劉豐源，冀亞霜，鮑寶石，王知力，王建東*，程流泉

1.解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；2.解放軍總醫(yī)院普通外科，北京 100853；3.解放軍總醫(yī)院超聲診斷科，北京 100853；4.解放軍總醫(yī)院放射診斷科，北京 100853；*通訊作者 王建東 wangjiandong@188.com；程流泉 13910209982@139.com

乳頭溢液是乳腺疾病常見的臨床表現(xiàn)之一，分為生理性和病理性乳頭溢液，發(fā)生于非孕期及非哺乳期者多為病理性乳頭溢液。乳頭溢液的病因多見于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，也可見于乳腺癌，鑒別乳頭溢液的原因在臨床工作中非常重要，發(fā)現(xiàn)乳頭溢液后，常用的檢查方法包括超聲、乳腺X線攝影、乳管鏡、溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查等。MRI是一種非侵入性的檢查方法，對乳頭溢液的診斷非常敏感，有利于清晰地顯示乳腺導(dǎo)管樹，較乳管鏡檢查更能夠檢測到完全阻塞乳管的導(dǎo)管內(nèi)病變[1]。本研究擬比較超聲和MRI發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致乳頭溢液的責(zé)任病灶的能力，并評價超聲和 MRI鑒別責(zé)任病灶良惡性和指導(dǎo)治療計劃的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2010年6月—2018年6月解放軍總醫(yī)院收治的以乳頭溢液為主要臨床表現(xiàn)且經(jīng)病理證實(shí)的131例患者共139個病灶，均為女性，年齡15～78歲，平均（45.5±11.7）歲；單側(cè)乳頭溢液123例，雙側(cè)8例；血性溢液112個，非血性溢液27個；病理證實(shí)的責(zé)任病灶中，惡性病灶28個，良性病灶111個，見表1?；颊呔谐暫蚆RI檢查，手術(shù)方式包括單純腫物切除、區(qū)段切除、乳腺切除和超聲引導(dǎo)下真空輔助旋切。

1.2 儀器與方法

1.2.1 乳腺超聲檢查 使用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率L1 2～5 MHz，由主治醫(yī)師及以上職稱的超聲科醫(yī)師完成灰階和彩色多普勒檢查。

1.2.2 MRI檢查 采用GE 1.5T和3.0T MRI掃描儀，4通道或8通道相控陣乳腺專用線圈，掃描序列包括擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）、T2WI、T1WI、動態(tài)增強(qiáng)，掃描參數(shù)參見程流泉等[2]的研究。

1.3 圖像分析 超聲和MRI報告均以病歷記錄的診斷報告為準(zhǔn)，報告均由有資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師及以上的醫(yī)師審核簽署。診斷標(biāo)準(zhǔn)采用美國放射學(xué)院乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS），對每個病灶均給出BI-RADS分類。MRI醫(yī)師在分類時，如果前瞻性診斷考慮為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，則將病灶劃分為4類。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 20.0軟件，采用Kappa檢驗(yàn)分析超聲與 MRI診斷的一致性，兩種診斷方法的敏感度和特異度評價使用受試者工作特征（ROC）曲線，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳頭溢液的性質(zhì)與病理 139個病灶的溢液性質(zhì)與病理診斷結(jié)果見表1。典型超聲及MRI圖像見圖1。

表1 139個病灶的乳頭溢液性質(zhì)與病理（個病灶）

圖1 女，58歲，血性乳頭溢液，手術(shù)病理為乳腺浸潤性癌（非特殊類型）伴導(dǎo)管原位癌。超聲、MRI圖像及動態(tài)增強(qiáng)曲線，超聲見位于擴(kuò)張乳管內(nèi)的低回聲病灶（箭），BI-RADS 4類，箭頭示病變?nèi)楣埽ˋ）；MRI示形態(tài)不規(guī)則腫塊，內(nèi)部呈不均勻強(qiáng)化（箭，B）；動態(tài)增強(qiáng)曲線呈廓清型（C），早期（120 s）強(qiáng)化率>120%，DWI呈不均勻高等信號，表觀擴(kuò)散系數(shù)0.63×10-3 mm2/s，呈長T2、T1信號，BI-RADS 5類

2.2 超聲與MRI診斷比較 對超聲和MRI行一致性檢驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種影像學(xué)診斷一致性不佳（Kappa=0.148），見表2。

超聲與MRI診斷的ROC曲線見圖2，超聲診斷界值為 3.5（曲線下面積 0.631，95%CI0.505～0.757）；MRI診斷界值為 4.5（曲線下面積 0.820，95%CI0.736～0.905）。故將超聲報告4～5類認(rèn)為可疑惡性，MRI報告5類認(rèn)為可疑惡性，以此計算診斷敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值，見表3。BI-RADS分類、乳頭溢液性質(zhì)與病理的關(guān)系見表4。

表2 超聲與MRI診斷的一致性（n=121，個病灶）

圖2 超聲與MRI對乳腺惡性病灶的篩查ROC曲線（未納入超聲未報告分類的18個病灶）

表3 超聲與MRI對乳頭溢液的診斷效能比較（%）

表4 BI-RADS分類、乳頭溢液性質(zhì)與病理（n=139，個病灶）

3 討論

3.1 惡性乳頭溢液病灶的篩查 病理性乳頭溢液多由良性病灶所致，常為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，10%～15%的乳頭溢液由惡性腫瘤所致[3-4]，因此，對乳頭溢液的良惡性鑒別具有重要臨床意義。由于乳頭溢液病灶常為非腫塊性病變，或病灶較小，在超聲、乳腺X線攝影檢查中容易漏診，乳管鏡檢查容易因?yàn)椴≡疃氯芮欢绊憴z查。MRI是一種極好的非侵入性檢查，具有較高的敏感性，可用于鑒別乳腺良、惡性病變[5]。Yü cesoy等[6]研究證實(shí)，MRI增強(qiáng)掃描可以作為一種替代病理診斷的檢查方法用于診斷乳頭溢液。盡管既往研究已經(jīng)評估了 MRI的潛在作用[7]，但乳腺 MRI檢查在診斷乳頭溢液中的作用尚存在爭議[8-11]。MRI能夠敏感地檢出乳頭溢液相關(guān)病灶，并做出較為可靠的病因診斷[12]。

本研究顯示，MRI平掃+動態(tài)增強(qiáng)對乳頭溢液責(zé)任病灶的檢出率高于超聲，MRI可發(fā)現(xiàn)95.7%的病灶，超聲可發(fā)現(xiàn)72.7%的病灶。MRI對惡性病灶的篩查能力優(yōu)于超聲（ROC曲線下面積為0.820比0.631）。

MRI的乳腺癌診斷敏感度高于超聲，其可發(fā)現(xiàn)所有28個惡性病灶，并將所有惡性病灶診斷為4～5類。若將超聲報告4～5類認(rèn)為可疑惡性，MRI報告5類認(rèn)為可疑惡性，MRI的診斷敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均高于超聲。

既往研究顯示，MRI的陰性預(yù)測值可達(dá)88.2%～100.0%[12-15]，本研究中陰性預(yù)測值為84.5%，低于既往研究結(jié)果，可能是由于本研究將MRI報告5類作為可疑惡性的診斷標(biāo)準(zhǔn)，若將4～5類認(rèn)為可疑惡性，則陰性預(yù)測值及敏感度均為100.0%。

由于納入患者來源于手術(shù)治療的乳頭溢液患者，部分術(shù)前 MRI檢查陰性者未行手術(shù)治療，未納入本研究，而這部分患者中也可能包含被漏診的乳腺癌患者，這種選擇偏倚導(dǎo)致 MRI檢查的敏感度和陰性預(yù)測值高于實(shí)際值。

在血性溢液責(zé)任病灶中，超聲報告1～3類的病灶16.7%（10/60）為惡性，因此，這類病灶應(yīng)行MRI檢查進(jìn)一步評估，若無MRI檢查條件，應(yīng)切除活檢或穿刺活檢明確診斷。在非血性溢液責(zé)任病灶中，超聲報告1～3類，10.5%（2/19）為惡性（年齡分別為44歲、46歲），這類病灶也建議行MRI檢查進(jìn)一步評估。Berger等[16]的Meta分析顯示，MRI檢查的敏感度、特異度高于乳管造影，超聲、乳房X線檢查陰性時，應(yīng)行MRI檢查。Lippa等[17]研究認(rèn)為，超聲、乳房X線檢查陰性時，應(yīng)行MRI檢查，MRI檢查可代替乳管造影。Lubina等[18]研究證實(shí)，在超聲和乳房X線檢查陰性的乳頭溢液責(zé)任病灶中，MRI比乳管造影具有更高的敏感性和特異性。

MRI報告為1～3類的44個病灶（其中血性溢液33個）均為良性病灶，其中診斷為3類的血性溢液責(zé)任病灶22個。33個1～3類的血性溢液病灶中，15例為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤或?qū)Ч苋轭^狀增生，2例為非典型增生，16例為腺瘤或腺病。

在MRI診斷為4類的70個病灶中，12個非血性溢液責(zé)任病灶均為良性，其中 7個為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，5個為腺瘤或腺病。診斷為4類的血性乳頭溢液病灶20.7%（12/58）為乳腺癌，因此，血性溢液MRI報告4類，應(yīng)行外科處理或穿刺活檢明確診斷；非血性溢液MRI報告4類，可密切隨訪。由于本研究樣本量較小，需進(jìn)一步研究證實(shí)這一結(jié)論。

3.2 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的診斷 對69例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤進(jìn)行分析，MRI檢查顯示4.3%（3/69）的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病灶被漏診（未發(fā)現(xiàn)病灶，報告1類）；超聲檢查中 17.4%（12/69）被漏診。MRI檢查將 11.6%（8/69）的乳頭狀瘤病灶高估為5類，超聲未出現(xiàn)高估為5類的情況。由于部分超聲或MRI檢查診斷陰性或考慮良性的乳頭溢液患者未行手術(shù)治療，無法納入本研究，產(chǎn)生選擇偏倚。實(shí)際上，MRI和超聲漏診的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤應(yīng)分別高于4.3%、17.4%，MRI將導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤高估為5類的幾率應(yīng)低于11.6%。因此，超聲容易漏診導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，MRI容易高估導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。

導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的惡變率較低，Wyss等[13]報道中位隨訪3.5年，惡變率僅為1.3%。若MRI能夠非常可靠地排除合并惡性病灶的可能性，對乳頭溢液癥狀不明顯的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者進(jìn)行密切隨訪是可行的。

3.3 MRI對手術(shù)的指導(dǎo)意義 Bahl等[12]研究證實(shí)，MRI報告1～3類，腫瘤的風(fēng)險小于4%；Lippa等[17]、Sanders等[14]、Bahl等[15]研究認(rèn)為，若 MRI診斷考慮良性，不一定需要手術(shù)治療或乳管探查，可以進(jìn)行密切隨訪。

本研究結(jié)果證實(shí)，MRI檢查可以排除1～3類血性溢液和 1～4類非血性溢液責(zé)任病灶的乳腺癌可能性。朱志清等[19]研究認(rèn)為MRI隨訪可避免4類乳腺病灶的過度處理。De Paula等[20]研究認(rèn)為手術(shù)不再是乳頭溢液患者的唯一解決方案，密切隨訪是安全的。本研究證實(shí)了這一觀點(diǎn)，并細(xì)化了其手術(shù)和隨訪的適應(yīng)證。

臨床工作中，血性乳頭溢液常引起患者恐慌，要求行外科治療，而本研究證實(shí)MRI報告1～3類的血性乳頭溢液責(zé)任病灶可密切隨訪，若不考慮血性乳頭溢液對患者心理及生活質(zhì)量的影響，這一結(jié)論可使29.5%（112個病灶中的33個報告1～3類）的血性乳頭溢液患者免于手術(shù)治療。在MRI報告1～3類的血性乳頭溢液責(zé)任病灶中，非典型增生僅6.1%（2/33），對這類病灶可以進(jìn)行密切隨訪而非手術(shù)治療。MRI報告4類的非血性乳頭溢液常行手術(shù)治療，若這部分患者密切隨訪，暫不行手術(shù)治療，可使44.4%（12/27）的非血性乳頭溢液患者避免手術(shù)治療。

總之，在乳頭溢液患者中，MRI對乳腺癌的篩查優(yōu)于超聲。超聲報告1～3類均不能排除乳腺癌，若條件允許，建議進(jìn)一步行MRI檢查。MRI報告1～3類的血性乳頭溢液責(zé)任病灶、1～4類的非血性乳頭溢液責(zé)任病灶可密切隨訪，而非積極的外科治療。