羅會(huì)華，王罡艷，王倩

武漢市第八醫(yī)院肛腸外科 湖北武漢 430000

肛瘺是因肛門(mén)周?chē)g隙感染和損傷引起的肛管直腸與肛門(mén)周?chē)つw相通的異常管道，臨床表現(xiàn)為肛門(mén)局部疼痛、破潰流膿及瘙癢［1］，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。切開(kāi)掛線(xiàn)引流術(shù)是目前臨床常用的肛瘺治療方法，治愈率高，在高位單純性或復(fù)雜性肛瘺治療中得到廣泛應(yīng)用［2］，然而既往有研究顯示切開(kāi)掛線(xiàn)引流術(shù)后菌群污染、疼痛或滲液等原因均可能影響創(chuàng)面愈合時(shí)間和質(zhì)量［3］。近年來(lái)隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，中藥在肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合中的作用逐漸引起臨床重視［4］。本研究納入70例接受切開(kāi)掛線(xiàn)引流術(shù)治療的肛瘺患者，探討人參白茅根湯在促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2013年4月至2017年4月武漢市第八醫(yī)院收治的70例接受切開(kāi)掛線(xiàn)術(shù)治療的肛瘺患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組各35例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］

（1）臨床可見(jiàn)肛周腫痛、流膿，指診可觸及條索狀硬結(jié)；（2）超聲檢查可見(jiàn)瘺管走向、內(nèi)口及瘺管與括約肌的解剖關(guān)系。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為高位單純性或復(fù)雜性肛瘺；（2）均接受肛瘺切開(kāi)掛線(xiàn)術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠期或哺乳期患者；（2）合并有惡性腫瘤或消化道畸形者；（3）既往有精神疾病者；（4）既往有消化道手術(shù)史者。

1.4 治療方法

兩組肛瘺患者切開(kāi)掛線(xiàn)術(shù)后均給予常規(guī)治療干預(yù)，包括應(yīng)用常規(guī)抗生素、記錄患者體溫、呼吸、脈搏、血壓等生命體征。（1）疼痛干預(yù)：根據(jù)患者疼痛程度進(jìn)行止痛干預(yù)，有疼痛感可耐受者給予音樂(lè)療法；疼痛影響睡眠時(shí)可給予曲馬多（國(guó)藥準(zhǔn)字H20041053，浙江九旭藥業(yè)有限公司），曲馬多采用單次靜脈推注，1.0 mg/kg；疼痛難忍者可給予嗎啡（國(guó)藥準(zhǔn)字H21021995，東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司），靜脈推注，2 mg/次。（2）飲食干預(yù)：術(shù)后兩組患者均進(jìn)行半流質(zhì)飲食，2～5 d逐漸恢復(fù)正常飲食。（3）創(chuàng)面干預(yù)：兩組患者均采用0.9%氯化鈉溶液清理創(chuàng)口，每天1次，凡士林填塞創(chuàng)口，外敷固定，至創(chuàng)面愈合。

具體干預(yù)措施：對(duì)照組患者在32～35℃水溫下，以1:5000高錳酸鉀溶液2000 mL進(jìn)行臀部坐浴，20～30 min/次，1次/d，連續(xù)1 w。觀(guān)察組以中藥湯劑坐浴，20～30 min/次，1次/d，連續(xù)1 w。處方：人參30 g、黃芪30 g、白茅根20 g、當(dāng)歸15 g、乳香15 g、沒(méi)藥15 g，加清水2000 mL煎煮后冷卻至40℃時(shí)坐浴。觀(guān)察組同時(shí)口服水煎服湯劑，150 mL/次，3次/d，連續(xù)1 w。處方：人參20 g、黃芪20 g、白茅根15 g、當(dāng)歸15 g、乳香10 g、沒(méi)藥10 g、柴胡10 g、薏苡仁8 g、甘草6 g。由本院煎藥房煎制，加水1500 mL，制成150 mL/袋，3袋/劑。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)

根據(jù)中醫(yī)肛腸科病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)和量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［6］（見(jiàn)表2），于出院時(shí)評(píng)價(jià)療效：臨床治愈，指癥狀積分減少≥95%，創(chuàng)面愈合；顯效，指70%≤癥狀積分減少＜95%，創(chuàng)面未愈合；有效，指30%≤癥狀積分＜70%，創(chuàng)面未愈合；無(wú)效，指癥狀積分減少＜30%，創(chuàng)面未愈合。顯效率=（臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。出院前由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者及家屬判斷創(chuàng)面愈合方法，出院后每日電話(huà)聯(lián)系1次，了解患者創(chuàng)面愈合情況，記錄兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間，以創(chuàng)面完全上皮化為創(chuàng)面愈合，以創(chuàng)面愈合為隨訪(fǎng)終點(diǎn)。分別在入院時(shí)及術(shù)后2 w時(shí)取創(chuàng)面肉芽組織，采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)創(chuàng)面表皮生長(zhǎng)因子（epidermal growth factor，EGF），血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子-1（fibroblast growth factor-1，F(xiàn)GF-1），白介素-6（interleukin-6，IL-6），腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），干擾素-γ（interferon-γ，IFN-γ）［7］，試劑盒均由南京比迪生物科技有限公司提供，具體實(shí)驗(yàn)步驟參考試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

表2 肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合相關(guān)癥狀計(jì)分方法

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（xˉ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n(%)］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料兩兩比較采用秩和檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Person相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

觀(guān)察組總體療效和顯效率均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組療效比較［n(%)］

2.2 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較

入院時(shí)兩組均無(wú)失訪(fǎng)病例，觀(guān)察組創(chuàng)面平均愈合時(shí)間為（23.54±3.61）d，對(duì)照組為（28.29±4.57）d，觀(guān)察組創(chuàng)面愈合時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.825，P＜0.001）。

2.3 兩組創(chuàng)面生長(zhǎng)因子水平比較

入院時(shí)，兩組創(chuàng)面生長(zhǎng)因子水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后2 w時(shí)兩組EGF、VEGF及FGF-1水平均高于入院時(shí)（均P＜0.05），且觀(guān)察組均高于對(duì)照組（均P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組創(chuàng)面生長(zhǎng)因子水平比較（xˉ±s）

2.4 兩組炎性因子水平比較

入院時(shí)，兩組炎性因子水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后2 w時(shí)IL-6、TNF-α及IFN-γ水平低于入院時(shí)（均P＜0.05），且觀(guān)察組均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組炎癥因子水平比較（xˉ±s）

2.5 炎性因子與創(chuàng)面生長(zhǎng)因子相關(guān)性分析

肛瘺患者術(shù)后2 w時(shí)IL-6、TNF-α、IFN-γ水平與EGF、VEGF及FGF-1均具有負(fù)相關(guān)性（均P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 炎性因子與創(chuàng)面生長(zhǎng)因子關(guān)系

3 討論

肛瘺是肛門(mén)周?chē)娜庋磕[性管道，多因肛周膿腫破潰或切開(kāi)引流誘發(fā)，中醫(yī)認(rèn)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、脾胃虛損是肛瘺的基本病機(jī)［8］，切開(kāi)掛線(xiàn)術(shù)通過(guò)異物刺激、慢性勒割及引流雖然達(dá)到了治療目的，但術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)是影響術(shù)后患者生活質(zhì)量的重要因素［9］。目前臨床多認(rèn)為手術(shù)創(chuàng)面愈合分為凝血炎癥期、肉芽組織增生期及疤痕形成期［10］，在術(shù)后早期，創(chuàng)面分泌物多，血管通透性大，炎性介質(zhì)大量釋放，引起疼痛和炎癥反應(yīng)。隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，細(xì)胞增殖和細(xì)胞遷移分化增加，創(chuàng)面肉芽組織迅速生長(zhǎng)，此時(shí)炎癥反應(yīng)逐漸減弱［11］。IL-6和TNF-α是啟動(dòng)抗菌性炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵細(xì)胞因子，TNF-α是機(jī)體重要的內(nèi)源性誘生型促炎因子［12］，能激活I(lǐng)L-6、INF-γ等多種炎性因子的表達(dá)，誘發(fā)炎癥連鎖反應(yīng)。有動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果顯示IL-6水平與手術(shù)創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)［13］。本研究觀(guān)察組術(shù)后給予人參白茅根湯干預(yù)，其中人參、黃芪不僅具有補(bǔ)脾益氣、安神生津功效，現(xiàn)代藥理研究還證實(shí)人參具有良好的抗菌功效，對(duì)改善血液循環(huán)具有重要意義［14］，進(jìn)而改善炎癥初期的炎性因子水平，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。本研究結(jié)果也顯示觀(guān)察組術(shù)后IL-6、TNF-α及IFN-γ炎性因子水平得到有效控制，提示人參白茅湯有助于控制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合。

創(chuàng)面愈合過(guò)程涉及細(xì)胞運(yùn)動(dòng)、粘附、增殖、遷移及分化等細(xì)胞生物學(xué)行為，VEGF是調(diào)控內(nèi)皮細(xì)胞增殖，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂最重要的促血管生長(zhǎng)因子［15］，盧勇等［16］認(rèn)為EGF表達(dá)水平與表皮細(xì)胞增殖具有顯著相關(guān)性，而FGF-1則是FGF細(xì)胞家族重要成員，參與成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增殖，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。本研究結(jié)果顯示觀(guān)察組給予人參白茅根湯干預(yù)后VEGF、EGF及FGF-1水平高于對(duì)照組，從而有利于術(shù)后創(chuàng)面愈合，這可能是觀(guān)察組肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組的原因之一。人參白茅根湯以人參、黃芪為主，補(bǔ)脾益氣，配以白茅和地龍，發(fā)揮行氣利水之功，盛尹菁等［17］認(rèn)為人參白茅根能改善肛瘺患者免疫功能，促進(jìn)血紅蛋白的生成，進(jìn)而加快術(shù)后康復(fù)。江靈禮等［18］研究發(fā)現(xiàn)白茅根具有抗氧化、抗菌消炎作用，能調(diào)節(jié)糖代謝紊亂狀態(tài)，改善機(jī)體循環(huán)和維持全身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。本研究將人參白茅根湯外用和內(nèi)服結(jié)合用于肛瘺術(shù)后，通過(guò)坐浴能直接刺激肛門(mén)局部皮膚，改善局部微循環(huán)和淋巴循環(huán)，發(fā)揮散瘀消腫、消炎止痛功效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀(guān)察組創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，治療療效及顯效率優(yōu)于對(duì)照組，這與閆平權(quán)等人［19］研究結(jié)果相一致。此外，本研究結(jié)果還顯示觀(guān)察組患者IL-6、TNF-α及IFN-γ炎性因子與VEGF、FGF-1及EGF生長(zhǎng)因子水平具有負(fù)相關(guān)性，提示肛瘺患者術(shù)后恢復(fù)期炎性因子和創(chuàng)面生長(zhǎng)因子間可能存在相互作用關(guān)系。既往研究顯示創(chuàng)面形成后，滲出液中大量組織因子能激活機(jī)體吞噬系統(tǒng)，IL-6和TNF-α等炎性因子反應(yīng)性增高，從而刺激VEGF和EGF分泌，啟動(dòng)修復(fù)機(jī)制［20］。INF-γ和TNF-α是機(jī)體重要的細(xì)胞調(diào)節(jié)因子，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)和組織器官損傷［12］，本研究結(jié)果提示人參白茅根湯用于肛瘺術(shù)后，創(chuàng)面生長(zhǎng)因子表達(dá)增加，加快創(chuàng)面表皮的修復(fù)進(jìn)程。

綜上所述，人參白茅湯用于肛瘺術(shù)后患者能縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，這可能與人參白茅湯促進(jìn)創(chuàng)面因子生長(zhǎng)、改善炎癥反應(yīng)有關(guān)。