王文英

(燕山大學(xué)，河北 秦皇島 066000)

一、事故致因分析框架

(一)事故致因素框架建構(gòu)

基于致因理論，結(jié)合我國特別重大生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告中的“事故原因”描述部分，發(fā)現(xiàn)我國的特別重大生產(chǎn)安全事故致因因素主要有四大類：一是人的因素，包括行為與意識(shí)兩個(gè)方面；二是管理因素，包括生產(chǎn)企業(yè)管理者(內(nèi)部)、政府及相關(guān)部門的管理(外部)；三是物的因素，包括內(nèi)部(在生產(chǎn)過程中涉及的技術(shù)和生產(chǎn)系統(tǒng)設(shè)計(jì)等存在安全風(fēng)險(xiǎn)即缺乏安全生產(chǎn)相關(guān)的技術(shù)和設(shè)計(jì)缺陷)和外部(影響安全的環(huán)境因素)；四是應(yīng)急處置因素，應(yīng)急處置不當(dāng)、缺失與滯后都會(huì)不同程度地?cái)U(kuò)大災(zāi)難或?qū)е率鹿实陌l(fā)生，包括企業(yè)的應(yīng)急與政府的應(yīng)急兩部分。以上四種因素共同作用，打破生產(chǎn)系統(tǒng)的平衡，引發(fā)事故。

事故致因因素簡(jiǎn)圖

(二)具體分析方法

本文將1998-2017年間47份特別重大生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告的“事故原因”部分摘取出來，根據(jù)以上致因因素對(duì)報(bào)告內(nèi)容進(jìn)行處理，統(tǒng)計(jì)分析，以探尋造成事故發(fā)生的原因。

對(duì)所搜集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行編碼(編碼表見表1)統(tǒng)計(jì)后用IBM SPSS STASTIC加以分析，對(duì)各致因因素在事故中的表現(xiàn)做了描述性統(tǒng)計(jì)分析，運(yùn)用“頻率”與“響應(yīng)頻度”對(duì)事故中致因因素的分布情況做了統(tǒng)計(jì)。

二、人的因素

搜集的47起特別重大生產(chǎn)安全事故均被調(diào)查組認(rèn)定為責(zé)任事故。責(zé)任事故的發(fā)生與人息息相關(guān)。在由人主導(dǎo)、參與的生產(chǎn)活動(dòng)中，人的行為、意識(shí)都會(huì)對(duì)生產(chǎn)活動(dòng)產(chǎn)生影響。很多重大事故災(zāi)難的發(fā)生都存在違反法規(guī)強(qiáng)行作業(yè)與人為的操作失誤的問題，也存在對(duì)安全生產(chǎn)認(rèn)識(shí)不足，在意識(shí)上不重視生產(chǎn)安全的情形。

(一)違法違規(guī)行為

特別重大生產(chǎn)安全事故中普遍存在違反法律法規(guī)行為?！斑`法違規(guī)行為”存在于43起事故中，響應(yīng)頻度為91.5%。由此可知，特別重大生產(chǎn)安全事故的發(fā)生有很大一部分原因在于從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)的人員違法違規(guī)經(jīng)營生產(chǎn)。

(二)操作失誤

“人為操作不當(dāng)”是引發(fā)事故的重要原因，也是直接引發(fā)事故的重要原因，在交通事故中表現(xiàn)更為明顯。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)：“人為操作不當(dāng)”引發(fā)事故15起，響應(yīng)頻度為31.9%。由此可知，人的不當(dāng)操作是直接引發(fā)事故的重要原因。

表1 特別重大生產(chǎn)安全事故致因因素編碼表

(三)安全意識(shí)不足

人的意識(shí)指導(dǎo)人的實(shí)踐行動(dòng)，在生產(chǎn)生活中，若沒有高度的安全意識(shí)，很難在具體的實(shí)踐過程中謹(jǐn)慎操作、做好安全預(yù)防工作。生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，對(duì)人民對(duì)國家的損失慘之又重，為減少事故的發(fā)生，首先在意識(shí)上要高度重視生產(chǎn)安全。調(diào)查報(bào)告在對(duì)事故發(fā)生原因進(jìn)行解釋的過程中，對(duì)生產(chǎn)安全意識(shí)較少提及，且這種比較主觀的評(píng)判在具體的操作過程中并不容易判定。在對(duì)事故原因進(jìn)行解釋時(shí)，更多的是基于科學(xué)調(diào)查的基礎(chǔ)上對(duì)客觀存在的失誤進(jìn)行分析，主觀意識(shí)這種態(tài)度性的失誤常常被忽略。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，“安全意識(shí)不足”存在于8起事故中，響應(yīng)頻度為17.0%。我國政府部門對(duì)事故的防范安全意識(shí)高度重視，只是在具體的貫徹執(zhí)行中缺乏較為具體完善的途徑，全社會(huì)的公共安全意識(shí)還有待提高。

三、物的因素

物在生產(chǎn)中必不可少，生產(chǎn)技術(shù)與設(shè)備的缺陷影響著整個(gè)生產(chǎn)進(jìn)程，生產(chǎn)中技術(shù)的欠缺以及設(shè)備落后均會(huì)導(dǎo)致生產(chǎn)受限爆發(fā)事故。

(一)技術(shù)設(shè)備缺陷

現(xiàn)代工業(yè)的生產(chǎn)離不開技術(shù)設(shè)備，作為生產(chǎn)條件之一的設(shè)備的安全狀態(tài)關(guān)系著整個(gè)生產(chǎn)環(huán)境的安全。設(shè)備老舊、生產(chǎn)技術(shù)落后是引發(fā)事故的重要原因之一。在統(tǒng)計(jì)中，內(nèi)部技術(shù)設(shè)備缺陷造成26起事故，響應(yīng)頻度為55.3%。由統(tǒng)計(jì)可知，生產(chǎn)安全事故的發(fā)生與技術(shù)設(shè)備的狀態(tài)密切相關(guān)，會(huì)直接作用于物并造成破壞性影響。

(二)環(huán)境因素

在生產(chǎn)經(jīng)營過程中，外部環(huán)境的不安全狀態(tài)也會(huì)引起事故的發(fā)生。外部環(huán)境引起2起事故，響應(yīng)頻度為4.3%。兩起事故均為交通事故，一起為水上運(yùn)輸事故，另一起為飛機(jī)墜毀事故。水上運(yùn)輸與空中飛行都容易受天氣環(huán)境影響而誤判造成傷亡損失。

四、管理因素

生產(chǎn)過程監(jiān)管者對(duì)生產(chǎn)活動(dòng)疏于監(jiān)管，管理不到位是事故發(fā)生的重要因素之一。管理關(guān)系著整個(gè)生產(chǎn)過程，生產(chǎn)過程的有序有否，生產(chǎn)人員的操作如何，與企業(yè)管理者的管理水平關(guān)系莫大。企業(yè)的生產(chǎn)運(yùn)行中政府對(duì)企業(yè)的生產(chǎn)行為的監(jiān)督管理的缺失，生產(chǎn)混亂，最終引發(fā)事故，釀成悲劇。

(一)企業(yè)管理不善

經(jīng)營單位的管理混亂普遍存在于生產(chǎn)安全事故的原因。內(nèi)部企業(yè)管理不善存在于43起事故中，響應(yīng)頻度為91.5%。由此可見，生產(chǎn)經(jīng)營主體的安全管理無序，安全工作不到位是事故發(fā)生的主要原因。

(二)政府部門監(jiān)管不力

各生產(chǎn)經(jīng)營主體的生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)要經(jīng)由政府相關(guān)部門的安全資格審批審查以及日常的安全監(jiān)督管理，政府監(jiān)管者對(duì)生產(chǎn)企業(yè)的生產(chǎn)活動(dòng)監(jiān)管缺失、排查不到位在特別重大生產(chǎn)安全事故中普遍存在。47起事故中有46起事故與政府部門監(jiān)督管理不當(dāng)相關(guān)，響應(yīng)頻度為97.9%。在預(yù)防特別重大生產(chǎn)安全事故上，加強(qiáng)政府相關(guān)部門的監(jiān)管可有效防止事故的發(fā)生、減少人員的傷亡。

五、應(yīng)急處置因素

企業(yè)與政府的應(yīng)急處置得當(dāng)會(huì)大大降低事故的發(fā)生。因應(yīng)急處置不當(dāng)而擴(kuò)大事故影響，以及相關(guān)應(yīng)急處理的及時(shí)可以遏制風(fēng)險(xiǎn)因素，從而避免重大事故。在對(duì)47份特別重大生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告分析發(fā)現(xiàn)，報(bào)告對(duì)應(yīng)急處置狀況描述較為簡(jiǎn)略，大多只提及領(lǐng)導(dǎo)到位情況與救援狀況，對(duì)應(yīng)急方案與應(yīng)急部門的應(yīng)急工作描述較少。

(一)企業(yè)應(yīng)急缺失

生產(chǎn)過程中，事故的預(yù)防工作與事故發(fā)生時(shí)控制事故的影響的相關(guān)工作至關(guān)重要。結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)險(xiǎn)情做好應(yīng)急預(yù)案并有效實(shí)施將災(zāi)難損失控制到最低是應(yīng)急處理的目的所在。在47起特別重大生產(chǎn)安全事故中因企業(yè)應(yīng)急不當(dāng)擴(kuò)大事故影響的僅2起；響應(yīng)頻度為4.3%。由此可見，生產(chǎn)經(jīng)營主體在應(yīng)急處置方面的不足會(huì)極大地影響事故的災(zāi)害范圍，小的災(zāi)害得不到控制會(huì)擴(kuò)大災(zāi)害范圍，企業(yè)應(yīng)急管理的加強(qiáng)是預(yù)防事故的重要方式。

(二)政府應(yīng)急缺失

政府存在的首要意義就是為確保社會(huì)公眾的生命、健康與財(cái)產(chǎn)安全。在特別重大事故的面前，政府方面的應(yīng)急救援在很大程度上可以挽救生產(chǎn)事故帶來的傷害，控制災(zāi)情。所分析的事故中，僅有1起事故存在政府方面的應(yīng)急處置不當(dāng)問題，響應(yīng)頻度為2.1%。完善政府的應(yīng)急管理體系，是有效降低事故發(fā)生率的重要手段。

表2 特別重大生產(chǎn)安全事故致因因素匯總

六、小結(jié)

單一因素并不能導(dǎo)致特別重大生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，生產(chǎn)系統(tǒng)各層次——組織影響、不安全的監(jiān)督、不安全行為共同作用同時(shí)失效導(dǎo)致的不期望后果就是事故?？茖W(xué)地調(diào)查事故原因，探尋事故的真相要考慮可能影響事故的各種風(fēng)險(xiǎn)因素。我國組建的應(yīng)急管理部，是為構(gòu)建一個(gè)安全生產(chǎn)事故發(fā)生后有效的聯(lián)動(dòng)應(yīng)急機(jī)制，減少事故的發(fā)生，災(zāi)難的蔓延。對(duì)事故的發(fā)生原因進(jìn)行深入分析是追尋引發(fā)事故肇事人相應(yīng)責(zé)任的基礎(chǔ)，對(duì)事故責(zé)任人的追責(zé)是促進(jìn)社會(huì)公平、避免安全事故發(fā)生的重要手段。