高妮 李朝陽(yáng) 王媛麗

[摘要]報(bào)道1例采用調(diào)Q 1 064nm激光治療無(wú)效，改用RubyStar694nm調(diào)Q紅寶石點(diǎn)陣激光治療后明顯好轉(zhuǎn)的黃褐斑案例。一女性黃褐斑患者，31歲，在筆者皮膚美容中心經(jīng)診斷后行激光治療，經(jīng)過(guò)7次調(diào)Q 1 064nm激光治療后，患者自覺(jué)面部黃褐斑較前明顯加重，與患者溝通后改用694nm調(diào)Q紅寶石點(diǎn)陣激光治療，治療2次后，患者面部黃褐斑得到明顯改善。

[關(guān)鍵詞]黃褐斑;調(diào)Q激光;點(diǎn)陣模式;694nm激光;色素沉著

[中圖分類號(hào)]R758.4+2 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2019）05-0068-02

Case Report：Q-694nm pixel laser in the treatment of Refractory melasma

GAO Ni，LI Zhao-yang，WANG Yuan-li，GAO Lin

（Department of Dermatology Xijing Hospital， Fourth Military Medical University，Xian 710032，Shaanxi，China）

Abstract： Report a case of Q 1 064nm laser treatment ineffective， Q694nm laser treatment was significantly improved after the case of melasma. The patient was female， 31Y， double-scattered in the light brown irregular patch， the clinical diagnosis of melasma，in my center line laser treatment， after 7 times Q 1 064nm laser treatments， the patient conscious facial melasma significantly increased，After communication with patients to treatment with Q694nm laser， after two treatments， patients with facial melasma was significantly improved.

Key words： melasma; Q-switch laser;pixel; 694nm laser; pigmentation

黃褐斑是一種常見(jiàn)的、獲得性色素沉著性皮膚病，表現(xiàn)為面部淡褐色或淡黑色斑，形狀不規(guī)則，對(duì)稱分布于額、眉、頰及上唇等顏面皮膚，一般無(wú)自覺(jué)癥狀及全身不適。其病因復(fù)雜，且目前無(wú)明確的治療方法，臨床主要采用口服及外用抗氧化類藥物（維生素C）、影響黑色素形成的藥物（氨甲環(huán)酸）以及激光、果酸（甘醇酸）等治療方案，其中最常用為調(diào)Q1 064nm激光及調(diào)Q694nm激光[1]。本文報(bào)道1例筆者激光中心經(jīng)調(diào)Q 1 064nm激光治療無(wú)效，改用694nm調(diào)Q紅寶石點(diǎn)陣激光治療后明顯好轉(zhuǎn)的黃褐斑病例，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 ?資料和方法

患者，女，31歲，2016年6月，因面部淡褐色斑片5年就診于筆者激光中心門(mén)診，其一般狀況可，營(yíng)養(yǎng)良好，雙頰散在淡褐色不規(guī)則斑片，邊界欠清，病史5年，自訴日曬、生氣及勞累后色斑明顯加重，診斷為黃褐斑（見(jiàn)圖1）。未曾口服藥物治療，診斷后于筆者醫(yī)院皮膚美容中心行激光治療，患者簽署知情同意書(shū)，治療間隔3～4周。至2017年4月患者已經(jīng)進(jìn)行了7次調(diào)Q 1 064nm激光（Alma Lasers， Naturalase大QTM Plus， PixelQ 像束模式）治療，色斑未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，部分色斑顏色較前加重（見(jiàn)圖2）。與患者溝通并詳細(xì)詢問(wèn)病史后，結(jié)合黃褐斑的病理表現(xiàn)主要為表皮的色素增加，真皮淺層偶有少量嗜黑素細(xì)胞（見(jiàn)圖3），改進(jìn)治療方案使用694nm調(diào)Q紅寶石點(diǎn)陣激光治療（Asclepion， Rubystar 694nm，黃褐斑模式，點(diǎn)陣式手柄），2017年4月7日進(jìn)行第一次694nm激光治療，間隔3周患者復(fù)診，自覺(jué)好轉(zhuǎn)明顯，再次采用694nm激光治療（間隔3周）（見(jiàn)圖4），患者自覺(jué)黃褐斑較前明顯好轉(zhuǎn)并對(duì)治療效果滿意，治療具體儀器參數(shù)見(jiàn)表1。

療效評(píng)估：①主要療效指標(biāo)：治療前、后分別對(duì)患者拍攝標(biāo)準(zhǔn)面部照片來(lái)記錄臨床效果，由兩名皮膚科醫(yī)生對(duì)患者皮損照片進(jìn)行測(cè)評(píng)，計(jì)算黃褐斑面積及嚴(yán)重程度指數(shù)（melasma area and severity index，MASI）評(píng)分，見(jiàn)表2。

該患者術(shù)前評(píng)分4.8分，7次調(diào)Q1 064nm激光治療后評(píng)分10.8分，2次694nm調(diào)Q紅寶石點(diǎn)陣激光治療后評(píng)分1.8分，患者黃褐斑改善明顯，同時(shí)患者對(duì)于治療后效果滿意。

2 ?討論

黃褐斑的病因相對(duì)復(fù)雜，目前考慮與日光、內(nèi)分泌、遺傳、精神因素、藥物、化妝品、機(jī)體慢性疾病等因素有關(guān)，其中光曝露及性激素是最主要的影響因素，該病主要發(fā)生于育齡期女性，女性高于男性[2-4]。黃褐斑的病理表現(xiàn)為：表皮色素過(guò)度沉著，伴隨黑素細(xì)胞功能活躍或數(shù)量輕度增加，可出現(xiàn)基底膜帶輕度破壞和真皮色素增加。黃褐斑病理生理上表現(xiàn)的黑素細(xì)胞異?；钴S的特殊性，在激光治療時(shí)應(yīng)最大程度減少對(duì)黑素細(xì)胞的刺激，治療需注意從低能量開(kāi)始，緩慢提高能量密度，并且掃描需均勻，以避免產(chǎn)生色素不均。主要原則為：大光斑、低能量，治療的終點(diǎn)反應(yīng)為皮膚微紅，表皮溫度升高3℃～4℃。激光對(duì)于黃褐斑的作用原理主要基于以下幾點(diǎn)[5-6]：①黑素有較寬的吸收光譜，因此可有多種波長(zhǎng)的激光作用于黑素;②黑素顆粒的熱弛豫時(shí)間比較短，50～500ns;③波長(zhǎng)越長(zhǎng)，激光的穿透能力越強(qiáng)，但被黑素的吸收效果越差。激光去除黑素的基本原理是基于選擇性光熱解作用，即一定波長(zhǎng)的激光，以一定的時(shí)間照射病變部位皮膚后，被病變部位黑素顆粒選擇性吸收，黑素顆粒吸收光后迅速膨脹、破裂，形成小碎片，繼而被體內(nèi)吞噬細(xì)胞吞噬后排出體外，而正常組織不會(huì)受到損傷。

目前臨床工作中，筆者科室治療黃褐斑最常選擇的激光為Q1 064nm或者Q694nm，兩者治療結(jié)果并沒(méi)有進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，因而無(wú)法得出治療差異，只是在個(gè)別黃褐斑患者單一激光治療效果欠佳的情況下，可適當(dāng)更換激光儀器進(jìn)行治療，該患者經(jīng)過(guò)調(diào)Q1 064nm激光治療7次皮損并未得到改善，因而考慮更換激光治療儀器。有文獻(xiàn)報(bào)道Q開(kāi)關(guān)激光中，694nm波長(zhǎng)的激光束對(duì)黑色素有更高的選擇性，吸收系數(shù)是調(diào)Q1 064nm波長(zhǎng)的8.8倍[7]，而且紅寶石點(diǎn)陣激光對(duì)皮膚組織合適的穿透深度，對(duì)位于表皮層中的黑素顆粒和真皮淺層噬色素細(xì)胞內(nèi)的黑素顆粒來(lái)說(shuō)已足夠[8]。另一方面，點(diǎn)陣模式的Q開(kāi)關(guān)紅寶石激光治療后紅斑持續(xù)時(shí)間短而且表現(xiàn)輕，沒(méi)有停工期，色素沉著的發(fā)生率低。這是因?yàn)樵邳c(diǎn)陣模式下，皮膚上打出具有治療作用的微孔，降低了皮膚的損傷，微孔之間保存了正常的皮島，治療之后皮損能夠較快修復(fù)。

該患者對(duì)調(diào)Q1 064nm激光治療反應(yīng)差，對(duì)Q694nm激光治療反應(yīng)好，考慮有以下幾個(gè)原因：①黃褐斑主要是表皮色素增加性疾病，真皮偶有從表皮掉落的黑色素及散在的噬黑素細(xì)胞，調(diào)Q694nm紅寶石激光的穿透深度為真皮中層，治療譜廣，可治療表皮、真皮中淺層色素性疾病，同時(shí)694nm波長(zhǎng)的光譜相較于1 064nm波長(zhǎng)的光譜對(duì)黑色素吸收更多，因而對(duì)黃褐斑患者的治療效果相對(duì)明顯;②點(diǎn)陣模式在治療黃褐斑時(shí)，點(diǎn)陣式作用于皮膚，在皮膚上打出很多治療作用的微孔，降低了激光對(duì)皮膚的損傷，微孔間保存了正常的皮島，治療之后皮膚損傷能夠較快修復(fù);③減少了對(duì)病變組織的刺激，用于黃褐斑的治療，作用更加溫和，從而降低了色素沉著及黃褐斑復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。目前，黃褐斑的復(fù)發(fā)仍是大家關(guān)注的重點(diǎn)，因此，臨床上在提高患者療效的同時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注患者的復(fù)發(fā)率，針對(duì)不同的個(gè)體應(yīng)個(gè)性化的選擇治療方案，使用Q開(kāi)關(guān)激光治療黃褐斑時(shí)，應(yīng)注意色素層次的不同，調(diào)整波長(zhǎng)改變方案為治療開(kāi)辟了新的途徑。

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[收稿日期]2018-03-07

本文引用格式：高妮，李朝陽(yáng)，王媛麗，等.調(diào)Q紅寶石點(diǎn)陣激光治療難治性黃褐斑一例[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（5）：68-70.