周思睿 向柄彥 韓小松 鄭 強 王 知

貴州省遵義市第一人民醫(yī)院骨一科(貴州 遵義 563000)

膝骨性關節(jié)炎是以膝關節(jié)軟骨破壞、變性、骨質增生為特征的慢性關節(jié)疾病，臨床表現為關節(jié)腫脹、畸形、僵硬與功能障礙，是生物力學、環(huán)境壓力、遺傳因素共同作用的結果。經流變學調查顯示，60歲以上老年人群的膝骨關節(jié)炎發(fā)病率達60.1%，明顯高于60歲以下人群的39.9%[1]。表明膝骨性關節(jié)炎在老年人群中的發(fā)病率極高，嚴重影響其生存質量。目前，治療膝骨關節(jié)炎的方法包括藥物治療、手術治療、運動治療等，由于手術治療創(chuàng)傷較大，術后并發(fā)癥較多，多數患者愿意接受保守治療。以往多選擇單用藥物治療，雖然具有一定效果，但是對膝關節(jié)功能改善效果較差，長期應用也會增加不良反應風險[2]。本研究將有氧踏車運動聯(lián)合玻璃酸鈉關節(jié)腔內注射治療膝骨性關節(jié)炎治療，觀察對患者膝關節(jié)功能及氧化應激的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2015年1月至2017年2月收治的80例膝骨性關節(jié)炎患者為研究對象，以隨機數字表法分為對照組與觀察組各40例。觀察組：男性18例，女性22例，年齡46～77歲，平均年齡(62.84±4.12)歲；病程3個月～8年，平均病程(4.11±0.63)年；病變部位：雙膝17例，單膝23例。對照組：男性17例，女性23例，年齡44～78歲，平均年齡(62.61±4.04)歲；病程5個月～9年，平均病程(4.07±0.71)年；病變部位：雙膝15例，單膝25例。兩組患者年齡、性別及病程、病變部位等一般資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標準與排除標準 納入標準：①符合膝骨性關節(jié)炎診斷標準[3]：持續(xù)膝關節(jié)疼痛1個月以上；關節(jié)液檢查顯示為黏性、透明、WBC>2×109/L；年齡40歲以上；正常活動出現膝關節(jié)摩擦音；膝關節(jié)晨僵顯像不超過30min；②患者及家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書；③醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：①痛風或風濕性、類風濕關節(jié)炎；②韌帶及半月板損傷者；③關節(jié)骨折；合并腎、心、肝功能不全者；④消化道潰瘍或出血者；⑤糖尿病、高血壓患者；⑥全身感染或傳染性疾病患者；⑦血液及免疫系統(tǒng)疾病者；⑧妊娠期及哺乳期女性。

1.3治療方法 對照組單用玻璃酸鈉腔內注射治療，患者取仰臥位，屈膝，以碘伏對關節(jié)外皮膚消毒，以2%利多卡因局部麻醉，髕骨下緣內側或外側進針，刺入關節(jié)腔內進行回吸，將關節(jié)積液抽吸干凈。再用玻璃酸鈉(國藥準字H10960136，山東博士倫福瑞達制藥有限公司)2ml緩慢注射，拔針后以無菌敷料覆蓋，被動屈伸膝數次。每周每膝注射1次，5周為1個療程。

觀察組在對照組基礎上加有氧踏車運動，采用德國Comsmed公司生產的下肢阻力可調式功率車運動，阻力根據患者運動能力調節(jié)，以患者運動后次日無明顯疲勞感為度。每次運動30min，每周運動3～5次，5周一個療程。

1.4觀察指標 (1)療效評估[4]，顯效：顯效：膝關節(jié)腫脹、疼痛等癥狀完全或基本消失，關節(jié)功能基本恢復正常；有效：關節(jié)腫脹、疼痛癥狀有所改善，膝關節(jié)功能好轉；無效：未達到以上標準。(2)膝關節(jié)功能采用Lysholm膝關節(jié)評分量表評估，內容包括是否需要支撐物、是否跛行、有無絆住感及絞痛感、有無腫痛及關節(jié)不穩(wěn)、下蹲及上下樓梯是否困難等?？偡?00分，85～100分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，60分以下為差。對兩組患者治療前、治療后3個月、治療后6個月的膝關節(jié)功能進行評估。(3)分別在治療前、治療5周時進行氧化應激指標檢測，藥物注射前抽取關節(jié)液樣本檢測，氧化應激指標包括谷甘苷胱肽過氧化物酶(GPx)、丙二醛(MDA)、葡萄糖調節(jié)蛋白78(GRP78)、蛋白同源蛋白(CHOP)等指標，MDA采用硫代巴比妥酸法檢測，GPx、GRP78、CHOP采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測，所有操作均嚴格按照試劑盒說明書進行。

2 結果

2.1兩組療效比較 觀察組患者治療總有效率為95.00%，明顯較對照組75.00%高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療后臨床療效比較[n(%)]

2.2兩組膝關節(jié)功能比較 兩組治療前的Lysholm膝關節(jié)功能評分無統(tǒng)計差異(P>0.05)，觀察組治療后3個月、6個月的Lysholm膝關節(jié)功能評分明顯較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的Lysholm膝關節(jié)功能評分對比分)

2.3兩組氧化應激水平比較 兩組治療前的氧化應激分子水平無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，觀察組治療后的GPx較對照組高，MDA、GRP78、CHOP較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

3 討論

膝骨關節(jié)炎是臨床常見疾病，其發(fā)生可能與年齡、創(chuàng)傷、炎癥、肥胖、遺傳因素等相關。有研究顯示，在歐美國家膝骨關節(jié)炎是女性第4位與男性第8位勞動力喪失的原因，每年有4%～6%退休者是患膝骨關節(jié)炎而被迫退休[5]。國內流行病學調查顯示，我國膝骨關節(jié)炎的女性發(fā)病率高于男性，農村高于城市，隨著勞動強度增加，膝骨關節(jié)炎的發(fā)病率依次遞減；60歲以上人群的膝骨關節(jié)炎X線患病率女性為42.8%，男性為21.5%，而臨床患病率女性為15.0%，男性5.6%[6]。目前，對于輕中度膝骨關節(jié)炎多以保守治療為主，藥物治療是首選治療方案，但是單用藥物治療難以短時間內改善患者膝關節(jié)腫脹、疼痛癥狀。系統(tǒng)性康復治療對恢復膝骨關節(jié)炎患者關節(jié)功能極為重要，但是對于何種運動方法用于膝骨關節(jié)炎治療中效果最佳尚未明確。

表3 兩組患者治療前后氧化應激分子變化比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與治療后6個月對照組比較，#P<0.05

本研究將玻璃酸鈉腔內注射聯(lián)合有氧踏車運動用于膝骨關節(jié)炎治療中，結果顯示，觀察組治療有效率明顯高于對照組，表明玻璃酸鈉腔內注射聯(lián)合有氧踏車運動治療膝骨關節(jié)炎療效優(yōu)于單用玻璃酸鈉腔內注射。玻璃酸鈉是由葡萄糖醛酸與乙酰氨基己糖組成的雙糖單位聚合形成的直線粘多糖，是關節(jié)軟骨基質及關節(jié)滑液的主要成分，將其注射進關節(jié)腔內可起到潤滑緩沖、減少組織間摩擦作用[7]。玻璃酸鈉腔內注射液可增強關節(jié)液黏稠性，減輕滑膜炎癥，對關節(jié)軟骨起到保護效果，促進受損關節(jié)軟骨修復，從而發(fā)揮正常生理功能[8]。已經有研究表明，膝骨關節(jié)炎發(fā)生后，關節(jié)滑液中的玻璃酸鈉分泌會大量減少，且黏度與濃度低于正常水平，是關節(jié)功能障礙發(fā)生與發(fā)展的主要原因[9]。因此，應用玻璃酸鈉補充療法可緩解疼痛，增加關節(jié)活動度，不僅能預防關節(jié)軟骨進一步受損，也為受損軟骨修復創(chuàng)造條件。

膝骨關節(jié)炎患者膝周肌力下降、關節(jié)運動疼痛、關節(jié)失穩(wěn)等導致膝骨關節(jié)炎發(fā)生及發(fā)展進入惡性循環(huán)，適當運動訓練可延緩病情進展，改善關節(jié)狀態(tài)，打破惡性循環(huán)[10]。本研究將有氧踏車訓練用于膝骨關節(jié)炎治療中，結果顯示，觀察組患者治療后3月、6個月的膝關節(jié)功能均優(yōu)于對照組，表明有氧踏車運動有助于膝關節(jié)功能改善。有氧踏車可對下肢屈伸肌群進行訓練，有助于改善膝屈伸肌群神經源抑制性；同時，接受動態(tài)關節(jié)運動能改善關節(jié)的血液循環(huán)，有助于消除炎癥，也能刺激軟骨而利于軟骨細胞基質合成，且不增加軟骨損傷。有氧踏車訓練可使全關節(jié)活動范圍內的肌肉得到鍛煉，有利于增強肌力，改善肌肉運動神經控制，改善局部關節(jié)軟骨營養(yǎng)及血液循環(huán)[11]。同時，有氧踏車訓練可根據患者實際情況動態(tài)調節(jié)訓練速度，使肌肉在整個活動范圍內始終承受最大阻力，產生最大肌力[12]。

GPx為關節(jié)軟骨局部的抗氧化酶，可清除自由基，在氧自由基產生過程中會被消耗；關節(jié)腔內氧自由基大量生成會導致關節(jié)軟骨及軟骨基質破壞，與組織細胞中的脂質結合生成MDA[13]。氧化應激反應失衡多伴有內質網功能改變，產生GRP78、CHOP高表達[14]。本研究結果顯示，觀察組患者治療后6個月的GPx高于對照組，而MDA、GRP78、CHOP水平低于對照組，表明玻璃酸鈉關節(jié)腔內注射聯(lián)合有氧踏車運動可有效平衡膝骨關節(jié)炎患者氧化應激反應，抑制局部氧化產生的生成及抗氧化物的消耗。同時，有氧踏車運動與玻璃酸鈉關節(jié)腔內注射有相互協(xié)同、相互增強作用，玻璃酸鈉能潤滑關節(jié)腔，減少關節(jié)軟骨摩擦，為運動鍛煉創(chuàng)造條件。有氧踏車運動可增強關節(jié)周圍肌肉力量與耐力，使關節(jié)穩(wěn)定性提高，改善關節(jié)痙攣及僵硬、疼痛、紅腫等癥狀，也對關節(jié)周圍肌肉萎縮起到顯著緩解作用[15]。

綜合上述，有氧踏車運動配合玻璃酸鈉關節(jié)腔內注射治療膝骨性關節(jié)炎效果滿意，也能促進膝關節(jié)功能恢復，平衡氧化應激分子水平，值得臨床推廣。