李順鈞,王 慧,浦蘇穎,丁 霞,李云霞

1.上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(上海200237);2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(上海200065)

急性腦梗死(Acute cerebral infarction,ACI)是臨床常見的心腦血管疾病，其發(fā)病率約占全部腦血管病的60%以上[1]，臨床病癥以偏癱、失語、眩暈、意識障礙為主，對患者的生命安全造成嚴(yán)重影響[2]。早期篩查、診斷已成為改善急性腦梗死患者預(yù)后、提高患者生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)[3]。氧化型低密度脂蛋白(oxidized low density lipoprotein,ox-LDL)、同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)、低密度脂蛋白(Low density lipo pro tein, LDL)與動(dòng)脈粥樣硬化的形成、發(fā)展具有密切聯(lián)系,是為后期臨床診斷和治療提供研究的方向[4]。改良愛丁堡-斯堪的納維亞評分(MESSS)和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)常作為患者神經(jīng)功能評估結(jié)果的系統(tǒng)量化標(biāo)準(zhǔn)[5]。本研究對我院收治的60例急性腦梗死患者與60例健康志愿者均檢測Hcy、LDL、ox-LDL水平，并分析其變化在腦梗死中的作用，為急性腦梗死的預(yù)防提供可靠的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

1 一般資料 選取2016年2月至2017年6月在我院接受治療的腦梗死患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲；符合急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，目前遺留有神經(jīng)局灶功能缺損者；無其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全者；合并免疫功能障礙者。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)共納入病例數(shù)60例，其中男35例，女25例，年齡55～78歲，平均(65.38±3.46)歲，病程1～8年，平均(5.76±1.03)年；對照組為健康體檢者，共60例，男30例，女30例，年齡56～78歲，平均(65.40±3.72)歲。兩組研究對象的年齡、性別等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本項(xiàng)研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)評審?fù)ㄟ^，且所有研究對象均知情同意。

2 研究方法 所有患者入院后第2天清晨8點(diǎn)抽取3 ml肘靜脈血，靜置30 min，以3000 r/min進(jìn)行10 min離心，分離血清，保存至-20℃待檢。使用循環(huán)酶法檢測Hcy水平，試劑盒購于山東博邁達(dá)生物科技有限公司；采用免疫比濁法檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、甘油三酯(TG)水平，其試劑盒購于上海西唐生物科技有限公司；采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測ox-LDL、總膽紅素(TBIL)水平，試劑盒購于北京諾美醫(yī)藥科技有限公司，操作步驟均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

3 評價(jià)指標(biāo) 觀察兩組研究對象Hcy、LDL、ox-LDL等血脂水平，比較兩組研究對象細(xì)胞因子和NIHSS評分的差異，分析腦梗死患者Hcy、LDL、ox-LDL水平與細(xì)胞因子、NIHSS評分的相關(guān)性。所用工具：臨床神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)(NIHSS)[7]：該量表總分為45分，0～15分：輕型神經(jīng)功能缺損；16～30分：中型神經(jīng)功能缺損；31～45分：重型神經(jīng)功能缺損。高級中樞損傷嚴(yán)重程度評分(MESSS評分)[8]：評價(jià)內(nèi)容總7項(xiàng)內(nèi)容(包括：一般提問，兩項(xiàng)指令，強(qiáng)烈局部刺激肢體，水平凝視，面部情況，語言以及上肢肌力)，共45分，其中0～15分輕型；16～30分中型；31～45分重型。

結(jié) 果

1 兩組研究對象LDL、ox-LDL、TG水平比較 見表1。觀察組患者的LDL-C、ox-LDL和TG水平均高于對照組(t=-5.032、-68.026、-3.736，P<0.01)。

表1 兩組研究對象LDL、ox-LDL水平比較

2 兩組研究對象Hcy和細(xì)胞因子等水平比較 見表2。觀察組患者TBIL水平低于對照組，C反應(yīng)蛋白、Hcy和IL-6水平均高于對照組(t=-55.132、-33.144、-39.981，P<0.01)。

表2 兩組研究對象Hcy和細(xì)胞因子水平比較

3 兩組研究對象NIHSS評分和MESSS評分比較 見表3。觀察組患者的NIHSS評分和MESSS評分均高于對照組(t分別為=-47.440、-39.61，P<0.01)。

表3 兩組研究對象NIHSS評分比較(分)

4 腦梗死患者Hcy、LDL、ox-LDL水平與細(xì)胞因子、NIHSS、MESSS評分的相關(guān)性 見表4。腦梗死患者的Hcy、LDL、ox-LDL水平與TBIL負(fù)相關(guān)，與C反應(yīng)蛋白、IL-6、NIHSS、MESSS水平正相關(guān)。

表4 腦梗死患者Hcy、LDL、ox-LDL水平與細(xì)胞因子、NIHSS評分的相關(guān)分析

討 論

ACI是神經(jīng)內(nèi)科的常見病，因腦組織的微循環(huán)障礙出現(xiàn)腦動(dòng)脈粥樣硬化、血管內(nèi)膜受損進(jìn)而導(dǎo)致腦動(dòng)脈管腔狹窄、血栓、腦組織缺氧缺血，出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率及復(fù)發(fā)率等特征[9]。ACI發(fā)病率約占腦卒中的70%，常發(fā)于中老年人群，隨著我國老齡化進(jìn)程的加劇，其發(fā)病率不斷升高，對患者的生活質(zhì)量與生命健康造成嚴(yán)重影響[10-11]。近年來，細(xì)胞因子、炎癥因子、內(nèi)皮細(xì)胞損傷成為臨床研究的熱點(diǎn)，可能為急性腦梗死的發(fā)病機(jī)制研究提供有效的依據(jù)[12]。

Hcy是一種含硫氨基酸，是蛋氨酸與半胱氨酸代謝過程中的中間產(chǎn)物，屬于反應(yīng)性血管損傷氨基酸[13]。在代謝過程中容易導(dǎo)致患者機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，激發(fā)血管氧化應(yīng)激，增加血管內(nèi)皮細(xì)胞毒性，加重血管損傷，提高血管平滑肌細(xì)胞增殖能力，導(dǎo)致大量血小板聚集，維持血液高凝狀態(tài)，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化[14-15]。越來越多的研究指出，高水平Hcy是ACI的一種獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。文獻(xiàn)指出，炎癥因子參與了腦梗死的發(fā)生、進(jìn)展過程，其中，腦梗死患者血清CRP、IL-6水平是健康者的2倍，主要通過補(bǔ)體途徑激活補(bǔ)體成分，形成大量纖溶酶原抑制物，損傷動(dòng)脈內(nèi)皮，激活凝血作用，促進(jìn)粥樣硬化斑塊發(fā)生和血栓的形成[17]。TBIL作為一種潛在生理性抗氧化劑，可以有效阻止LDL被氧自由基氧化，抑制ox-LDL形成，減慢血管斑塊形成，抑制補(bǔ)體參與炎癥損傷[18]。若患者機(jī)體內(nèi)TBIL水平下降，使得內(nèi)源性抗氧化能力減弱，脂質(zhì)過氧化增多，易導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生。本研究中，觀察組患者TBIL水平低于對照組，C反應(yīng)蛋白、Hcy和IL-6水平均高于對照組患者(P<0.05)，這佐證了上述分析，同時(shí)也指出，CRP、IL-6、Hcy參與了急性腦梗死的發(fā)病過程中，在疾病的發(fā)生、發(fā)展中產(chǎn)生重要作用[19]。

ox-LDL是機(jī)體內(nèi)LDL經(jīng)過氧化修飾反應(yīng)的產(chǎn)物，是天然LDL中含有大量不飽和脂肪酸，在氧自由基作用下形成的ox-LDL。當(dāng)機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生大量ox-LDL，攜帶膽固醇積累在動(dòng)脈壁上，誘發(fā)動(dòng)脈硬化[20]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者的LDL-C、ox-LDL和TG水平均高于對照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其原因?yàn)長DL、ox-LDL、TG因子可以活化巨噬細(xì)胞，并促進(jìn)IL-6、CRP等炎癥因子分泌，與ox-LDL彼此相互協(xié)同，形成惡性循環(huán)，促進(jìn)脂肪斑形成，累積在血管中形成泡沫細(xì)胞，產(chǎn)生血管功能障礙，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成。

NIHSS和MESSS評分是ACI重要的評分量表，全面評價(jià)患者的意識、運(yùn)動(dòng)、感覺、反應(yīng)、高級神經(jīng)功能活動(dòng)，準(zhǔn)確、有效評估患者病情的嚴(yán)重程度[21]。目前該兩種評分量表對于ACI患者行早期靜脈溶栓治療預(yù)后方面提供重要參考價(jià)[22]。本研究中觀察組患者的NIHSS評分和MESSS評分均高于對照組(t分別為=-47.440、-39.61，P均<0.01)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與上述分析相一致。為進(jìn)一步明確Hcy、LDL、ox-LDL水平在ACI中的作用，本研究跟蹤調(diào)查其與細(xì)胞因子、NIHSS、MESSS評分的相關(guān)性，結(jié)果顯示腦梗死患者的Hcy、LDL、ox-LDL水平與TBIL負(fù)相關(guān)，與C反應(yīng)蛋白、IL-6和NIHSS、MESSS水平正相關(guān)，這提示腦梗死患者腦組織損傷越嚴(yán)重，Hcy、LDL、ox-LDL水平越高，神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重，NIHSS和MESSS評分越高，其原因可能與腦梗死患者機(jī)體病理性變化相關(guān)，腦組織損傷使得Hcy代謝異常，協(xié)同激活氧化反應(yīng)，增加自由基，刺激大量IL-6、CRP釋放，增加神經(jīng)系統(tǒng)血管凝血，不利于患者神經(jīng)恢復(fù)。因此，臨床應(yīng)用定期檢測Hcy、LDL、ox-LDL水平，為臨床對腦梗死的預(yù)防、治療、預(yù)后提供參考依據(jù)。

本研究的創(chuàng)新性在于采用新型血清因子對腦梗死的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行探究，通過具體的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí)Hcy、LDL、ox-LDL參與了急性腦梗死的發(fā)病過程，且與機(jī)體炎癥水平、神經(jīng)功能損傷程度具有密切聯(lián)系。但本研究仍存在不足之處，但由于本研究樣本量少、隨訪時(shí)間短、單一中心等限制，其結(jié)論存在主觀性，有待于加大樣本進(jìn)行相關(guān)機(jī)制的基礎(chǔ)研究，獲得理論支持。

綜上所述，急性腦梗死患者的Hcy、LDL、ox-LDL水平較高，且與NIHSS、MESSS評分和C反應(yīng)蛋白等細(xì)胞因子水平密切相關(guān)。