楊明，羅渝昆*，王曉霞，張艷，張明博，冀波

1.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心超聲診斷科，北京 100853；2.武警山西總隊(duì)醫(yī)院特診科，山西太原 030006；*通訊作者 羅渝昆lyk301@163.com

甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)指結(jié)節(jié)內(nèi)同時(shí)存在實(shí)性成分和囊性成分，占外科切除標(biāo)本的18%～35%[1]。甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)常被歸為良性病變。隨著對(duì)甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)認(rèn)識(shí)的不斷提高，發(fā)現(xiàn)其也存在約 5.2%的惡性率，主要與結(jié)節(jié)大小有關(guān)[2-3]。鑒于較大結(jié)節(jié)對(duì)外觀和頸部感覺(jué)的影響以及可能發(fā)生結(jié)節(jié)惡變，臨床上選擇對(duì)囊實(shí)性結(jié)節(jié)進(jìn)行處理。乙醇、射頻、微波等消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)是近年興起的微創(chuàng)治療方法，較手術(shù)治療均有一定的優(yōu)越性[4]。各種微創(chuàng)治療的對(duì)比研究已有較多報(bào)道，但對(duì)于乙醇消融和射頻消融聯(lián)合治療甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)的相關(guān)研究鮮有報(bào)道。本研究從療效、并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等方面，對(duì)乙醇、射頻消融聯(lián)合治療與單純射頻消融治療囊實(shí)性結(jié)節(jié)進(jìn)行對(duì)比，以期確定甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)的最佳治療方案。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年6月—2017年2月于解放軍總醫(yī)院超聲科準(zhǔn)備行甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)射頻消融的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)最大徑≥1 cm；②有頸部疼痛、頸部異物感等不適，或頸部腫大影響美觀者；③擔(dān)憂囊實(shí)性結(jié)節(jié)發(fā)生惡變，患者因自身?xiàng)l件不能耐受或拒絕手術(shù)切除治療者；④經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢并經(jīng)病理證實(shí)為良性囊實(shí)性結(jié)節(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①超聲造影劑、無(wú)水乙醇過(guò)敏及凝血功能障礙患者；②嚴(yán)重心、肺疾病及重癥高血壓控制不良者；③頸部皮膚有嚴(yán)重感染灶者；④對(duì)側(cè)聲帶功能不良者；⑤不能耐受術(shù)中疼痛者；⑥病理結(jié)果為惡性或不確定者。所有患者行超聲造影檢查、穿刺活檢及射頻消融、乙醇消融治療前均簽署知情同意書。

術(shù)前對(duì)實(shí)性區(qū)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢或細(xì)胞學(xué)檢查，囊性區(qū)抽液行細(xì)胞學(xué)檢查，病理結(jié)果均未見癌細(xì)胞。最終納入68例患者共71枚結(jié)節(jié)，其中男14例、女54例，平均年齡（45.49±10.44）歲，結(jié)節(jié)最大徑均≥1 cm，平均（3.03±1.43）cm。將甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)分為聯(lián)合組（聯(lián)合無(wú)水乙醇消融和射頻消融2種方法對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行治療）和射頻組（應(yīng)用射頻消融對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行治療），其中聯(lián)合組26例27枚結(jié)節(jié)，射頻組42例44枚結(jié)節(jié)。

1.2 儀器與方法 超聲引導(dǎo)下穿刺活檢及消融治療均采用西門子512超聲診斷儀，配用6L3型高頻線陣探頭；消融術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)行二維超聲及超聲造影檢查，使用西門子512超聲診斷儀，配用 15L8W 型高頻線陣探頭；飛利浦 iU22超聲診斷儀，配用L12-5型高頻線陣探頭；射頻消融治療采用德國(guó)Olympus公司生產(chǎn)的射頻治療儀及射頻針，射頻治療儀型號(hào)為Celon AG型RF ablation system，射頻針為一次性雙極射頻針，電極針 100-T09，消融裸區(qū)長(zhǎng)9 mm或15 mm。超聲造影采用意大利Bracco公司生產(chǎn)的SonoVue凍干粉劑，與0.9%氯化鈉溶液5 ml配置成微泡混懸液，人工振蕩搖勻。采用上海長(zhǎng)海醫(yī)院生產(chǎn)的介入用無(wú)水乙醇注射液。

患者取平臥位，肩部稍抬高，充分暴露頸前區(qū)。所有檢查及治療均由超聲診斷專業(yè)副主任及以上職稱的醫(yī)師進(jìn)行，所有手術(shù)均采用超聲引導(dǎo)。首先對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，觀察甲狀腺大小、實(shí)質(zhì)回聲、結(jié)節(jié)數(shù)目，確定目標(biāo)結(jié)節(jié)。選擇最大切面作為超聲造影觀察切面，術(shù)前進(jìn)行超聲造影，通過(guò)手臂肘靜脈獲得靜脈通道，并留置靜脈通道，備用。造影后對(duì)囊實(shí)性結(jié)節(jié)實(shí)性區(qū)進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢或細(xì)胞學(xué)檢查，對(duì)囊性區(qū)抽液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，以囊性為主的結(jié)節(jié)進(jìn)行單純囊液抽吸細(xì)胞學(xué)檢查。為防止發(fā)生出血等并發(fā)癥，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估進(jìn)針路徑，避開大血管、氣管、喉返神經(jīng)所在區(qū)域。

消融前由操作者仔細(xì)評(píng)估結(jié)節(jié)與頸部關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，如氣管、血管、食管、喉返神經(jīng)之間的關(guān)系，以設(shè)計(jì)最佳插入點(diǎn)。隨后常規(guī)消毒鋪巾，1%鹽酸利多卡因穿刺部位皮下及甲狀腺前方浸潤(rùn)麻醉。為防止不必要的瘢痕形成，未對(duì)局部皮膚進(jìn)行切開處理。

聯(lián)合組患者在超聲引導(dǎo)下，將PTC針（18G）置入囊性區(qū)中央，抽出囊內(nèi)液體，用無(wú)水乙醇（約為抽出囊內(nèi)液體量的1/3）注入囊內(nèi)，進(jìn)行沖洗，沖洗3次后將無(wú)水乙醇全部抽出，并對(duì)實(shí)性區(qū)進(jìn)行酒精注射，使酒精在實(shí)性區(qū)內(nèi)擴(kuò)散，隨后對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行射頻消融治療。射頻消融方法同射頻組。

射頻組患者在超聲引導(dǎo)下，將PTC針（18G）置入囊性區(qū)中央，先抽出囊內(nèi)液體，降低結(jié)節(jié)內(nèi)壓力，再行射頻消融治療，防止消融過(guò)程中形成熱流體，泄漏到甲狀腺以外區(qū)域，造成周圍組織損傷。于甲狀腺周圍注入適量生理鹽水作為隔離帶，防止對(duì)周圍頸部重要結(jié)構(gòu)造成熱損傷。將射頻針在超聲引導(dǎo)下置入結(jié)節(jié)深部，視結(jié)節(jié)大小設(shè)定射頻儀輸出功率為3～5 W，啟動(dòng)治療儀，開始消融治療。

通過(guò)實(shí)時(shí)超聲查看射頻針。隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，電極尖端出現(xiàn)瞬態(tài)高回聲區(qū)，并逐漸擴(kuò)大。電極產(chǎn)生圓形消融區(qū)，而大多數(shù)結(jié)節(jié)通常呈橢圓形，且結(jié)節(jié)與正常甲狀腺實(shí)質(zhì)間無(wú)明確邊界。因此，對(duì)體積較小的結(jié)節(jié)可以采用射頻針固定病灶中心進(jìn)行完全消融；對(duì)體積較大的結(jié)節(jié)可分成多個(gè)小的消融單元，采用多點(diǎn)移動(dòng)消融逐一進(jìn)行。電極尖端最初位于結(jié)節(jié)的最深和最外側(cè)部分，然后逐漸移動(dòng)到最表面和最內(nèi)側(cè)部分，從而防止由回聲氣泡引起的視覺(jué)干擾。目標(biāo)結(jié)節(jié)的所有小單元均已轉(zhuǎn)變?yōu)樗矐B(tài)高回聲區(qū)時(shí)終止消融。消融后即刻進(jìn)行超聲造影評(píng)估是否消融完全，即消融灶充盈缺損為無(wú)回聲區(qū)，提示消融灶內(nèi)無(wú)造影劑灌注，證明消融完全；若有殘留灶，及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充射頻消融。評(píng)估并記錄手術(shù)過(guò)程中和術(shù)后并發(fā)癥的臨床癥狀和患者體征，計(jì)算射頻消融能量。

全部操作結(jié)束后觀察1～2 h，監(jiān)測(cè)生命體征無(wú)異常。無(wú)聲音嘶啞、局部出血等并發(fā)癥時(shí)，患者即可離開，并拔除留置針。

1.3 隨訪與療效評(píng)價(jià) 術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，并評(píng)價(jià)治療效果，觀察消融灶大小，并根據(jù)公式（1）測(cè)量體積，根據(jù)公式（2）計(jì)算縮小率。為消除結(jié)節(jié)大小及囊占比對(duì)病灶縮小率的影響，按照最大徑（1～3 cm與>3 cm）和囊占比（<50%與≥50%）分為2個(gè)亞組，對(duì)結(jié)節(jié)縮小率分別進(jìn)行對(duì)比研究。

其中a、b、c為結(jié)節(jié)3條最大徑線。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件。分類變量以n（%）表示；連續(xù)變量以x±s或中位數(shù)（四分位間距）表示。分類變量組間比較采用χ2檢驗(yàn)；連續(xù)變量采用成組資料t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，并對(duì)術(shù)中出血情況及使用射頻能量進(jìn)行對(duì)比分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 兩組患者性別及年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。聯(lián)合組結(jié)節(jié)最大徑及體積均大于射頻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 聯(lián)合組和射頻組基線資料比較

2.2 病灶縮小情況 12個(gè)月后，兩組病例病灶縮小率均超過(guò)90%，達(dá)到良好效果。兩組病例的病灶縮小率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；根據(jù)結(jié)節(jié)最大徑、囊占比分組的亞組間，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2～4、圖1、2。

表2 聯(lián)合組和射頻組術(shù)后不同時(shí)間結(jié)節(jié)體積縮小率變化 (%)

表3 不同最大徑結(jié)節(jié)術(shù)后不同時(shí)間縮小率比較[M（P25～P75），%]

表4 不同囊占比結(jié)節(jié)術(shù)后不同時(shí)間縮小率比較（%）

圖1 女，57歲，良性濾泡性病變，囊占比<50%，行單純射頻消融治療。超聲造影及二維超聲示射頻消融術(shù)前（箭，A）；射頻消融術(shù)后6個(gè)月（箭，B），縮小率約95%

圖2 女，35歲，良性濾泡性病變，囊占比>50%，行聯(lián)合消融治療。超聲造影及二維超聲示射頻消融術(shù)前（箭，A）；射頻消融術(shù)后6個(gè)月（箭，B），縮小率約98%

2.3 兩種治療途徑并發(fā)癥、射頻消融使用時(shí)間及能量對(duì)比 患者術(shù)后均有不同程度的疼痛及不適感，觀察2～6 h后疼痛及不適感均消失。聯(lián)合組26例患者消融術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)出血、聲音嘶啞等并發(fā)癥；射頻組42例患者，術(shù)中3例出現(xiàn)局部出血，經(jīng)射頻消融局部止血，均達(dá)到止血目的。

聯(lián)合組與射頻組消融時(shí)間[149.5（92.5～206.3）s比295（136～531）s]及使用能量[0.88（0.59～1.43）kJ比1.90（0.76～3.32）kJ]比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。根據(jù)結(jié)節(jié)最大徑進(jìn)行分組的亞組間，射頻消融時(shí)間及能量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 聯(lián)合組與射頻組消融時(shí)間與能量比較[M（P25～P75）]

3 討論

超聲是篩查甲狀腺疾病的首選影像學(xué)檢查方法[5]。甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐漸增高，其中甲狀腺結(jié)節(jié)又以囊實(shí)性結(jié)節(jié)居多[1]。外科手術(shù)為甲狀腺結(jié)節(jié)的傳統(tǒng)治療方法，但手術(shù)存在創(chuàng)傷較大、影響美觀、損傷正常腺體引起甲狀腺功能減退等弊端，且存在喉返神經(jīng)損傷的可能。近年來(lái)，超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)治療甲狀腺結(jié)節(jié)成為研究熱點(diǎn)，且療效比較可靠[4]，主要包括經(jīng)皮無(wú)水乙醇注射、射頻消融、微波消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)[6]。目前的指南表明，甲狀腺結(jié)節(jié)的最佳治療方式取決于病變的實(shí)性成分[7-9]。如無(wú)水乙醇注射治療主要用于囊性為主的結(jié)節(jié)[10-11]；但因其具有不定向擴(kuò)散及擴(kuò)散不均等缺點(diǎn)，無(wú)法一次完全消融，常導(dǎo)致復(fù)發(fā)，單次治療后復(fù)發(fā)率高達(dá)38.3%[12]。熱療法適用于良性實(shí)性結(jié)節(jié)[10-11]；但甲狀腺腺體較小、毗鄰結(jié)構(gòu)重要且復(fù)雜，對(duì)于熱消融如操作不當(dāng)易引起相關(guān)并發(fā)癥。

目前，聯(lián)合應(yīng)用無(wú)水乙醇注射治療及射頻消融治療囊實(shí)性結(jié)節(jié)的療效尚未達(dá)成共識(shí)。本研究即通過(guò)對(duì)兩種治療途徑的治療療效、并發(fā)癥的發(fā)生情況等進(jìn)行對(duì)比研究，以期尋求甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)的最佳治療方案。本研究通過(guò)對(duì)術(shù)后1、3、6、12個(gè)月病灶縮小率的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，兩組病灶縮小率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，病灶縮小率在12個(gè)月復(fù)查時(shí)均達(dá)到90%以上。為消除囊占比對(duì)研究的影響，對(duì)病例進(jìn)行分組，并分別對(duì)囊性占比≥50%及<50%結(jié)節(jié)縮小率分別進(jìn)行分析，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；故結(jié)節(jié)內(nèi)囊性成分含量不影響治療效果。但兩組病例使用射頻能量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為消除結(jié)節(jié)大小對(duì)使用能量的影響，依結(jié)節(jié)最大徑分為2個(gè)亞組，分別進(jìn)行分析，縮小率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而手術(shù)時(shí)間及使用能量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，聯(lián)合組使用能量及時(shí)間明顯低于射頻組，推測(cè)原因?yàn)橐掖纪ㄟ^(guò)破壞腫瘤血管降低散熱效應(yīng)[13-14]；而射頻組消融過(guò)程中射頻電極產(chǎn)生的部分熱能會(huì)因流動(dòng)的血液而降低。同時(shí)，乙醇可通過(guò)增強(qiáng)腫瘤組織中的熱傳導(dǎo)，使腫瘤有更大的凝固壞死區(qū)域，從而增強(qiáng)射頻消融的治療效果，減少消融使用時(shí)間及能量，從而避免并發(fā)癥的發(fā)生[15]。

乙醇消融和射頻消融均為治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的安全方法[16]。操作者的操作方式及經(jīng)驗(yàn)?zāi)艽蟠蠼档筒l(fā)癥的發(fā)生。乙醇消融的并發(fā)癥包括頸部疼痛以及喉返神經(jīng)輕度損傷引起的聲音嘶啞，較為嚴(yán)重的并發(fā)癥包括乙醇泄漏等。射頻消融術(shù)后并發(fā)癥包括疼痛、聲音嘶啞、血腫、穿刺部位皮膚灼傷、甲狀腺毒癥、甲狀腺功能減退、水腫和發(fā)燒等。本組病例中，術(shù)后患者均有不同程度的疼痛及不適感，觀察2～6 h后疼痛及不適感均消失。本研究中，在治療前均先將囊性區(qū)液體抽出，由于抽吸針引起的血管損傷或者內(nèi)部壓力降低，容易引起靜脈出血[17]。出血不僅能導(dǎo)致結(jié)節(jié)突然增大，還能限制散熱效應(yīng)，從而影響射頻消融的治療效果。然而，射頻消融前先行乙醇消融，可以通過(guò)誘導(dǎo)囊壁的凝固性壞死和微血管的血栓形成，從而幫助控制內(nèi)部靜脈滲出[18]。本研究中，聯(lián)合組26例患者消融術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)出血；射頻組42例患者中，3例術(shù)中出現(xiàn)局部出血，經(jīng)射頻消融局部止血，均達(dá)到止血的目的。此外，聯(lián)合組中射頻使用能量及使用時(shí)間明顯低于射頻組，必然會(huì)降低對(duì)周圍組織熱損傷的風(fēng)險(xiǎn)，從而最大程度地避免了聲音嘶啞、皮膚灼傷、甲狀腺功能減退等并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究也存在一定的局限性：①本組病例中變量較多，如聯(lián)合組和射頻組甲狀腺結(jié)節(jié)的大小存在差異，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響；②本研究未納入單獨(dú)進(jìn)行酒精消融治療的病例。

總之，本研究中兩組病例術(shù)后12個(gè)月病灶縮小率均超過(guò)90%，達(dá)到良好的治療效果。盡管兩組病例病灶縮小率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但聯(lián)合組不僅能夠有效控制結(jié)節(jié)內(nèi)出血，還可以明顯降低射頻使用能量，從而降低發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。