丁一卓 田京悅 張文艾

摘 要：家庭醫(yī)生作為醫(yī)療聯(lián)合體的重要一環(huán)，是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的守門員，關(guān)系著基層醫(yī)療服務(wù)的順利實(shí)施，自家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推行以來，制度難以真正落實(shí)，家庭醫(yī)生權(quán)責(zé)關(guān)系不明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)控能力差等問題層出不窮，這些問題導(dǎo)致了家庭醫(yī)生“簽而不約”的普遍現(xiàn)象?；谝陨媳尘?，文章從契約關(guān)系視角出發(fā)，試圖厘清家庭醫(yī)生和患者之間委托代理關(guān)系，基于這種非對稱信息下的最優(yōu)交易契約關(guān)系，分析家庭醫(yī)生“簽而不約”存在的問題并設(shè)計良好的激勵約束機(jī)制，提出相關(guān)對策建議，最終實(shí)現(xiàn)以患者為中心，醫(yī)患雙方效用最優(yōu)的目標(biāo)。

關(guān)鍵詞：家庭醫(yī)生；契約關(guān)系；簽而不約

家庭醫(yī)生作為醫(yī)療合體中的重要一環(huán)，是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的守門員，關(guān)系著基層醫(yī)療服務(wù)的順利實(shí)施。目前我國有序、有效的醫(yī)療服務(wù)體系尚未建立。為解決該問題，國家提出“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”制度，制度推行以來，一直是雷聲大雨點(diǎn)小，制度一直并未真正落實(shí)到基層，出現(xiàn)了患者對家庭醫(yī)生不信任、關(guān)鍵時刻找不到家庭醫(yī)生、家庭醫(yī)生責(zé)權(quán)關(guān)系不明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)控能力差等等問題，這些問題都導(dǎo)致了家庭醫(yī)生“簽而不約”的普遍現(xiàn)象。

一、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)概述

家庭醫(yī)生是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中最重要的主題，因此，在破解家庭醫(yī)生“簽而不約”困境的研究中，對家庭醫(yī)生和執(zhí)行過程中的契約關(guān)系進(jìn)行概念界定是必要的。

（一）家庭醫(yī)生概念

一般來說，基層的家庭醫(yī)生等同于全科醫(yī)生，是指具有全面的醫(yī)學(xué)知識的醫(yī)生。目前，我國的家庭醫(yī)生主要承擔(dān)著基層首診的任務(wù)，采取簽約的方式，為居民提供基本的醫(yī)療服務(wù)。基于此，我們將家庭醫(yī)生定義為能夠提供提供全面性、個性化的醫(yī)療服務(wù)，并具有全科醫(yī)學(xué)知識的醫(yī)生。

（二）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的契約關(guān)系

委托代理理論發(fā)展了以合作和分擔(dān)風(fēng)險為中心的信息激勵機(jī)制理論，證明了非對稱信息條件下的市場更多的時候難以產(chǎn)生帕累托最優(yōu)解。委托代理模型是為分析非對稱信息情況下的最優(yōu)契約合同而建立的。

二、契約關(guān)系視角下簽約服務(wù)運(yùn)行機(jī)制

（一）基于“委托代理理論”的對稱信息的環(huán)境下的醫(yī)患契約形式的研究

醫(yī)療服務(wù)的供給是具有公共物品的性質(zhì)的，而由于公共物品所具有的非排他性和非競用性，依靠私人或盈利性機(jī)構(gòu)提供，其供給數(shù)量是低于最佳數(shù)量的。同時由于醫(yī)療服務(wù)缺乏替代品，醫(yī)療服務(wù)的需求曲線是缺乏彈性的。

假設(shè)發(fā)生道德風(fēng)險的只有醫(yī)生，沒有患者。醫(yī)療服務(wù)是一種可明顯區(qū)分出質(zhì)量效果的“產(chǎn)品”，用“Y”表示（0≤Y≤1），當(dāng)“Y=1”表示治療效果最好，患者疾病得到根本的治療，或疾病得到根本的遏制，并且治愈的疾病不會是患者后來身體狀況的隱患。當(dāng)“Y=0”表示沒有任何好轉(zhuǎn)的跡象，入院時身體處于什么狀態(tài)，現(xiàn)在身體依然如此?；颊叩牟∏闆]有發(fā)生任何好轉(zhuǎn)。

用“P”表示每一單位“質(zhì)量”的價格，則當(dāng)治療效果 “Y”為時，其價值為“PY”。并且假設(shè)家庭醫(yī)生使用的設(shè)備都是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，家庭醫(yī)生只用支付自己的知識和專業(yè)技能。

現(xiàn)有患者一名患有某種常見病疾病，聯(lián)系家庭醫(yī)生進(jìn)行診治，把醫(yī)生的努力工作分成兩個部分，第一部分是醫(yī)生運(yùn)用其本身具有的醫(yī)學(xué)治療知識和自身對于各種疾病判定與治療的經(jīng)驗、在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)器材的幫助下最大程度的判定患者所患疾病、敲定治療方案，為患者提供有利于治愈疾病的最好的服務(wù)所耗費(fèi)的努力用A1來表示；其二醫(yī)生在保持治療效果不變的情況下，傾向于選擇替代性的各種儀器治療，而減弱為降低處方費(fèi)用所做的各種努力，用A2來表示。則醫(yī)生的努力程度為A=[A1，A2]。假定醫(yī)生的行為是可觀測的，此時委托人患者可以根據(jù)觀測到的A對家庭醫(yī)生進(jìn)行評價與獎懲，就是說激勵契約合同可以建立在行為上，從而激勵相容約束是不需要的，因為委托人可以設(shè)計任意的“強(qiáng)制合同”

也就是說，如果家庭醫(yī)生愿意原則A的極限A2，也就是盡自己所能履行契約，對患者進(jìn)行診治，那患者就會付你PY的最大值，也就是對家庭醫(yī)生的評價提升到最高以及為該家庭醫(yī)生進(jìn)行宣傳，提升知名度等行為。

（二）基于“委托代理理論”的非對稱信息環(huán)境下的醫(yī)患契約形式的研究

在現(xiàn)實(shí)的簽約服務(wù)中，由于家庭醫(yī)生歲患者的病史不清楚，患者對于家庭醫(yī)生的能力水平不清楚，導(dǎo)致雙方造成信息部隊稱，影響了家庭醫(yī)生簽約的順利進(jìn)行和有效實(shí)施。因為Y是隨機(jī)變量，與醫(yī)生的醫(yī)德、就醫(yī)素質(zhì)、精神狀況等多方面主觀的因素有關(guān)。即便是同一種疾病的治療，也因患者本身的身體條件制約和病情輕重程度不同，所服用的藥品數(shù)量、種類也可能不同，接受的手術(shù)治療方案也可能不同。由于受不同的大夫治療、或者治療時醫(yī)學(xué)儀器的狀態(tài)影響而不同，這也導(dǎo)致了可能導(dǎo)致患者的恢復(fù)狀況大大不同。從而影響對簽約醫(yī)生的評價和信任度。通過建立雙向委托代理機(jī)制，這樣由醫(yī)院、醫(yī)生、患者三者的一個三方的單向委托關(guān)系，另加入了監(jiān)督平臺機(jī)構(gòu)成為了一個四方的雙向委托代理關(guān)系。

三、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)面臨的困境

（一）家庭醫(yī)生綜合素質(zhì)不高

我國目前醫(yī)務(wù)工作者十分短缺，尤其是服務(wù)于基層的全科醫(yī)生，全科醫(yī)生對醫(yī)生的要求非常高，由于缺乏激勵機(jī)制，一般基層家庭醫(yī)生的能力、素質(zhì)很普遍不高。同時人員流動的不穩(wěn)定，難以保障家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊提供全面及時的服務(wù)，造成，家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)流于表面，形成“簽而不約”的困境。

（二）居民對家庭醫(yī)生接受度不高

一方面，由于政策宣傳力度不夠，家庭醫(yī)生目前在仍舊被居民懷疑其能力問題，并常常將家庭醫(yī)生誤以為是詐騙手段，導(dǎo)致家庭醫(yī)生服務(wù)的阻力不斷增大；另一方面，人們多年來的思維習(xí)慣和健康理念，對于這種個性化的醫(yī)療服務(wù)仍然是觀望態(tài)度。

（三）基層醫(yī)療服務(wù)體系不健全

我國醫(yī)療服務(wù)體系龐大而復(fù)雜，各個組織分散，相互分散，導(dǎo)致系統(tǒng)性和協(xié)調(diào)性都較差，疾病的看診、轉(zhuǎn)診、康復(fù)等各個階段分割，未建立統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)平臺和信息共享機(jī)制。

四、家庭醫(yī)生“簽而不約”困境的化解措施

（一）通過權(quán)益交換的方式建立有序、有效的家庭醫(yī)生簽約體系

由于當(dāng)前有序、有效的家庭醫(yī)生服務(wù)體系沒有建立起來，無序就醫(yī)、低效服務(wù)、醫(yī)療資源利用的低效率和浪費(fèi)的問題日益凸顯，導(dǎo)致“看病難、看病貴”問題日益嚴(yán)重。因此，建立 一個有序、有效的醫(yī)療服務(wù)體系是當(dāng)務(wù)之急。

（二）增強(qiáng)各個主體之間的協(xié)調(diào)關(guān)系

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是一項預(yù)防性、群體性、社會性的系統(tǒng)工程，在居民建立合理家庭醫(yī)生式服務(wù)理念的過程中，需要建立政府、媒體機(jī)構(gòu)、街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村居、志愿者和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)共同參與機(jī)制，政府和媒體機(jī)構(gòu) 加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，共同營造家庭醫(yī)生式服務(wù)的良好社會氛圍。

（三）通過多方協(xié)同服務(wù)為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供支撐和有價值的醫(yī)療服務(wù)

家庭責(zé)任醫(yī)生的職責(zé)主要在于為社區(qū)居民提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生以及與健康相關(guān)的預(yù)防保健、慢病管理和康復(fù)護(hù)理等健康管理服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能和家庭醫(yī)生有價值服務(wù)的內(nèi)容得到了確認(rèn)和明晰。

五、討論和建議

本文通過分析對稱情況下的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的醫(yī)患的最優(yōu)契約形式，先構(gòu)建理想化的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，進(jìn)而逐步引入影響因子以及多方主體等各個影響因素，接下來研究非對稱的情況下的醫(yī)患契約模式，對此進(jìn)行研究并提出對策建議和改進(jìn)措施。將會具有非?？傄难芯恳饬x。