張雪燕，姚耿圳，鄭朝陽，張嘉豪

出血是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）常見并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致PCI后患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高［1］，因此出血的評(píng)估、治療是PCI圍術(shù)期管理的核心內(nèi)容。腦出血是PCI后最為嚴(yán)重而罕見的出血類型，有研究表明，腦卒中是PCI后全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一［2］。PCI后腦出血的發(fā)生主要與PCI圍術(shù)期大量使用抗栓藥物有關(guān)，但出血后停用抗栓治療又可能引起支架內(nèi)血栓形成等嚴(yán)重不良事件。

來自美國(guó)克利夫蘭診所PCI登記處的報(bào)告顯示，2009—2011年行PCI的4 078例患者中81例于30 d內(nèi)死亡，其中42%的死亡可歸因于PCI后并發(fā)癥，而12%的PCI后并發(fā)癥可歸因于出血［3］。英國(guó)心血管干預(yù)協(xié)會(huì)通過對(duì)超過426 000例行PCI的患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，其缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）發(fā)生率約為0.10%，而出血性卒中發(fā)生率約為0.03%［4］。本文報(bào)道了3例PCI后腦出血患者并總結(jié)了其救治經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，旨在提高臨床醫(yī)生對(duì)PCI后腦出血的認(rèn)識(shí)，為更好地開展個(gè)體化診療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者1，男，76歲，因“胸悶伴咽痛1周、加重1 d”于2015-02-04入住廣東省中醫(yī)院?；颊呒韧?型糖尿病、高脂血癥病史。入院后測(cè)量血壓為 190/105 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），行心電圖檢查發(fā)現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩、下壁ST-T異常、r波遞增不良，檢測(cè)心肌肌鈣蛋白T（cTnT）為3.198 μg/L。入院診斷：急性心肌梗死、高血壓3級(jí)（很高危）、2型糖尿病、高脂血癥，遂給予阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班抗血小板聚集，依諾肝素抗凝，阿托伐他汀調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，泵注硝酸甘油擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、降壓藥物治療等。入院第3天患者行冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)左主干末端狹窄率約為50%，左前降支近段閉塞，左回旋支開口至遠(yuǎn)段病變、狹窄率為90%～95%，第一對(duì)角支粗大、中段狹窄率約為90%，右冠狀動(dòng)脈中遠(yuǎn)段病變、遠(yuǎn)段狹窄率為95%～99%，遂于右冠狀動(dòng)脈從遠(yuǎn)至近植入2.50 mm×28.00 mm、3.00 mm×18.00 mm 支架 2 枚，PCI中共使用普通肝素7 000 U?；颊甙从?jì)劃于PCI后第4天行左回旋支PCI：第一對(duì)角支植入2.50 mm×18.00 mm支架1枚，左回旋支從遠(yuǎn)至近植入2.50×28.00 mm、2.50×33.00 mm支架2枚，術(shù)中共使用普通肝素7 000 U。第2次PCI后第2天患者突發(fā)左側(cè)頭痛，呈持續(xù)性劇烈刺痛，伴惡心嘔吐，急查顱腦CT發(fā)現(xiàn)右顳枕葉出血（見圖1），出血量約為63 ml，立即停用抗血小板聚集、抗凝藥物，予以脫水、止血、控制血壓、止嘔治療等并急請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診，但由于患者逐漸昏迷并很快出現(xiàn)腦疝，最終搶救無效死亡。

圖1 患者1顱腦CT檢查結(jié)果Figure 1 Craniocerebral CT examination result of Case 1

圖2 患者2顱腦CT檢查結(jié)果Figure 2 Craniocerebral CT examination result of Case 2

患者2，女，61歲，因“頭暈半年，加重伴胸悶1個(gè)月”于2017-02-06入住廣東省中醫(yī)院?；颊呒韧懈哐獕翰∈贰Ｈ朐涸\斷：頭暈和眩暈（原因待查）、冠心?。ù懦?、高血壓3級(jí)（很高危），遂給予阿托伐他汀調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，阿司匹林抗血小板聚集，琥珀酸美托洛爾、培哚普利叔丁胺片逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，甲磺酸倍他司汀片改善眩暈癥狀等?；颊?017-02-14行冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)右冠狀動(dòng)脈近中段長(zhǎng)狹窄，最大狹窄率約為85%，遂于右冠狀動(dòng)脈中段連續(xù)植入3.00 mm×24.00 mm、3.50 mm×28.00 mm 支架 2 枚，PCI中共使用普通肝素8 000 U?；颊哂赑CI后第1天凌晨出現(xiàn)嘔吐，第2天出現(xiàn)對(duì)答欠合理、二便失禁，急查顱腦CT發(fā)現(xiàn)左側(cè)額葉出血（見圖2A），出血量約為63 ml；遂暫?？顾ㄖ委煵⒔o予減輕腦水腫、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、保護(hù)胃黏膜治療等?；颊逷CI后第3天復(fù)查顱腦CT發(fā)現(xiàn)左側(cè)額葉出血無明顯改善，第8天復(fù)查顱腦CT發(fā)現(xiàn)出血較前吸收，第16天行血栓彈力圖（TEG）發(fā)現(xiàn)血栓形成的最大幅度（MA）增大，遂加用氯吡格雷抗血小板聚集，后患者病情穩(wěn)定出院，PCI后3個(gè)月復(fù)查顱腦CT示左側(cè)額葉出血吸收（見圖2B），隨訪1年恢復(fù)良好，未發(fā)生缺血或出血事件。

患者3，男，78歲，因“反復(fù)胸悶痛10余年，再發(fā)、加重11 h”于2018-01-02入住廣東省中醫(yī)院?；颊呒韧泄谛牟?、高血壓病史，入院后行心電圖檢查發(fā)現(xiàn)竇性心律、V2～V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，檢測(cè)cTnT為0.492 μg/L。入院診斷：急性心肌梗死、冠心病、高血壓2級(jí)（很高危），遂給予阿司匹林、替格瑞洛抗血小板聚集，依諾肝素抗凝，瑞舒伐他汀調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊等。后行急診冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)左主干中段斑塊形成、狹窄率約為70%，前三叉開口狹窄率約為80%，左前降支完全閉塞、近段病變局部可見鈣化影，左回旋支開口及近段狹窄率約為60%、中段次全閉塞（狹窄率約為99%）、遠(yuǎn)段近端狹窄率約為70%，第一對(duì)角支彌漫性斑塊形成，右冠狀動(dòng)脈多發(fā)狹窄、近段狹窄率約為80%、中段狹窄率約為90%，后三叉開口狹窄率約為75%、遠(yuǎn)端可見至左前降支中段側(cè)支循環(huán)形成，遂于左回旋支中段植入2.50 mm×38.00 mm支架1枚，于右冠狀動(dòng)脈中遠(yuǎn)段狹窄處至開口依次植入2.75 mm×38.00 mm、3.00 mm×38.00 mm支架2枚，PCI中共使用普通肝素6 500 U、負(fù)荷劑量替羅非班8 ml外周靜脈注射后4 ml/h持續(xù)泵注至PCI完成。患者于PCI后第1天反復(fù)出現(xiàn)胸悶、氣促等癥狀，遂再次行 PCI以開通左前降支，植入 2.75 mm×38.00 mm、2.75 mm×28.00 mm、3.50 mm×28.00 mm 支架 3 枚，PCI中共使用普通肝素10 000 U。第2次PCI后當(dāng)天19∶00患者突發(fā)頭痛、神昏譫語且呼之不應(yīng)、惡心嘔吐，急查顱腦CT發(fā)現(xiàn)右側(cè)小腦半球出血（見圖3A），出血量約為15 ml，遂予以白蛋白、呋塞米脫水、利尿、降低顱內(nèi)壓治療，考慮患者病變部位為左主干等重要血管病變，因此繼續(xù)予以阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）并動(dòng)態(tài)復(fù)查顱腦CT以評(píng)估腦出血狀況。第2次PCI后第1、2、3、4、7天復(fù)查顱腦CT均未見腦出血加重，第15天復(fù)查顱腦CT提示出血部分吸收，第3周復(fù)查顱腦CT提示右側(cè)小腦半球出血較前吸收（見圖3B），后患者病情穩(wěn)定、出院，隨訪半年未發(fā)生心絞痛、急性心肌梗死、靶病變血運(yùn)重建及腦出血等不良事件。

2 討論

PCI后出血的危險(xiǎn)因素包括高齡、女性、體質(zhì)指數(shù)過低、既往出血史、慢性腎臟病、糖尿病、貧血及使用抗凝藥物、非甾體類抗炎藥或類固醇等［5］，而高齡、TIA/卒中病史、收縮壓較高或大量使用抗栓藥物患者PCI后顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)較高［6］。本文3例患者均存在不同程度上述危險(xiǎn)因素且各具特點(diǎn)，救治效果及臨床結(jié)局不同，提示PCI圍術(shù)期管理極具個(gè)性化，臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分評(píng)估以使患者獲益最大化［7］。

患者1為老年（＞75歲）男性，既往有糖尿病病史，入院時(shí)血壓升高，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)多支病變，PCI前CRUSADE出血評(píng)分為41分、出血風(fēng)險(xiǎn)為11.9%、屬出血高?；颊撸缓蠡颊咴诙虝r(shí)間內(nèi)行兩次PCI，由于二次手術(shù)及圍術(shù)期使用抗栓藥物而導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增高，最終患者因腦出血所致腦疝而死亡?？偨Y(jié)該病例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)主要包括以下3個(gè)方面：（1）PCI前應(yīng)采用CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)，以早期識(shí)別出血高?；颊卟⒖刂瞥鲅嚓P(guān)因素，保證血壓、血糖達(dá)標(biāo)。（2）對(duì)于出血高?；颊?，應(yīng)權(quán)衡PCI圍術(shù)期所用藥物種類、劑量及療程，在最大限度降低出血風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)避免血栓栓塞事件的發(fā)生。（3）對(duì)于非ST段抬高型心肌梗死患者，多種指南推薦采用GRACE評(píng)分進(jìn)行缺血危險(xiǎn)分層并分為緊急（＜2 h）、早期（＜24 h）和延遲（＜72 h）3種血運(yùn)重建策略［8］，但很少提及二次PCI時(shí)機(jī)；患者1的GRACE評(píng)分為136分、屬缺血中?；颊?、院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)為1%～3%，綜合PCI前CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，屬高出血低缺血風(fēng)險(xiǎn)患者，因此兩次PCI間隔時(shí)間仍有待商榷。

圖3 患者3顱腦CT檢查結(jié)果Figure 3 Craniocerebral CT examination result of Case 3

專家點(diǎn)評(píng)：

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）后腦出血在臨床上較為少見，但后果嚴(yán)重，一方面PCI后患者需強(qiáng)化抗栓治療，另一方面腦出血患者又是抗栓治療禁忌，因此其治療上存在矛盾。目前，PCI后腦出血患者停用抗栓藥物時(shí)間、恢復(fù)使用抗栓藥物時(shí)機(jī)、藥物選擇等尚無定論，需結(jié)合患者個(gè)體情況而定。本文總結(jié)了3例PCI術(shù)后腦出血患者的救治經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，并根據(jù)患者不同臨床情況靈活決策，有很強(qiáng)的臨床參考價(jià)值，對(duì)以后臨床處理類似患者具有借鑒意義。

需要指出的是，《急性冠狀動(dòng)脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議》中建議“急性冠脈綜合征患者阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）期間發(fā)生顱內(nèi)出血應(yīng)停用DAPT，權(quán)衡出血和再發(fā)缺血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并于病情穩(wěn)定2～8周后適時(shí)恢復(fù)適度抗栓治療，可先啟用氯吡格雷治療，隨后繼續(xù)應(yīng)用DAPT”。在教科書上無相關(guān)知識(shí)情況下，指南及專家共識(shí)具有一定法律效力，臨床決策還是應(yīng)遵循相關(guān)指南及專家共識(shí)，本文中患者3的處置方案雖先于《急性冠狀動(dòng)脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議》且與專家推薦意見相悖，雖然患者臨床結(jié)局較好，但腦出血后繼續(xù)DAPT還是有值得商榷的地方。

一項(xiàng)針對(duì)46 888例患者的大型回顧性研究表明，急性冠脈綜合征患者PCI后腦卒中發(fā)生率約為0.6%，而行擇期PCI者腦卒中發(fā)生率約為0.3%［9］，因此盡管擇期PCI后腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，但仍不容忽視?；颊?為老年女性患者，既往有高血壓病史，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)右冠狀動(dòng)脈近中段長(zhǎng)狹窄，PCI前CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為34分、出血風(fēng)險(xiǎn)為8.6%、屬出血中?；颊撸换颊逷CI后第1天即出現(xiàn)嘔吐，第2天出現(xiàn)對(duì)答欠合理、二便失禁等，總結(jié)該病例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)主要包括以下兩個(gè)方面：（1）PCI后出血風(fēng)險(xiǎn)較高患者出現(xiàn)不易控制的高血壓、頭暈頭痛、惡心嘔吐等時(shí)需高度重視，應(yīng)盡快完善顱腦CT檢查等以明確是否存在腦出血，避免誤診、誤治；（2）治療方面，PCI后腦出血是臨床上很棘手的問題，不僅要預(yù)防支架內(nèi)血栓形成等缺血事件的發(fā)生，還要降低腦缺血-出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，但目前對(duì)于抗血小板治療恢復(fù)時(shí)機(jī)尚未定論。有研究表明，出血量對(duì)患者一般情況及預(yù)后影響較小時(shí)可于停用抗栓藥物7～10 d后恢復(fù)使用，亦可根據(jù)患者病情調(diào)整藥物種類、劑量等［10］；患者2于腦出血后16 d恢復(fù)抗血小板治療（單用氯吡格雷）并根據(jù)TEG檢查結(jié)果調(diào)整用藥，體現(xiàn)了臨床實(shí)踐的靈活性、多樣性。

患者3為老年（＞75歲）男性，既往有冠心病、高血壓病史，PCI前CRUSADE評(píng)分為25分、出血風(fēng)險(xiǎn)為5.5%、屬出血低?；颊撸珿RACE評(píng)分為164分、屬缺血高危患者、院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)＞3%，因此患者3屬高缺血低出血風(fēng)險(xiǎn)患者。與患者1相似，患者3亦在短時(shí)間內(nèi)行兩次PCI，但不同之處在于患者3急診PCI后仍有明顯胸悶不適，二次手術(shù)是不可避免的，且患者3冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果提示復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變且病變部位累及左主干等重要血管，因此患者3出現(xiàn)腦出血后在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)顱腦CT及病情變化情況下繼續(xù)予DAPT，這與之后發(fā)布的《急性冠狀動(dòng)脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國(guó)專家建議》中“急性冠脈綜合征患者DAPT期間發(fā)生顱內(nèi)出血應(yīng)停用DAPT”的建議相悖［11］，但這是臨床醫(yī)生反復(fù)權(quán)衡出血及再發(fā)缺血事件風(fēng)險(xiǎn)后的決策，患者最終康復(fù)出院，再次證實(shí)進(jìn)行個(gè)體化PCI圍術(shù)期管理的重要性。需要注意的是，患者3 PCI前CRUSADE評(píng)分較低但仍發(fā)生出血事件，提示臨床不可過分依賴評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行臨床決策，而應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行綜合判斷。

綜上所述，PCI后腦出血是臨床罕見的急危重癥，本文結(jié)合3個(gè)病例診治經(jīng)過展現(xiàn)了臨床醫(yī)生針對(duì)不同臨床特征患者所采取的不同治療策略，總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，以期對(duì)臨床有所啟迪：在PCI后腦出血治療方案尚無定論的情況下，臨床醫(yī)生應(yīng)具體問題具體分析以最大限度地改善患者臨床結(jié)局及預(yù)后。