類和2類的惡性可能幾乎為0，不需要手術(shù)處理，將BI-RADS 3類及4A類歸為診斷準(zhǔn)確，BIRADS 1、2、4B、4C、5類歸為診斷不準(zhǔn)確。BI-RADS 1、2類歸為未檢出，BI-RADS 3、4A、4B、4C、5類歸為檢出。乳腺構(gòu)成c、d歸為致密型乳腺，a、b歸為非致密型乳腺。545例患者共688個病灶中，發(fā)生于618側(cè)乳腺中，其中564側(cè)（91.3%）乳腺為致密型乳腺組織，54側(cè)（8.7%）為非致密型乳腺組織。688個病灶直徑0.4～5.0 cm，平均（1.59±0.32）cm，其中病灶直徑<3 cm者644個（93.6%），病灶直徑≥3 cm者44個（6.4%）。

1.2 儀器與方法 手術(shù)前，采用 Selenia Dimensions SystemHologic Bedford數(shù)字乳腺X線攝影機(jī)對患者進(jìn)行DBT、DM檢查。DBT圖像層厚1 mm。DM檢查包括雙側(cè)乳腺的頭尾位及內(nèi)外側(cè)斜位，DBT檢查包括患側(cè)乳腺的頭尾位及內(nèi)外側(cè)斜位。在Combo模式下行患側(cè)乳腺X線檢查，在Conventional模式下行正常乳腺 X線檢查。US檢查采用 Siemens Medical Malvern ACUSON-S2000或Hitachi Medical Tokyo Hitachi EBU-7500彩色多普勒超聲診斷儀。雙側(cè)乳腺超聲檢查包括雙側(cè)乳腺實質(zhì)組織及雙側(cè)腋窩?；颊呷⊙雠P位，雙手舉至頭頂，掃查范圍包括胸壁、胸骨旁區(qū)域和胸肌肌層的上部，以避免在外周及深部乳腺實質(zhì)掃描中漏掉病變。

1.3 圖像分析 DBT和DM圖像由2名從事乳腺影像診斷的高年資放射科醫(yī)師、US圖像由2名高年資超聲醫(yī)師采用盲法共同閱片，達(dá)成一致意見。參照第5版BI-RADS對腫塊型病變進(jìn)行評估，進(jìn)行BI-RADS分類和乳腺致密度分類。觀察乳腺影像表現(xiàn)為不典型纖維腺瘤的影像表現(xiàn)，評估DBT、DM及US對影像表現(xiàn)為不典型纖維腺瘤的檢出及診斷的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件，DBT、DM及US間乳腺影像表現(xiàn)為不典型纖維腺瘤的檢出率和診斷準(zhǔn)確率比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DBT、DM及US對乳腺影像表現(xiàn)為不典型纖維腺瘤的檢出及診斷結(jié)果 DBT、DM及US對乳腺影像表現(xiàn)為不典型纖維腺瘤診斷的BI-RADS分類結(jié)果見表1。DBT及US檢查對BI-RADS 3、4A及4C類差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=68.291、15.919、5.460，P<0.05）；DBT及US檢查對BI-RADS 4B、5類差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.449、3.007，P>0.05）。DBT、DM及US對乳腺影像表現(xiàn)為不典型纖維腺瘤的檢出率分別為69.5%、43.8%、99.4%（表2），3種檢查方法兩兩檢出率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=92.694、234.819、524.087，P<0.05）。DBT、DM及US對乳腺影像表現(xiàn)為不典型纖維腺瘤的診斷準(zhǔn)確率分別為60.8%、23.3%、91.1%（表2），DBT及US的診斷準(zhǔn)確率均高于DM，DBT的診斷準(zhǔn)確率稍低于US，3種檢查方法兩兩診斷準(zhǔn)確率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=198.576、647.384、173.767，P<0.01）。DBT對乳腺影像表現(xiàn)為不典型纖維腺瘤的檢出率及診斷準(zhǔn)確率較US低，但高于DM。DBT對腫塊病變的形態(tài)、邊緣顯示更加清晰，使 BI-RADS分類更趨向于良性（圖1），對腫塊的檢出較DM具有明顯優(yōu)勢（圖2）。

表1 DBT、DM及US對乳腺影像表現(xiàn)為不典型纖維腺瘤診斷的BI-RADS分類結(jié)果（個病灶）

表2 DBT、DM及US對乳腺影像表現(xiàn)為不典型纖維腺瘤的檢出率及診斷準(zhǔn)確情況比較[個病灶（%）]

圖1 女，39歲，左側(cè)乳腺纖維腺瘤。左乳中央?yún)^(qū)后帶腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊緣分葉，DM示局部邊緣似成毛刺狀，懷疑惡性（箭，A）；DBT未見毛刺，邊緣見條狀低密度影，懷疑良性可能（箭，B）；US示低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，局部邊緣成角，內(nèi)部回聲不均，縱橫比>1，彈性成像示質(zhì)地較硬，懷疑惡性（C）

圖2 女，35歲，右側(cè)乳腺纖維腺瘤。DM示右乳腺體致密，未發(fā)現(xiàn)明確病變（A）；DBT示右乳上象限局部結(jié)構(gòu)紊亂，內(nèi)見結(jié)節(jié)密度，部分邊緣清晰（箭），部分邊緣不清（B）；DBT病變（箭）局部放大圖，惡性不除外（C）；US示低回聲腫塊，部分邊緣成角，內(nèi)回聲不均勻，見血流，懷疑惡性（D）

2.2 DBT、DM及US對不同病變大小乳腺影像表現(xiàn)為不典型纖維腺瘤的診斷價值 DBT、DM及US對不同病變大小影像表現(xiàn)為不典型纖維腺瘤的診斷價值見表3。本研究中對于直徑≥3 cm的病變，DBT較DM對病變的檢出率高，較US低，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；DBT較DM診斷準(zhǔn)確率高，較US低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對于直徑<3 cm的病變，DBT較DM對病變的檢出及診斷準(zhǔn)確率均較高，較US低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。US對直徑≥3 cm及直徑<3 cm病灶的檢出及診斷準(zhǔn)確率均較DM高。

2.3 DBT、DM及US對乳腺影像表現(xiàn)為不典型纖維腺瘤檢出病變類型及不典型的影像學(xué)表現(xiàn) DBT、DM及 US對乳腺影像表現(xiàn)為不典型纖維腺瘤檢出病變類型及不典型影像學(xué)表現(xiàn)見表4。其中X線表現(xiàn)中腫塊伴可疑的鈣化有成簇點(diǎn)狀鈣化3個，細(xì)小模糊點(diǎn)狀及不定形鈣化4個（圖3），點(diǎn)狀及短棒狀鈣化1個，點(diǎn)狀鈣化、沿導(dǎo)管走行1個。超聲表現(xiàn)的32個后方回聲衰減病灶中，8個檢出鈣化，4個未檢出鈣化，1個檢出鈣化呈假陽性。

表3 DBT、DM及US對不同病變大小影像表現(xiàn)為不典型纖維腺瘤的診斷價值[個病灶（%）]

表4 DBT、DM及US對影像表現(xiàn)為不典型纖維腺瘤檢出的病變類型[個病灶（%）]

圖3 女，28歲，左側(cè)乳腺纖維腺瘤。DM及DBT均示左乳頭后上方見不規(guī)則低密度腫塊影，邊界不清，內(nèi)見多發(fā)模糊細(xì)小鈣化，均懷疑惡性（箭，A、B）；DM局部病變（箭）放大圖（C）；US示低回聲腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊緣成角，內(nèi)回聲不均，內(nèi)見多發(fā)細(xì)小點(diǎn)狀鈣化，懷疑惡性（D）；超聲多普勒血流顯像（E）

3 討論

3.1 DBT、DM及US對乳腺影像表現(xiàn)為不典型纖維腺瘤的診斷價值 與常規(guī) DM相比，DBT可以采集三維圖像，減少或消除乳腺組織重疊和結(jié)構(gòu)噪聲的影響，降低召回率和減少不必要的活檢[5]。DBT發(fā)現(xiàn)病灶的靈敏度及特異度顯著提高，尤其在致密腺體乳腺中，DBT較DM對腫塊檢出率、暈征、減少腫塊遮蔽及診斷效能方面均具有優(yōu)勢，可以提高對乳腺腫塊BI-RADS分類的準(zhǔn)確率[6-9]。DBT可以提高乳腺構(gòu)成c和 d、年齡≤50歲和未絕經(jīng)患者乳腺病灶的診斷效能，可以提高非原位癌、單純腫塊、10 mm<病灶直徑≤20 mm乳腺癌病灶的診斷敏感度，DBT顯示乳腺癌病灶長徑的能力優(yōu)于全視野數(shù)字化乳腺攝影[10]。

乳腺纖維腺瘤是女性最常見的乳腺良性腫瘤，本研究中致密型腺體占91.3%。邊甜甜等[11-12]報道DBT及 DM 對致密型乳腺內(nèi)良性病變的檢出率分別為70.8%、62.5%，診斷準(zhǔn)確率分別為68.1%、58.8%。本研究中，DBT及DM對影像表現(xiàn)為不典型纖維腺瘤的檢出率分別為 69.5%、43.8%，診斷準(zhǔn)確率分別為60.8%、23.3%。DBT的檢出率及診斷準(zhǔn)確率與既往報道基本一致，DM的檢出率及診斷準(zhǔn)確率均較既往報道低，其原因為乳腺纖維腺瘤多發(fā)生于中青年女性，腺體較多，為多發(fā)等密度腫塊，與周圍組織缺乏密度差異；且年齡、月經(jīng)周期、妊娠和哺乳期等生理因素對乳腺的X線表現(xiàn)均有影響，DM假陰性率高，易漏診。此外，DM 因纖維腺瘤影像表現(xiàn)不典型，如邊界不清、毛刺、形態(tài)不規(guī)則、局灶性不對稱、結(jié)構(gòu)扭曲等更易造成誤診，檢出率及診斷準(zhǔn)確率均稍低。US不受腺體量的影響，韋強(qiáng)等[13]報道 US對超聲表現(xiàn)為不典型纖維腺瘤的診斷符合率為85.7%；本研究中US對影像表現(xiàn)為不典型纖維腺瘤的診斷符合率為 91.1%，與既往報道相符。

DBT對病變輪廓、大小、邊緣、數(shù)量顯示更清楚，使病變的檢出更加容易，顯著增加了臨床醫(yī)師的診斷準(zhǔn)確性[14]。腫塊的邊緣可作為乳腺良、惡性腫塊定性診斷的重要征象之一[15]。本研究中DBT對形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、模糊等及邊緣毛刺狀征象的檢出率均低于DM，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。由此可見，DBT較DM更能真實地反映病變的形態(tài)、邊緣情況，減少假陽性，對影像表現(xiàn)為不典型纖維腺瘤的 BIRADS分類更趨向于良性。對于合并可疑惡性鈣化者，DBT較DM檢出無明顯優(yōu)勢，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.01，P>0.05），與邊甜甜等[14]的報道一致。平均腺體劑量（average glandular dose，AGD）是乳腺X線檢查中乳腺組織的平均吸收劑量，AGDDBT隨乳腺密度、壓迫厚度的增大而升高[5]。DBT是多角度投照，照射劑量疊加較DM高，但仍在國際規(guī)定的范圍內(nèi)。DBT對乳腺影像表現(xiàn)為不典型纖維腺瘤的檢出及診斷鮮有報道。DBT與US對影像表現(xiàn)為不典型纖維腺瘤哪一種檢查方法更有效尚無具體報道。本研究中，DBT對影像表現(xiàn)為不典型纖維腺瘤的檢出率及診斷準(zhǔn)確率均低于US，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。DBT較US對其形態(tài)不規(guī)則的檢出率低，邊界不清、模糊等的檢出率高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。亞洲女性致密型腺體較多，DBT對腫塊的發(fā)現(xiàn)以及腫塊形態(tài)、邊界的顯示低于 US。對于伴有可疑惡性鈣化者，DBT較US有明顯優(yōu)勢，US可因鈣化分散或較細(xì)小而漏診，可因腫塊內(nèi)部回聲不均造成假陽性表現(xiàn)，并可因粗大鈣化造成后方回聲衰減而誤診。

3.2 DBT、DM及US對不同病變大小乳腺影像表現(xiàn)為不典型纖維腺瘤的診斷價值 本研究中對于直徑≥3 cm的病變，DBT較DM對病變的檢出率高，較US低，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；DBT較DM診斷準(zhǔn)確率高，較US低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對于直徑<3 cm的病變，DBT較DM對病變的檢出及診斷準(zhǔn)確率均較高，較US低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。US對直徑≥3 cm及直徑<3 cm病灶的檢出及診斷準(zhǔn)確率均較DM高。因此，DBT較DM對病灶的檢出及診斷更有優(yōu)勢，尤其是直徑<3 cm的病變，但整體較US低。

3.3 乳腺纖維腺瘤的不典型影像表現(xiàn) 乳腺纖維腺瘤的不典型影像可表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、高密度、邊界不清、邊緣成角或毛刺狀、縱橫比>1、后方回聲衰減、伴有可疑惡性鈣化、局灶性不對稱致密、結(jié)構(gòu)扭曲。對于X線發(fā)現(xiàn)的非鈣化型局部致密影，因影像表現(xiàn)不典型，容易誤診，聯(lián)合超聲能做出準(zhǔn)確診斷。US漏診的4個病灶中，2個為X線發(fā)現(xiàn)邊界清晰的腫塊，靶向超聲顯示陰性；1個為X線示粗糙不均質(zhì)鈣化；另1個為X線示腫塊伴成簇點(diǎn)狀鈣化。US對鈣化不敏感，易漏診及呈假陽性。粗糙不均質(zhì)鈣化及成簇點(diǎn)狀鈣化均為可疑鈣化，要警惕惡性病變的可能，可以考慮MRI進(jìn)一步檢查或?qū)Ыz定位活檢。

3.4 鑒別診斷 ①浸潤性乳腺癌：多發(fā)生于40歲以上女性，與纖維腺瘤的不典型影像交叉重疊，難以鑒別，MRI檢查有助于鑒別兩者。MRI對浸潤性乳腺癌檢出敏感性高，可高達(dá)100%[16]，多為早期明顯強(qiáng)化，動態(tài)增強(qiáng)曲線多呈流出型；乳腺纖維腺瘤表現(xiàn)為進(jìn)行性緩慢強(qiáng)化，動態(tài)增強(qiáng)曲線多呈漸增型。②乳腺炎癥：X線表現(xiàn)為乳腺內(nèi)腫塊或局限不對稱致密影，邊緣模糊，US示不規(guī)則低回聲區(qū)，邊界不清，內(nèi)回聲不均。臨床上一般有觸痛，可以與皮膚粘連，局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛表現(xiàn)，有助于鑒別。

總之，DBT較DM對乳腺影像表現(xiàn)為不典型纖維腺瘤的檢出及診斷準(zhǔn)確性具有明顯優(yōu)勢，尤其是對直徑<3 cm的病灶，使BI-RADS分類更趨向于良性；但檢出及診斷準(zhǔn)確性較US低。對于伴有可疑惡性鈣化的乳腺影像表現(xiàn)不典型纖維腺瘤，DBT較DM無明顯優(yōu)勢。乳腺影像表現(xiàn)為不典型纖維腺瘤因影像表現(xiàn)與其他良、惡性病變交叉重疊，難以鑒別，DBT聯(lián)合US檢查能大大提高影像表現(xiàn)為不典型纖維腺瘤的診斷準(zhǔn)確性。