陳鈺，杜靜虎，田葵，陶正貴

襄陽市中心醫(yī)院普外科 湖北襄陽 441021

慢傳輸型便秘是因?yàn)槟c道順應(yīng)性降低導(dǎo)致結(jié)腸傳輸過緩，糞便在腸腔內(nèi)滯留時(shí)間過長(zhǎng)，從而出現(xiàn)排便次數(shù)減少、甚至無排便等為臨床表現(xiàn)的疾病［1-2］。老年慢傳輸型便秘患者身體基礎(chǔ)條件較差，病程比較長(zhǎng)，常伴有長(zhǎng)期口服瀉藥史，因此保守治療效果往往比較差［3］，這不利于老年人的身心健康。因此，在保守治療無效的情況下，通常選擇手術(shù)治療慢傳輸型便秘。目前，用于治療慢傳輸型便秘手術(shù)方式主要有結(jié)腸全切除、結(jié)腸次全切除、結(jié)腸部分切除等［1］，但這些術(shù)式都需要行腸切除吻合術(shù)，具有創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)，因此用于治療老年慢傳輸型便秘療效不佳。結(jié)腸曠置術(shù)是指通過回腸-直腸側(cè)側(cè)吻合，不切除腸管，但能形成“短路”效應(yīng)的一種手術(shù)方式，屬“微創(chuàng)”手術(shù)范疇，能減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，而手術(shù)療效與其他術(shù)式并沒有明顯的差異，因此適合用于保守治療無效的老年慢傳輸型便秘患者的治療。本研究收集2010年6月至2017年7月期間襄陽市中心醫(yī)院收治的67例者運(yùn)用全結(jié)腸曠置+回直腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)治療的老年頑固性慢傳輸型便秘患者臨床資料，分析全結(jié)腸曠置術(shù)用于治療老年頑固性慢傳輸型便秘的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2010年6月至2017年7月襄陽市中心醫(yī)院收治的67例老年頑固性慢傳輸型便秘患者。其中男性20例、女性47例；年齡69～80歲，平均（72.23±2.75）歲；病程10～31年，平均（14.96±1.14）年；單純慢傳輸型便秘患者50例，慢傳輸型便秘為主的混合型便秘患者17例；合并高血壓病64例，冠心病39例，心功能不全26例，慢性阻塞性肺疾病27例，糖尿病45例，消化道潰瘍12例，乳腺癌放化療術(shù)后2例，腦梗死后遺癥期1例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞60歲；（2）符合羅馬III［1］便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）術(shù)前行結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、肛管測(cè)壓、排糞造影等檢查，明確診斷便秘以慢傳輸型便秘為主［1］；（4）患者一般情況較差，不能耐受結(jié)腸次全切除等手術(shù)方式治療；（5）有強(qiáng)烈手術(shù)意愿，且行全結(jié)腸曠置術(shù)治療慢傳輸型便秘。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）以出口梗阻型便秘為主［1］；（2）行結(jié)腸次全切、結(jié)腸全切除等手術(shù)方式治療；（3）由嚴(yán)重精神、心理障礙［4］所致便秘。

1.3 治療過程

1.3.1 一般情況準(zhǔn)備 對(duì)于合并高血壓病、糖尿病基礎(chǔ)疾病的患者，請(qǐng)相關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診治療，以確保收縮壓控制在140～160 mmHg，舒張壓控制在80～100 mmHg；空腹血糖控制在7.2～8.0 mmol/L；對(duì)于合并冠心病、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、消化道潰瘍、腦梗死后遺癥等疾病的患者，積極對(duì)癥治療合并疾病，臨床癥狀平穩(wěn)后即緩解期2個(gè)月后進(jìn)行手術(shù)；合并乳腺癌者放化療后2個(gè)月再行手術(shù)治療。

1.3.2 手術(shù)操作 所有患者均行全結(jié)腸曠置術(shù)，患者采取高位硬膜外麻醉，行下腹部正中切口，約10～12 cm，暴露乙狀結(jié)腸及末端回腸，在距回盲部10～15 cm處切斷回腸及以下，遠(yuǎn)端縫合關(guān)閉，切斷少許腸系膜（圖A），使回腸能與直腸匯合，在乙狀結(jié)腸中段距腹膜返折5 cm開一大小約0.5 cm切口，用55 mm直線切割縫合器將回腸與直腸側(cè)側(cè)吻合（圖B），檢查吻合口情況，再用55 mm直線切割縫合器關(guān)閉殘端（圖C），將腸系膜內(nèi)口封閉。對(duì)合并出口梗阻型便秘者，暫時(shí)不做特殊處理。術(shù)中注意控制體溫，術(shù)后常規(guī)安置硬膜外鎮(zhèn)痛泵，并采取早期流質(zhì)飲食、早期下床活動(dòng)、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等措施。

圖1 離斷小腸并曠置結(jié)腸及吻合示意圖

1.4 觀察指標(biāo)

（1）一般評(píng)估指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第一次排便時(shí)間、住院時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；（2）觀察記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；（3）觀察患者排便情況：了解術(shù)前患者排便情況（排便次數(shù)、大便性狀），分別于術(shù)后1、6、12個(gè)月通過門診+電話隨訪患者術(shù)后便秘癥狀（排便次數(shù)、大便性狀）改善情況；（4）術(shù)前及術(shù)后6、12個(gè)月分別采用Wexner便秘評(píng)分量表（得分范圍為0～30分，0分表示正常，得分越高表示便秘程度越嚴(yán)重）［5］和胃腸生活質(zhì)量指數(shù)量表（最高144分，最低0分，分值越高代表受便秘影響越小，生活質(zhì)量越高）［6］評(píng)估便秘治療臨床效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（xˉ±s）描述，符合偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（QL，QU）描述，術(shù)后6、12個(gè)月Wexner便秘評(píng)分和胃腸生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，兩兩比較采用Nemenyi法檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

術(shù)后通過門診和電話隨訪，隨訪12（6，29）個(gè)月，無一例出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡。手術(shù)時(shí)間為43～63 min，平均手術(shù)時(shí)間為54（52，58）min；術(shù)中出血量為22～31 mL，平均術(shù)中出血量為29（28，30）mL；術(shù)后第一次排便時(shí)間為3～9 d，平均術(shù)后第一次排便時(shí)間為6（5，7）d；住院時(shí)間為9～16 d，平均住院時(shí)間為12（11，14）d。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

67例患者中，2例術(shù)后早期發(fā)生切口感染，其中1例術(shù)后24個(gè)月發(fā)生切口疝；14例患者術(shù)后12～24個(gè)月發(fā)生結(jié)腸曠置綜合征，其中12例行灌腸、口服腸道益生菌及腸道動(dòng)力藥物后，明顯好轉(zhuǎn)，而剩余的2例嚴(yán)重病例因反復(fù)惡心、腹脹、腹痛等，行回腸末端造口術(shù)。

2.2 患者術(shù)前及術(shù)后排便情況

患者術(shù)前大便干結(jié)，排便費(fèi)力，3～7 d排便1次；術(shù)后患者排便良好，大便干結(jié)、排便費(fèi)力情況消失，以不成形軟便為主。排便次數(shù)：術(shù)后1個(gè)月為（4.00±1.00）次/天，術(shù)后6個(gè)月為（2.50±0.50）次/天，術(shù)后12個(gè)月（1.20±0.40）次/天。隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，患者排便次數(shù)緩慢恢復(fù)至1次/天左右。

2.3 手術(shù)前后Wexner便秘評(píng)分及胃腸生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分比較

手術(shù)前后6個(gè)月、12個(gè)月Wexner便秘評(píng)分及胃腸生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較，術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月Wexner便秘評(píng)分均低于術(shù)前（均P＜0.05）；術(shù)前胃腸生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分均低于術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月（均P＜0.01）;術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后12個(gè)月Wexner便秘評(píng)分及胃腸生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 手術(shù)前后Wexner評(píng)分及胃腸生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分比較【分，M（QL，QU）】

3 討論

慢傳輸型便秘是一種腸道功能紊亂所致的以結(jié)腸傳輸減緩為主要特征的疾病，臨床主要表現(xiàn)為排便困難、長(zhǎng)時(shí)間無便意等，有研究調(diào)查結(jié)果顯示，該病發(fā)病率為2%～27%［7］。而老年人因運(yùn)動(dòng)量減少、腸道功能減退等原因，便秘發(fā)病率較普通人群高，部分地區(qū)其發(fā)病率可高達(dá)24%，且隨年齡增加有升高趨勢(shì)［3］，長(zhǎng)期慢性便秘會(huì)影響老年人的身心健康且會(huì)增加患大腸癌的風(fēng)險(xiǎn)。因此，積極治療便秘對(duì)于老年人身心健康至關(guān)重要。目前，對(duì)于慢傳輸型便秘主要治療方式有保守治療和手術(shù)治療這兩種方式。而對(duì)于通過調(diào)整飲食、長(zhǎng)期服用瀉藥、生物電反饋等保守治療無效的患者，手術(shù)治療是唯一的選擇［8-10］。

老年慢傳輸型便秘患者具有基礎(chǔ)疾病多、手術(shù)耐受性差、術(shù)后恢復(fù)困難、術(shù)后效果要求高等特點(diǎn)，因此對(duì)于保守治療無效的患者選擇何種手術(shù)是值得臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)之一。本研究患者中，多合并有心肺、腸道、代謝等多系統(tǒng)疾病，若采用結(jié)腸次全切、結(jié)腸全切除等術(shù)式治療，存在術(shù)中操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大等問題，不利于患者的快速康復(fù)［11-12］。而結(jié)腸曠置術(shù)作為一種慢傳輸型便秘中的“微創(chuàng)”術(shù)式，術(shù)中既不用進(jìn)行全結(jié)腸的切除，且手術(shù)時(shí)間小于1 h，術(shù)中出血量約29 mL，對(duì)患者而言創(chuàng)傷較?。怀酥?，結(jié)腸曠置術(shù)中采用硬膜外麻醉，術(shù)后采取早期進(jìn)食、早期下床活動(dòng)、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等措施，能促進(jìn)患者快速康復(fù)［13-14］，較其他術(shù)式優(yōu)勢(shì)明顯，術(shù)后療效也較好［11-12］。

本研究中，研究對(duì)象通過全結(jié)腸曠置術(shù)治療老年頑固慢傳輸型便秘，取得了良好的效果，患者排便狀態(tài)良好，所有患者均未出現(xiàn)長(zhǎng)期腹瀉、腸梗阻等并發(fā)癥。糞便從回腸直接進(jìn)入直腸，無結(jié)腸對(duì)水分的再吸收，回腸與直腸側(cè)側(cè)吻合，能形成“儲(chǔ)袋”作用，且老年自身腸道運(yùn)動(dòng)功能、順應(yīng)性較低［15］，因此可以有效避免術(shù)后腹瀉等情況的發(fā)生。術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后6、12個(gè)月Wexner便秘評(píng)分及胃腸生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分較術(shù)前改善，國(guó)外學(xué)者Handaya等［16］的研究結(jié)果也顯示結(jié)腸曠置術(shù)對(duì)治療老年慢傳輸型便秘患者安全有效，這與本研究結(jié)果一致。

本次研究對(duì)象經(jīng)過長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，有14例患者術(shù)后12個(gè)月發(fā)生曠置結(jié)腸綜合征，即盲袢綜合征［17］，以反復(fù)腹脹、不明原因腹痛等表現(xiàn)為主，分析原因可能與曠置后部分糞便反流、腸道菌群紊亂等有關(guān)，通過口服腸道益生菌群、灌腸等處理后12例患者癥狀基本控制，而2例患者最終需行末端回腸造口術(shù)。回腸造口術(shù)后，解除了糞便反流作用，有效緩解了曠置結(jié)腸綜合征。因此，選擇全結(jié)腸曠置術(shù)治療老年慢傳輸型便秘要注意以下問題：（1）嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，患者的手術(shù)意愿、便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)、心理因素等均可影響手術(shù)療效［4-5］，本次研究對(duì)象均有強(qiáng)烈的手術(shù)意愿，術(shù)前行結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、肛管測(cè)壓、排糞造影等檢查，診斷明確；（2）回腸切斷處距回盲部不宜過長(zhǎng)，過長(zhǎng)因回盲部的作用，曠置小腸因回盲部作用長(zhǎng)時(shí)間可能出現(xiàn)閉襻性腸梗阻；（3）吻合口位置的選擇不宜太高或者過低。太高曠置結(jié)腸距離不夠，結(jié)腸對(duì)糞便的吸水作用存在，容易導(dǎo)致便秘復(fù)發(fā)；吻合口過低因盆底空間過小，操作困難，不利于術(shù)后恢復(fù)。本次研究對(duì)象均在直腸上段腹膜返折上8 cm左右進(jìn)行吻合；（4）術(shù)前需告知患者有曠置結(jié)腸綜合征風(fēng)險(xiǎn)；本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，12個(gè)月后盲袢綜合征發(fā)病率為20.8%（14/67），隨著時(shí)間延長(zhǎng)，可能會(huì)更多，術(shù)前需做充分估計(jì)；（5）需對(duì)患者的精神心理因素做合理評(píng)估，溝通需細(xì)致、到位。

綜上所述，全結(jié)腸曠置+回直腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)作為治療老年慢傳輸型便秘的一種可供選擇術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，不僅能達(dá)到胃腸外科術(shù)后快速康復(fù)的要求，且具有療效明顯、無便秘復(fù)發(fā)等優(yōu)勢(shì)。但該術(shù)式術(shù)后存在發(fā)生盲袢綜合征等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的危險(xiǎn)，這需要在臨床實(shí)踐和研究中進(jìn)一步研究，并結(jié)合相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)提出改進(jìn)措施。