[摘 要]醫(yī)療保險(xiǎn)是經(jīng)濟(jì)社會(huì)穩(wěn)定發(fā)展的基礎(chǔ)，同時(shí)也是我國(guó)社會(huì)保障五大險(xiǎn)種之一，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理與使用決定了我國(guó)醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展模式和發(fā)展水平，因此深入探討醫(yī)保基金的管理與使用問(wèn)題，對(duì)我國(guó)社會(huì)的健康發(fā)展具有積極的現(xiàn)實(shí)意義。文章從我國(guó)醫(yī)保基金管理所面臨的困境出發(fā)，論述了新時(shí)期我國(guó)醫(yī)保基金使用中存在的問(wèn)題，并對(duì)新時(shí)期我國(guó)醫(yī)?；鸸芾硇б娴奶嵘o出了具體建議。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)保;基金管理;新時(shí)期

[中圖分類號(hào)]F832

1 前 言

醫(yī)療保險(xiǎn)基金是國(guó)家為保障職工的基本醫(yī)療而籌集的專項(xiàng)基金，其擔(dān)負(fù)著社會(huì)公眾的基本就醫(yī)需求，同時(shí)對(duì)醫(yī)療事業(yè)改革和社會(huì)穩(wěn)定發(fā)展也起到了積極的促進(jìn)作用。新時(shí)期下，隨著人口老齡化、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)學(xué)技術(shù)更新等變化，我國(guó)的醫(yī)療保障制度也相應(yīng)發(fā)生了一系列變化，2017年1—12月我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入為17690億元，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出為14299億元，截至2018年6月，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)達(dá)到了12億人，這凸顯出新時(shí)期我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的發(fā)展成效，也從側(cè)面反映了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全面覆蓋，而醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理與使用問(wèn)題，成為政府和醫(yī)保管理部門工作的核心內(nèi)容，面對(duì)新形勢(shì)和新變化，如何科學(xué)、規(guī)范、高效地提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩档歪t(yī)?；鸬氖褂蔑L(fēng)險(xiǎn)，已成為經(jīng)濟(jì)社會(huì)所關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題。文章從我國(guó)醫(yī)保基金管理所面臨的困境出發(fā)，闡述了新時(shí)期我國(guó)醫(yī)?；鹗褂弥写嬖诘膯?wèn)題，并借鑒國(guó)內(nèi)外醫(yī)保管理經(jīng)驗(yàn)，提出了我國(guó)醫(yī)?；鸸芾硇б嫣嵘木唧w建議。

2 我國(guó)醫(yī)?；鸸芾硭媾R的困境

（1）醫(yī)?；鸬母采w困境?，F(xiàn)階段，我國(guó)醫(yī)保的參保人數(shù)已達(dá)12億人，但仍有部分人群沒有納入醫(yī)保范疇內(nèi)，這也影響到了醫(yī)?；鸬墓芾砗褪褂谩Ｔ谛碌尼t(yī)保制度下，醫(yī)保覆蓋的范圍除了城鎮(zhèn)化人口外，還延伸到了農(nóng)村勞務(wù)、外派勞務(wù)、異地就業(yè)人口等，短期內(nèi)擴(kuò)大了醫(yī)?；鸬幕鶖?shù)和業(yè)務(wù)，但受我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡、區(qū)域性就業(yè)失調(diào)、人員流動(dòng)大等問(wèn)題的影響，繳納醫(yī)保的額度存在很大差異，這會(huì)誘發(fā)醫(yī)?；鸬牟环€(wěn)定，不利于醫(yī)?；鸬母咚侔l(fā)展。

（2）監(jiān)管作用乏力。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的開展始于1998年，在近20年間的改革和探索中醫(yī)療保險(xiǎn)制度得到了相應(yīng)的完善和補(bǔ)充，但面對(duì)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，醫(yī)保的監(jiān)管制度還存在嚴(yán)重的問(wèn)題：首先，定點(diǎn)醫(yī)院在執(zhí)行醫(yī)保的過(guò)程中管理意識(shí)薄弱，一些“硬性”規(guī)定不能落到實(shí)處，造成醫(yī)保資金管理混亂;其次，參與醫(yī)療保險(xiǎn)的人員對(duì)基金的安全意識(shí)較為欠缺，往往不注意基金的管理與維護(hù)，引發(fā)了一些資金糾紛問(wèn)題;最后，一些不法分子與醫(yī)生串通，違規(guī)操作套取醫(yī)?；?，引發(fā)了醫(yī)?；鸬拇罅苛魇А?/p>

（3）醫(yī)?；鹜钢?。醫(yī)?；鸬氖褂贸酸t(yī)保管理單位外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是基金的最大利用者，除了救治醫(yī)保患者外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還具有較強(qiáng)的營(yíng)利性，為了經(jīng)濟(jì)利益會(huì)誘導(dǎo)患者的過(guò)度消費(fèi)。一般情況下，參保人員會(huì)利用醫(yī)保統(tǒng)籌來(lái)支付醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人只履行部分費(fèi)用，缺乏對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的管理意識(shí)，而醫(yī)、患雙方為了追求各自利益的最大化，往往會(huì)達(dá)成共識(shí)，造成醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度支付，這也造成醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。另外，由于區(qū)域參保人數(shù)的不均衡，造成醫(yī)?；鸩蛔悖又嬖诶速M(fèi)現(xiàn)象，使得醫(yī)?；鸬目傤~超出了可控范圍，如醫(yī)用藥品過(guò)度使用、一次性材料增長(zhǎng)、藥品價(jià)格超標(biāo)等。

3 新時(shí)期我國(guó)醫(yī)保基金使用中存在的問(wèn)題

（1）看病就醫(yī)的要求和標(biāo)準(zhǔn)提升。在參保人員看病就醫(yī)過(guò)程中，大部分人員都會(huì)選擇醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品，但受不同廠家和品牌的影響，藥品的價(jià)格存在較大的差異，尤其是一些進(jìn)口的西藥。同時(shí)在醫(yī)保制度的要求下，藥品的使用有明顯區(qū)分，只要在醫(yī)保診療目錄中，就可以使用醫(yī)?；疬M(jìn)行支付，這就會(huì)造成患者盲目地使用價(jià)格較高的藥品，而醫(yī)院為了滿足患者要求，就會(huì)相應(yīng)地增加醫(yī)保支出金額，這也使得醫(yī)?；馃o(wú)效支出的現(xiàn)象增多，給醫(yī)保基金的管理增大了壓力。

（2）輔助檢查增多。定點(diǎn)醫(yī)療擴(kuò)大了就醫(yī)群體和受眾群體，這促進(jìn)了醫(yī)療單位的經(jīng)濟(jì)效益，但在長(zhǎng)期提供高成本的藥品和器械過(guò)程中，醫(yī)保基金的支出也相應(yīng)增多。患者在看病就醫(yī)過(guò)程中，過(guò)度的輔助檢查增多，一些常規(guī)性檢查或根本不相關(guān)的檢查數(shù)量增多，不但給患者帶來(lái)了壓力，同時(shí)也對(duì)醫(yī)?；甬a(chǎn)生了影響，如拍片數(shù)量多、化驗(yàn)數(shù)量多等。另外，一些醫(yī)療單位為了追求經(jīng)濟(jì)效益，提高工作積極性，而對(duì)消耗藥品的數(shù)量進(jìn)行“硬性”籌劃，這也會(huì)造成醫(yī)?；鸬膿p失。

（3）治療費(fèi)用增多。在醫(yī)保制度的要求下，參保人就醫(yī)要先使用個(gè)人賬戶進(jìn)行支出，后進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷，但報(bào)銷的前提是住院治療，在這種情況下患者為了報(bào)銷治療費(fèi)用，節(jié)約個(gè)人資金，即使不需要住院的疾病，也要求住院醫(yī)治，這會(huì)增加醫(yī)保資金的過(guò)度支出，引發(fā)了“小病大治”“小藥多開”“無(wú)病住院”等現(xiàn)象的滋生，造成了醫(yī)保資金的過(guò)度浪費(fèi)。

4 新時(shí)期提升我國(guó)醫(yī)?；鸸芾硇б娴木唧w建議

（1）協(xié)調(diào)好醫(yī)保各方的利益。醫(yī)?；鸬慕】蛋l(fā)展需要從市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的角度出發(fā)，筆者認(rèn)為首先需要協(xié)調(diào)好醫(yī)保各方面的利益關(guān)系，要引導(dǎo)醫(yī)保事業(yè)向著正確市場(chǎng)化的方向發(fā)展，否則在不平衡的利益關(guān)系下，我國(guó)的醫(yī)?；饡?huì)產(chǎn)生較大的漏洞，進(jìn)而影響到社會(huì)發(fā)展的正常秩序。因此，要協(xié)調(diào)好醫(yī)保各方的利益，通過(guò)規(guī)定和制度來(lái)約束就醫(yī)行為和報(bào)銷流程，在規(guī)定和制度的范圍內(nèi)有效地開展醫(yī)保工作，促進(jìn)醫(yī)保市場(chǎng)與醫(yī)?；鸬耐角靶?，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹄娴木夥峙?。

（2）藥療資源的合理分配。我國(guó)醫(yī)療體系存在資源分配不合理的現(xiàn)象，往往一些大中型城市醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)療技術(shù)較為先進(jìn)，而一些小型城市或區(qū)域經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療資源較為欠缺，如此一來(lái)就會(huì)造成患者就醫(yī)的選擇性降低，醫(yī)?；鸬氖褂靡策^(guò)于集中，因此應(yīng)注意區(qū)域醫(yī)療資源的分配，例如，大城市的就醫(yī)條件較好，治療藥品的費(fèi)用較高，根源始于醫(yī)療資源，要想解決應(yīng)改善醫(yī)療條件和規(guī)范藥品管理制度，降低藥品生產(chǎn)成本和價(jià)格。

（3）加快城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的全面開展。我國(guó)醫(yī)保基金的籌劃與管理已步入攻堅(jiān)階段，因此要注意醫(yī)?；鸬娜娼y(tǒng)籌，要加快城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的全面開展。從現(xiàn)實(shí)情況來(lái)看，一些基層醫(yī)保單位還存在管理不完善的現(xiàn)象，這造成城鄉(xiāng)醫(yī)保結(jié)構(gòu)存在嚴(yán)重的差異，要想有效地進(jìn)行和開展，必須從地方經(jīng)濟(jì)、醫(yī)保政策、醫(yī)保權(quán)利、參保人利益等多方面出發(fā)，只有這樣才能夠提高參保人的主動(dòng)性，有效減少醫(yī)?；鸬幕I劃壓力。

（4）促進(jìn)醫(yī)?；鸬氖罩胶狻Ｎ覈?guó)雖然開展了醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但在基金平衡上還存在很大的漏洞，因此筆者認(rèn)為要確?；鸬氖罩胶鈶?yīng)注意以下幾個(gè)方面：其一，要加大醫(yī)?；鸬氖杖?，從協(xié)調(diào)職工醫(yī)保比例、提高征收效率入手，全面地對(duì)參保人員的醫(yī)?；疬M(jìn)行管控，尤其是參保人員的個(gè)人信息、繳納比例、就醫(yī)支出情況、大病報(bào)銷等內(nèi)容，要做到精細(xì)化管理;其二，要加強(qiáng)醫(yī)保基金的運(yùn)轉(zhuǎn)效率，確保醫(yī)?；鸬脑鲋?，只有這樣才能夠滿足于醫(yī)保體系的良性發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)保市場(chǎng)的穩(wěn)定與擴(kuò)張;其三，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)管，要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療單位的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)督與分析，避免醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)漏洞，同時(shí)強(qiáng)化對(duì)異地就醫(yī)、異地報(bào)銷、異地開藥的管理，避免違規(guī)行為的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)保基金使用的合理性和合規(guī)性。

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[作者簡(jiǎn)介]史賀鳳（1983—），女，河北豐潤(rùn)人，本科，經(jīng)濟(jì)師，研究方向：經(jīng)濟(jì)。