張毅 嚴紅燕 彭強 戴勇 王蕾

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是神經(jīng)外科需手術(shù)治療的一種常見疾病，年齡65 歲以下的患者發(fā)病率約3.4/10 萬，而65 歲以上者為8/10 萬～58/10 萬[1]。外科手術(shù)治療包括鉆孔外引流、神經(jīng)內(nèi)鏡及開顱手術(shù)等方式，其中鉆孔外引流是首選術(shù)式，但CSDH 術(shù)后復發(fā)率也相當高，約9.8%～24.0%[2]。有報道提出術(shù)前影像學資料包括血腫厚度、血腫類型、中線偏移等與CSDH 術(shù)后復發(fā)可能存在相關(guān)性，但結(jié)論尚不明確[3-6]。本文通過回顧性研究，對113 例患者影像學資料進行收集，研究對象包括高齡患者，且年齡跨度較大，以進一步探討CSDH 術(shù)后復發(fā)的影像學相關(guān)因素，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析自2014 年1 月至2018 年12 月于南通大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科接受CSDH 手術(shù)治療的113 例患者的臨床和影像學資料，其中男性91例，女性22 例，年齡范圍18～90 歲，年齡（63.83±14.4）歲。納入標準：（1）伴有或無明確顱腦創(chuàng)傷史；（2）臨床表現(xiàn)有慢性顱內(nèi)壓升高、神經(jīng)功能缺損和精神癥狀等；（3）頭部CT/MRI 檢查顯示CSDH 占位效應呈進行性加重，患側(cè)側(cè)腦室受壓，中線向?qū)?cè)偏移＞1 cm；（4）血腫量＞60 mL，占位效應明顯。排除標準：（1）急性或亞急性硬膜下血腫；（2）臨床癥狀輕微或無癥狀，無陽性體征；（3）影像學檢查顯示血腫占位效應不明顯；（4）存在凝血功能障礙，有出血傾向；（5）用內(nèi)鏡或開顱手術(shù)治療的患者。

二、影像學資料

所有患者通過CT/MRI 確診為CSDH。CT/MRI顯示，血腫呈高密度12 例（10.62%）、等密度15 例（13.27%）、低密度者42 例（37.17%）、混雜密度29例（25.67%）、分隔分層15 例（13.27%）；血腫主要位于額顳頂枕部95 例，約占84.07%，其余額顳部18例，僅占15.93%；單側(cè)血腫97 例（85.84%）、雙側(cè)血腫16 例（14.16%）；所有病例均顯示血腫呈明顯占位效應，患側(cè)側(cè)腦室受壓變小或消失，中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)明顯偏移。69 例（61.06%）患者的血腫的術(shù)前厚度≥20 mm；100 例（88.50%）患者的中線偏移≥10 mm。

三、手術(shù)方法

所有患者均接受鉆孔外引流手術(shù)治療，麻醉滿意后仰臥位，根據(jù)術(shù)前頭部CT/MRI 進行血腫體表定位后選擇血腫最厚處為手術(shù)切口，鉆孔后十字切開硬腦膜，緩慢釋放血腫，隨后無菌生理鹽水反復沖洗，直至沖洗液清亮，血腫腔內(nèi)置入引流管，引流管遠端接引流裝置。術(shù)后緩慢持續(xù)閉式引流。72～120 h后取出放置的引流管。術(shù)后隨訪時間超過3 個月。

四、觀察指標

記錄所有患者的性別、年齡、血腫的術(shù)前厚度、血腫類型、中線偏移程度及側(cè)別。血腫的術(shù)前厚度：根據(jù)CT 掃描時測量的血腫厚度。血腫類型：根據(jù)CT 掃描的血腫密度分為高密度、等密度、低密度、混合密度和分隔分層。中線偏移程度：根據(jù)中線偏移程度，測量中線偏離的距離；側(cè)別：記錄單側(cè)或雙側(cè)鉆孔外引流。

五、統(tǒng)計學分析

采用SPSS19.0 軟件對研究數(shù)據(jù)進行分析和處理，計數(shù)資料（血腫的厚度、血腫類型、中線移位、側(cè)別）以率(%)表示，比較采用χ2檢驗，計量資料（年齡）以均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t 檢驗，CSDH術(shù)后復發(fā)的危險因素采用Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、復發(fā)患者與未復發(fā)患者的相關(guān)因素比較

113 例患者中，術(shù)后復發(fā)患者10 例，未復發(fā)患者103 例，術(shù)后復發(fā)率8.8%。復發(fā)組患者與非復發(fā)組患者在性別、年齡、術(shù)前血腫厚度、中線偏移比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），血腫類型、血腫側(cè)別比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 復發(fā)組和非復發(fā)組的相關(guān)因素比較

二、CSDH 術(shù)后復發(fā)因素Logistic 回歸分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量納入Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示術(shù)前分隔分層和雙側(cè)血腫是CSDH 術(shù)后復發(fā)的獨立危險因素（表2）。

表2 血腫術(shù)后復發(fā)因素Logistic 回歸分析

討論

CSDH 是神經(jīng)外科手術(shù)中常見的疾病，發(fā)病率不斷增加，術(shù)后復發(fā)率高。迄今為止尚未完全了解CSDH 復發(fā)的病因，已有文獻報道CSDH 復發(fā)與患者自身條件、術(shù)前影像學因素、手術(shù)及圍手術(shù)期處理等相關(guān)因素有關(guān)，但結(jié)論尚未統(tǒng)一[9-12]。本文主要針對113 例患者術(shù)前影像學的因素進行統(tǒng)計學分析，探索需要再次外引流的CSDH 復發(fā)的影像學危險因素。

本研究將CSDH 定義為由薄囊包圍的硬膜下血腫，手術(shù)操作時發(fā)現(xiàn)由暗紅色血液組成。術(shù)后3 d 內(nèi)行CT 掃描，若出現(xiàn)臨床惡化或癥狀復發(fā)，則要求復查CT。CSDH 復發(fā)的定義為術(shù)后3 個月內(nèi)隨訪行CT 掃描顯示血腫腔內(nèi)血液重新積聚并再次出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。CSDH 患者表現(xiàn)出慢性顱高壓、局灶性神經(jīng)功能缺損或精神癥狀，應及時行頭顱CT 檢查早期診斷與鑒別診斷。CT 是早期診斷CSDH 的快捷、簡便、有效的方法，如何能早期準確地預測CSDH 術(shù)后復發(fā)的影像學相關(guān)因素成為個體化治療的關(guān)鍵節(jié)點。本研究主要探討血腫的術(shù)前厚度、中線偏移、血腫類型和CSDH 側(cè)別等影像學因素與血腫復發(fā)的相關(guān)性。

1.血腫厚度與血腫復發(fā)的關(guān)系：有研究已確定較大的血腫厚度是CSDH 復發(fā)的危險因素，Yamamoto 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，較大的血腫具有更大的復發(fā)傾向，因為較大的硬膜下腔隙為血腫復發(fā)提供一定的空間基礎(chǔ)。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前血腫厚度≥20 mm的患者復發(fā)率高，但是血腫厚度與CSDH 復發(fā)率沒有顯著的統(tǒng)計學意義。

2.中線移位與血腫復發(fā)的關(guān)系：術(shù)前中線位移作為復發(fā)的預測因素仍存在爭議，Lee 等[14]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前中線移位是CSDH 復發(fā)的獨立預測因素，術(shù)前中線移位程度越大，復發(fā)率較高，同時考慮老年人腦組織順應性差，腦復張困難，殘留較多積液使血腫容易復發(fā)。對于腦復張困難的患者，術(shù)后控制液體平衡，酌情多補液體，鼓勵患者早期積極肺功能鍛煉，早期高壓氧治療，通過高壓氧改善腦組織血液供應，擴張腦血管，增加腦血流量、增大腦回體積，減少積液發(fā)生，對CSDH 術(shù)后腦組織復張具有良好的作用，從而降低CSDH 術(shù)后復發(fā)率。但Jung 等[15]認為術(shù)前中線移位與復發(fā)無明顯相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)中線偏移大的患者復發(fā)率高，但未發(fā)現(xiàn)CSDH 術(shù)后復發(fā)與術(shù)前中線移位之間差異具有統(tǒng)計學意義。

3.血腫類型與血腫復發(fā)的關(guān)系：Hammer 等[16]認為CT 的血腫密度可作為CSDH 術(shù)后復發(fā)的危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)分隔分層類型與CSDH 術(shù)后復發(fā)間有統(tǒng)計學意義，且是CSDH 患者術(shù)后復發(fā)的獨立危險因素。究其原因可能為遇到分隔分層的CSDH，單純的鉆孔外引流很難將血腫清除干凈，殘留纖維蛋白降解產(chǎn)物是CSDH 復發(fā)的重要原因[17]。對于分隔分層的CSDH 患者，術(shù)后需行外引流將血凝塊清除干凈，降低血腫腔內(nèi)殘留的纖維蛋白降解產(chǎn)物。術(shù)中切開硬膜后，需緩慢鈍性分離血腫包膜，且操作輕柔，若術(shù)中存在包膜黏連過緊，不可追求包膜全切而損傷腦表面組織及血管，可局部逐步切除或殘留部分包膜，術(shù)中應盡量保證蛛網(wǎng)膜界面的完整性，避免硬膜下積液產(chǎn)生。對于有分隔的血腫，可使用內(nèi)窺鏡輔助器械將隔膜打通，進而完整清除血腫，對于血腫腔內(nèi)的滲血點，可使用電凝止血，降低復發(fā)率。

4.雙側(cè)血腫與血腫復發(fā)的關(guān)系：Song 等[18]提出雙側(cè)CSDH 術(shù)后復發(fā)率較高。本研究發(fā)現(xiàn)雙側(cè)血腫與CSDH 術(shù)后復發(fā)間有統(tǒng)計學意義，且為CSDH 術(shù)后復發(fā)的獨立危險因素。雙側(cè)CSDH 隨著顱內(nèi)壓增高而出現(xiàn)快速、漸進性惡化，容易合并出現(xiàn)顱內(nèi)壓明顯改變和腦組織移位擺動，若兩側(cè)顱內(nèi)壓突然下降，腦血流迅速增加，腦組織快速膨脹，腦血管自身調(diào)節(jié)功能失衡，通透性增加，可導致彌漫性腦腫脹，容易導致腦組織和血管牽拉損傷出血。因此，如果有指征，應更早考慮手術(shù)治療，手術(shù)建議單側(cè)鉆孔較安全，單側(cè)鉆孔緩慢引流，腦組織移位較小，顱內(nèi)壓下降緩慢，引起出血及腦水腫概率較雙側(cè)鉆孔降低。

綜上所述，對于CSDH 患者，術(shù)前分隔分層和雙側(cè)血腫CSDH 的患者更容易復發(fā)，建議術(shù)前進行詳細的影像學檢測、充分的臨床評估及制定個體化治療方案，較大程度地降低血腫復發(fā)，從而改善患者預后，提高生活質(zhì)量。