張琰，王曉彩，孫曉，薛慧英，成文文

（1. 沈陽市婦嬰醫(yī)院產(chǎn)科，沈陽 110011 ；2. 沈陽醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院心理科，沈陽 110011）

妊娠期糖尿病 （gestational diabetes mellitus，GDM）患者是指妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖代謝異常者，不包括孕前已經(jīng)診斷或已患糖尿病患者。近年來GDM發(fā)病率升高，隨著妊娠期血糖水平升高，GDM患者子癇前期、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)傷、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥等妊娠風險亦隨之升高［1］，且危害不隨妊娠結(jié)束而終止［2］。近年來隨著社會的發(fā)展及經(jīng)濟水平的提高，人們尤其是孕婦們對精神層面的需求越來越高，孕婦生理變化容易導致焦慮、抑郁，特別是合并其他疾病的孕婦焦慮、抑郁情況更為嚴重。有研究［3］表明，有效心理干預(yù)對控制血糖至關(guān)重要。本研究對我院GDM孕婦進行一日門診聯(lián)合心理干預(yù)綜合管理，療效顯著?，F(xiàn)報道如下：

1 材料與方法

1.1 研究對象

將2017年6月至2018年3月我院孕檢的724例GDM且單胎孕婦名作為研究對象，年齡22～37歲，平均年齡 （32±4） 歲；妊娠24～28周，平均妊娠 （27±1.4）周。所有患者均自愿加入并知情同意，本研究已通過沈陽市婦嬰醫(yī)院倫理委員會批準。GDM診斷參照中國2型糖尿病指南 （2017年） 中關(guān)于GDM的診斷標準［3］，妊娠24～28周，口服75 g葡萄糖行OGTT試驗，空腹血糖≥5.1 mmol/L或服糖后1 h血糖≥10.0 mmol/L或2 h≥8.5 mmol/L，1項指標達到標準即可診斷。排除標準：妊娠期顯性糖尿??；其他病理性妊娠及精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病 （包括重度抑郁及重度焦慮） 。

1.2 治療方法及分組

孕婦根據(jù)自愿原則分為2組：一日門診組 （n =404） 和對照組 （n = 320） 。2組均在診斷GDM當天及孕37周時進行SAS、SDS評分［4］。按照常模［5］結(jié)果，SAS≥50分為焦慮，SDS≥53分為抑郁。

1.2.1 對照組治療：采用常規(guī)糖尿病治療方法，告知患者GDM危害、飲食運動原則、監(jiān)測血糖的時間和方法，每次產(chǎn)檢時了解血糖情況?？刂骑嬍澈笱遣贿_標者采取皮下注射胰島素治療。藥物選擇速效/長效人胰島素類似物諾和銳 （丹麥諾和諾德公司，國藥準字J20100124） 及諾和平 （丹麥諾和諾德公司，國藥準字J20090100） ，劑量從0.5 U/ （kg·d） 開始，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量。

1.2.2 一日門診組治療：一日門診管理模式以課堂講解為主，通過病例講解GDM相關(guān)知識，提供三主餐三加餐并帶領(lǐng)運動 （走步、正念瑜伽等） ，讓患者直觀掌握飲食運動治療原則，并制定個體化治療方案。具體流程： （1） 早7：00空腹來院，護士測血壓、體質(zhì)量、胎心及空腹血糖并登記； （2） 7：30 統(tǒng)一食堂用餐； （3） 8：00～8：30 護士帶領(lǐng)院內(nèi)散步并告知注意事項； （4） 8：30～10：00 由產(chǎn)科醫(yī)生講解GDM發(fā)病、近遠期并發(fā)癥、胰島素治療適應(yīng)證及終止妊娠時間等產(chǎn)科問題，期間護士測餐后2 h血糖，并發(fā)放早加餐； （5） 10：00～10：30 專科護士講解監(jiān)測血糖的步驟及注意事項； （6） 10：30～12：00 由營養(yǎng)師詳細講解食物交換份概念等與糖尿病相關(guān)的營養(yǎng)問題； （7） 12：00～12：30 食堂用午餐； （8） 12：30～13：10休息； （9）13：10～13：45由專業(yè)運動教練帶領(lǐng)進行正念瑜伽；（10） 14：00 測餐后2 h血糖、發(fā)放午加餐并講解運動禁忌證及注意事項； （11） 15：00 由產(chǎn)科醫(yī)生點評血糖情況并回答患者提問，再次聽胎心，發(fā)放晚餐及晚加餐后活動結(jié)束。同時建立微信群，產(chǎn)科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、心理醫(yī)生及產(chǎn)科護士同時參與，隨時解答患者問題。一日門診結(jié)束1周后復診，醫(yī)生根據(jù)1周膳食記錄及血糖情況進行調(diào)整?？刂骑嬍澈笱遣贿_標者采取皮下注射胰島素治療。藥物選擇速效/長效人胰島素類似物諾和銳及諾和平，劑量從0.5 U/（kg·d） 開始，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量。

1.2.3 心理干預(yù)治療：一日門診組根據(jù)SAS、SDS的心理評估結(jié)果篩選輕度抑郁、焦慮孕婦集體治療。集體心理治療方法為2次集體干預(yù)： （1） 制定集體公約，遵守保密、分享的原則，促進集體意識； （2） 闡述自己的問題，大家積極分享自己的想法、經(jīng)驗，增強成員的代入感，促進成員情緒宣泄； （3） 心理治療師引導治療，運用心理治療技術(shù) （澄清、解釋、對峙、積極關(guān)注、共情等） 促進成員對情緒問題的認識，識別出不合理認知； （4） 放松訓練，通過深呼吸放松身體，用放松代替緊張，緩解焦慮情緒； （5） 孕期知識宣傳教育，由產(chǎn)科醫(yī)生回答專業(yè)性問題，減輕成員焦慮、抑郁情緒。集體治療分組進行，每組8～10例，1次/周，90～120 min/次，每次由2名心理治療師 （1名治療師、1名主治以上職稱的精神科醫(yī)生） 和1名主治醫(yī)師職稱以上的產(chǎn)科醫(yī)生共同參與。

1.3 觀察指標

采用SAS、SDS評分判斷患者心理情況，記錄孕婦妊娠結(jié)局情況，包括孕期體質(zhì)量增長、血壓、糖化血紅蛋白、是否注射胰島素、孕期并發(fā)癥、分娩方式，新生兒體質(zhì)量、血糖等情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較

2組年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù) （body mass index，BMI） 、家族史比較無統(tǒng)計學差異 （P > 0.05） 。見表1。

2.2 2組治療前后心理狀態(tài)比較

結(jié)果顯示，2組焦慮、抑郁患者確診GDM時無統(tǒng)計學差異 （P > 0.05） ，妊娠37周時與對照組比較，一日門診組焦慮及抑郁人數(shù)減少，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05） 。見表2。

2.3 2組妊娠并發(fā)癥比較

結(jié)果顯示，一日門診組妊娠期高血壓、胎膜早破、新生兒低血糖的發(fā)病率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義 （均P < 0.05） 。見表3。

2.4 2組妊娠結(jié)局比較

結(jié)果顯示，一日門診組注射胰島素人數(shù)低于對照組，順產(chǎn)率高于對照組 （均P < 0.05） ； 孕期體質(zhì)量增長以及新生兒體質(zhì)量2組比較差異具有統(tǒng)計學意義 （均P < 0.05） 。見表4。

表1 2組一般資料比較

表2 2組治療前后心理狀態(tài)比較［n （%） ］

表3 2組妊娠并發(fā)癥比較［n （%） ］

3 討論

研究［6-7］表明妊娠期孕婦的抑郁、焦慮情緒出現(xiàn)率較高。研究［8］顯示，GDM孕婦的焦慮情緒發(fā)生率為43.15%。除飲食之外，血糖還受情緒、睡眠等多種因素影響，所以心理疏導可作為控制血糖的重要手段。心理疏導有助于改善孕婦情緒，使其能夠積極配合飲食治療，有助于血糖調(diào)節(jié)，從而可以達到減少用藥的目的。目前，對孕婦進行心理治療的研究較少，且缺乏大規(guī)模隊列性臨床研究來證實其治療作用［9］。

目前，臨床醫(yī)生很難在較短的就診時間內(nèi)與患者講清楚GDM危害及控制飲食調(diào)整血糖的重要性，從而導致一些患者對血糖情況不在意而發(fā)生不良妊娠結(jié)局，而另外一些患者由于過度控制飲食導致營養(yǎng)不良及胎兒生長受限。對于糖尿病治療“五架馬車”中最重要的是健康教育，基于這種理念近年來新興了GDM一日門診模式［3］。一日門診模式提高了患者對GDM相關(guān)知識掌握，增強患者自我管理能力和信心，提高診療醫(yī)從性，從而達到控制血糖、改善妊娠結(jié)局效果［10］。本研究結(jié)果顯示與常規(guī)治療比較，一日門診模式治療可減少妊娠期高血壓及新生兒低血糖發(fā)生率；并且一日門診患者并發(fā)癥發(fā)病率低于以往研究［11］結(jié)果。有研究［12］認為經(jīng)控制的糖尿病患者糖化血紅蛋白呈下降趨勢，本研究卻發(fā)現(xiàn)2組糖化血紅蛋白無統(tǒng)計學差異，分析原因可能是：（1） 糖化血紅蛋白反映3個月左右的平均血糖水平，而GDM患者患病時間較短，不能很真實判斷糖尿病控制情況。 （2） 糖化血紅蛋白受紅細胞生成、糖基化水平及紅細胞壽命等因素影響，其中鐵代謝與紅細胞代謝關(guān)系密切，從而影響糖化血紅蛋白水平，大多數(shù)孕婦是處于缺鐵甚至缺鐵性貧血狀態(tài)［13］。

表4 2組孕期妊娠結(jié)局比較

綜上所述，對GDM孕婦進行一日門診聯(lián)合心理干預(yù)綜合管理可以有效控制血糖、降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生，改善患者負面情緒，值得臨床上推廣應(yīng)用。本研究尚未追蹤產(chǎn)后若干年母子血糖、血脂及心理情況，下一步將持續(xù)進行隨訪干預(yù)，了解妊娠期糖尿病對母子兩代人的遠期影響，并通過干預(yù)有效降低其代謝性疾病的發(fā)病率。