李輝 李琳 胡忠誠 孝感市第一人民醫(yī)院 （湖北 孝感 432000）

內(nèi)容提要： 目的：觀察Supreme喉罩在側(cè)臥位全麻手術(shù)中應(yīng)用的有效性、安全性。方法：喉罩組與插管組各50例，為擇期在側(cè)臥位下行手術(shù)的全麻患者。試驗組在Supreme喉罩通氣全麻下側(cè)臥位行手術(shù)，對照組在氣管導(dǎo)管通氣全麻下側(cè)臥位行手術(shù)。結(jié)果：喉罩組與插管組均未發(fā)生反流誤吸，在手術(shù)時間、麻醉時間、失血量、術(shù)中最低脈搏氧飽和度（SpO2）、術(shù)中最高呼末二氧化碳分壓（PETCO2）無明顯差異。喉罩組蘇醒時間明顯短于插管組，術(shù)后惡心嘔吐、咽痛發(fā)生率低于插管組。結(jié)論：Supreme喉罩通氣全麻下側(cè)臥位行手術(shù)安全有效。

側(cè)臥位全麻手術(shù)多采用氣管插管通氣。氣管插管較易引起聲門水腫、氣管損傷、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位以及心血管反應(yīng)等。喉罩在全麻中使用時僅置于咽喉部，無需喉鏡暴露聲門，不進入聲門和氣管，故不會對聲帶和氣管造成機械損傷[1]；喉罩的插入降低了對交感、迷走神經(jīng)的興奮作用，對生理狀態(tài)的影響較輕微，心血管反應(yīng)明顯減輕，故而便于在麻醉誘導(dǎo)期、術(shù)中維持血流動力學(xué)平穩(wěn)[2]；麻醉結(jié)束時患者可以較好地耐管，無嗆咳、躁動。

Supreme喉罩為第三代喉罩，具有通氣管和引流管結(jié)構(gòu)，引流管對胃腸道起到密封和引流作用，具備防止反流誤吸的功能。Supreme喉罩除了廣泛應(yīng)用于全麻下短小體表和四肢手術(shù)，還進一步應(yīng)用到腹腔鏡手術(shù)、腹部開放性手術(shù)、肥胖患者的手術(shù)、困難氣道等領(lǐng)域[3]。本研究旨在探討Supreme喉罩通氣全麻下側(cè)臥位行手術(shù)安全性、有效性。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2016年1月～2018年1月實施側(cè)臥位手術(shù)患者100例，ASAⅠ～Ⅱ級，男性51例，女性49例，年齡22～65歲，體重50～85kg。排除標準：患者存在胃食管反流史、近期咽痛、吞咽困難、飽胃及上呼吸道手術(shù)放化療史。術(shù)前常規(guī)Mallampati分級，預(yù)測氣道控制的難易程度，其中Ⅰ～Ⅱ級91例、Ⅲ級9例。根據(jù)患者體重選擇喉罩型號：30～50kg選擇3號，51～70kg選擇4號，71～100kg選擇5號。采用隨機數(shù)字表法將患者均分為喉罩組和氣管插管組。

1.2 麻醉方法

1.2.1 喉罩全麻組麻醉方法。所有患者入室后開放上肢靜脈通道，監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、呼吸頻率。面罩給氧8L/min，誘導(dǎo)前靜推咪唑安定0.04mg/kg、鹽酸戊乙奎醚（長托寧）0.01mg/kg，充分吸氧除氮氣不少于3min，采用靜脈快速誘導(dǎo)，依次緩慢靜推舒芬太尼0.2μg/kg、丙泊酚0.8mg/kg、依托咪酯0.2mg/kg、順阿曲庫銨0.15mg/kg，面罩托下頜人工通氣，3min后插入喉罩。檢查喉罩無漏氣后，采用盲探法[3]插入喉罩，患者頭輕度后仰，操作者左手牽引下頜以展寬口裂間隙，右手握筆式持喉罩，罩口朝向下頜，沿正中線貼咽后壁向后插入，直至不能再推進為止，喉罩插入后，氣囊充氣。判斷喉罩的位置恰當(dāng)后，妥善固定，接麻醉機控制呼吸。

1.2.2 氣管插管組麻醉方法。所有患者監(jiān)測同喉罩組。面罩給氧8L/min，誘導(dǎo)前靜推咪唑安定0.04mg/kg、鹽酸戊乙奎醚（長托寧）0.01mg/kg，充分吸氧除氮氣不少于3min，采用靜脈快速誘導(dǎo)，依次緩慢靜推舒芬太尼0.25μg/kg、丙泊酚1mg/kg、依托咪酯0.25mg/kg、順阿曲庫銨0.2mg/kg，面罩托下頜人工通氣，3min后喉鏡暴露聲門、氣管插管。判斷氣管導(dǎo)管深淺合適后，固定氣管導(dǎo)管，接麻醉機控制呼吸。

兩組麻醉維持時BIS為40～60，采用持續(xù)吸入七氟醚，靜脈持續(xù)泵注丙泊酚、瑞芬太尼，根據(jù)手術(shù)需要間斷靜推順阿曲庫銨。以潮氣量（VT）8～10mL/kg、通氣頻率（f）12～16/min、吸呼比1/2、純氧機械通氣（PEEP=0），根據(jù)需要可調(diào)節(jié)呼吸頻率以維持呼氣末CO2分壓（PETCO2）35～45mmHg。手術(shù)結(jié)束前1min停止泵藥，拔除喉罩或氣管導(dǎo)管指征為，吞咽反射恢復(fù)、自主呼吸規(guī)則有力、潮氣量＞300mL、呼吸頻率12～18bpm、脫氧5min后SpO2＞95%。

1.3 觀察指標

記錄手術(shù)時間、麻醉時間、清醒時間（以呼喚睜眼為準）、失血量、術(shù)中最低脈搏氧飽和度（SpO2）、術(shù)中最高呼末二氧化碳分壓（PETCO2）。記錄術(shù)后住院時間、有無胃腸道反應(yīng)、咽部不適、聲嘶。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

表1. 兩組患者一般資料比較 (n=55)

表2. 兩組患者術(shù)中情況比較(n=55)

表3. 兩組患者術(shù)后情況比較(n=55)

2.結(jié)果

兩組患者一般情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)，見表1。兩組通氣管道（喉罩/氣管導(dǎo)管）均插入成功，氣道通暢，麻醉及手術(shù)過程均順利，均未發(fā)生聲嘶、嘔吐、反流、誤吸等嚴重并發(fā)癥，無喉罩中轉(zhuǎn)插管、無死亡病例。兩組手術(shù)時間、麻醉時間、失血量、術(shù)中最低脈搏氧飽和度（SpO2）、術(shù)中最高呼末二氧化碳分壓（PETCO2）等比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。術(shù)后清醒時間喉罩組明顯短于氣管插管組，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表2。術(shù)后胃腸道反應(yīng)、咽部不適、住院時間比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3.討論

Supreme喉罩是Proseal喉罩的改進型，進一步提高了穩(wěn)定性，提供了進入胃的途徑，能夠更好地防止反流；密封壓力更高，在一定密封壓下對黏膜的壓力更低，可以進行高氣道壓力通氣，頭頸部運動時通氣管和引流管的位置很少發(fā)生改變，在側(cè)臥全麻手術(shù)中可以達到與氣管插管一樣滿意的通氣效果，但在喉罩全麻下變動體位時，并盡量保持患者頭頸與身體縱軸成一直線，動作應(yīng)輕柔，固定妥善，減少喉罩的移位[4,5]。由于密閉性和穩(wěn)定性的改進，發(fā)生漏氣的可能性大大降低，漏氣發(fā)生后，大部分可以通過調(diào)整位置或重新插入而解決，我們的經(jīng)驗表明經(jīng)引流管放置胃管可進一步改善這一問題。

喉罩施加于咽部黏膜的壓力可能導(dǎo)致咽部并發(fā)癥[6]。Supreme喉罩置入相對簡單，且套囊設(shè)計更加合理，術(shù)后咽喉部發(fā)病率和癥狀嚴重程度比氣管插管明顯減少[7]。

本研究顯示，患者術(shù)后清醒時間喉罩組明顯短于插管組。由喉罩僅插于咽喉部，不進入聲門和氣管，不刺激會厭、聲帶和氣管黏膜，故刺激小，患者易耐受，其所需麻醉深度與放置口咽通氣管相似，患者可在少量肌松劑及較淺鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下放置；而行氣管插管時患者應(yīng)處于較深的麻醉深度，抑制喉咽反射，使松弛咬肌、張口滿意。喉罩組麻醉誘導(dǎo)階段和麻醉維持麻醉藥用量約為插管組的半量，更少的麻醉藥用量可使患者復(fù)蘇時間明顯縮短，術(shù)后清醒時間縮短。醒后帶管耐受也優(yōu)于插管組。麻醉藥用量的減少可減輕麻醉反應(yīng)，從而使胃腸道反應(yīng)減少，利于腸道蠕動，加快消化系統(tǒng)功能恢復(fù)，使患者能盡早開始進食。

本研究表明，Supreme喉罩通氣全麻在側(cè)臥位手術(shù)中安全有效。