孫兆慶，閆波

冠心?。╟oronary heart disease，CHD）是臨床上最為常見(jiàn)的心血管疾病，主要與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、遺傳與環(huán)境因素共同作用有關(guān)，其本質(zhì)上是一種慢性炎性疾病。年齡增大、血脂代謝異常、高血壓、吸煙、糖尿病、代謝綜合征、高同型半胱氨酸血癥、C反應(yīng)蛋白升高等是冠心病的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素［1］，近年來(lái)隨著對(duì)冠心病發(fā)病機(jī)制研究的深入，免疫因素開(kāi)始受到研究者重視［2］。目前，國(guó)內(nèi)鮮有冠心病合并自身免疫疾病的病例報(bào)告，本文報(bào)道了1例冠心病伴抗著絲點(diǎn)抗體（anti-centromere antibody，ACA）強(qiáng)陽(yáng)性患者，以期為臨床有效診治冠心病提供新思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，65歲，因“發(fā)作性胸痛9年”于2018-02-02就診于濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，紫癜病史3年余，吸煙史40年（60支/d），少量飲酒史，現(xiàn)已戒煙、戒酒；患者姐妹4人均有冠心病病史，但無(wú)其他家族性遺傳病；患者近幾年血脂指標(biāo)控制可，血壓控制欠佳、空腹血糖基本正常（見(jiàn)表1）。入院后系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常，生命體征平穩(wěn)?；颊哂?009年開(kāi)始出現(xiàn)胸前區(qū)疼痛并于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院先后兩次行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，其中左前降支近段以對(duì)接方式植入2枚支架（未保存影像學(xué)資料）?；颊咴?013年入住濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，行冠狀動(dòng)脈雙源CT（DSCT）檢查發(fā)現(xiàn)左前降支近段支架前管壁增厚，鄰近管腔狹窄率約為40%；第一對(duì)角支近段、左回旋支中段、右冠狀動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)少量混合斑塊形成?；颊哂?014年在濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈CT血管成像（CTA）檢查發(fā)現(xiàn)左冠狀動(dòng)脈主干混合斑塊形成，管腔狹窄率約為30%；第一對(duì)角支近段、左回旋支中段多發(fā)混合斑塊且管壁增厚，鄰近管腔狹窄率為30%～40%；右冠狀動(dòng)脈管壁增厚、多發(fā)混合斑塊，狹窄率為60%～70%；后降支通暢?；颊哂?016年5月在濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院再次行CTA檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)彌漫性混合斑塊且管腔不同程度狹窄，其中左冠狀動(dòng)脈主干、左前降支管腔狹窄率約為40%（見(jiàn)圖1A）、左回旋支近中段管腔狹窄率約為40%（見(jiàn)圖1B）、右冠狀動(dòng)脈近中段狹窄率約為80%（見(jiàn)圖1C）、后降支狹窄率約為50%，因患者存在紫癜、出血風(fēng)險(xiǎn)性大，因此建議其轉(zhuǎn)院治療，后患者在他院于右冠狀動(dòng)脈植入支架3枚、左回旋支植入支架1枚。本次患者因胸痛不適再次入住濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，行冠狀動(dòng)脈CTA檢查示左前降支近中段管壁增厚，混合斑塊形成，管腔狹窄率約為50%；對(duì)角支近段混合斑塊形成，管腔狹窄率約為45%；右冠狀動(dòng)脈中段混合斑塊形成，管腔狹窄率約為30%；后降支中段混合斑塊形成，管腔狹窄率約為30%（見(jiàn)圖2）。住院期間患者訴偶感手指關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)疼痛并有皮膚硬化，遂行抗核抗體譜檢查，結(jié)果示ACA強(qiáng)陽(yáng)性（+++），其他抗體均為陰性，擬診為冠心病伴ACA強(qiáng)陽(yáng)性，并給予改善循環(huán)、抗血小板聚集、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、改善心肌代謝、抑酸保護(hù)胃黏膜、控制心率等對(duì)癥治療，后患者病情穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)出院。2018年8月，患者于濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行雙下肢動(dòng)脈DSCT血管成像檢查，結(jié)果示雙下肢動(dòng)脈硬化性改變，以雙側(cè)脛前動(dòng)脈局部及右側(cè)股深動(dòng)脈起始段病變最為嚴(yán)重（見(jiàn)圖3）。

圖1 患者2016年5月冠狀動(dòng)脈CTA檢查結(jié)果Figure 1 Coronary CTA examination results in May 2016

表1 患者近幾年血脂指標(biāo)、血壓、空腹血糖變化Table 1 Changes of blood lipid index，blood pressure and fasting blood glucose in recent years

2 討論

2.1 ACA概述 ACA 的靶抗原為著絲粒的著絲點(diǎn)蛋白B［3］，因此而得名。1980年，TAN等［4］首次發(fā)現(xiàn)ACA并認(rèn)為其是系統(tǒng)性硬化癥（SSc）的特異性抗體，對(duì)診斷SSc的CREST亞型具有重要作用，但后續(xù)研究在系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、干燥綜合征（SS）、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）等自身免疫疾病及Grave's 病、原發(fā)性膽汁性肝硬化患者甚至正常人中均檢查出該抗體陽(yáng)性結(jié)果［5］，因此ACA并非SSc的CREST 亞型的特異性抗體。有研究表明，SSc患者冠心病發(fā)生率為6%～15%［6］，因此推測(cè)SSc可能通過(guò)慢性炎癥的持續(xù)作用、脂代謝的過(guò)氧化作用、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙及自身抗體等免疫機(jī)制而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈進(jìn)行性狹窄、病變程度加重等［7］。

本例患者冠心病病史近10年且有一定冠心病家族聚集性，在院外規(guī)律服藥并較好地控制血脂指標(biāo)、空腹血糖、吸煙等冠心病常見(jiàn)危險(xiǎn)因素情況下冠狀動(dòng)脈狹窄程度卻呈進(jìn)行性加重，后因手指關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)疼痛并出現(xiàn)皮膚硬化而行抗核抗體譜檢查，最終發(fā)現(xiàn)ACA強(qiáng)陽(yáng)性（+++），考慮為冠心病伴ACA強(qiáng)陽(yáng)性。有研究結(jié)果顯示，SSc患者大血管病變發(fā)生率為50%～60%［8］；本例患者行雙下肢動(dòng)脈DSCT血管成像檢查發(fā)現(xiàn)雙下肢動(dòng)脈硬化性改變，以雙側(cè)脛前動(dòng)脈局部及右側(cè)股深動(dòng)脈起始段病變最為嚴(yán)重，分析其原因與ACA導(dǎo)致大血管阻塞及血管壁炎癥而引發(fā)組織損傷有關(guān)。

2.2 ACA與冠心病的關(guān)系 有研究表明，無(wú)自身免疫疾病的胸痛患者中經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查證實(shí)存在三支病變者ANA滴度高于冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果為陰性者［9］，且不論胸痛患者是否患有SLE，抗核抗體（ANA）水平升高者急性心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均升高［10］。近年研究發(fā)現(xiàn)，自身抗體陽(yáng)性并非自身免疫疾病患者所特有，無(wú)自身免疫疾病臨床表現(xiàn)的人群也可以檢測(cè)到自身陽(yáng)性抗體，如正常人檢測(cè)出抗磷脂抗體（antiphospholipid antibody，APA）陽(yáng)性等，因此自身抗體陽(yáng)性的正常人也稱(chēng)為亞臨床型自身免疫疾病患者。研究證實(shí)，自身抗體水平升高及體液免疫、細(xì)胞免疫均與冠心病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)［11-13］，但目前關(guān)于冠心病合并自身免疫疾病的病例報(bào)道非常少見(jiàn)，而自身免疫疾病是否會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈進(jìn)行性狹窄等值得思考和進(jìn)一步研究證實(shí)。

圖2 患者2018年2月冠狀動(dòng)脈CTA檢查結(jié)果Figure 2 Coronary CTA examination results in February 2018

圖3 患者2018年8月雙下肢動(dòng)脈DSCT成像檢查結(jié)果Figure 3 DSCT angiography examination results of bilateral lower extremity arteries in August 2016

2.3 冠心病伴ACA強(qiáng)陽(yáng)性的治療 對(duì)于冠心病伴ACA強(qiáng)陽(yáng)性患者，臨床治療主要包括以下3個(gè)方面：（1）采用藥物治療基礎(chǔ)疾病以緩解患者臨床癥狀、延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程、減少心絞痛發(fā)作、降低心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，包括采用硝酸酯類(lèi)藥物緩解心絞痛，采用抗栓/抗凝藥物進(jìn)行抗血小板/抗凝治療，采用β-受體阻滯劑減輕心肌氧耗及預(yù)防心律失常，采用他汀類(lèi)調(diào)脂藥物穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，急性心肌梗死使用纖溶藥物及改善心肌代謝能力的藥物等；伴有高血壓、糖尿病者合理使用降壓、降糖藥物及明確診斷自身免疫疾病后使用免疫藥物治療等。（2）加強(qiáng)患者健康教育以促進(jìn)健康生活習(xí)慣的形成，如戒煙限酒、低脂低鹽飲食、避免重體力勞動(dòng)及情緒劇烈變化、適度鍛煉及控制體質(zhì)量等。（3）病情危重或藥物治療效果不佳時(shí)進(jìn)行血運(yùn)重建治療，包括介入治療（血管內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)及支架植入術(shù)）及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。需要注意的是，藥物治療是冠心病伴ACA強(qiáng)陽(yáng)性患者的治療基礎(chǔ)，且介入治療或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后仍需長(zhǎng)期堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。目前，本例患者尚處于隨訪中，后續(xù)是否需增強(qiáng)免疫治療及其治療效果等仍需進(jìn)一步觀察。

綜上所述，冠心病伴ACA強(qiáng)陽(yáng)性患者在臨床較為罕見(jiàn)，臨床醫(yī)生接診常見(jiàn)冠心病危險(xiǎn)因素不典型但冠狀動(dòng)脈狹窄程度卻呈進(jìn)行性加重的患者時(shí)應(yīng)警惕自身免疫疾病的存在，應(yīng)注意結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及病史完善自身抗體檢查，盡早明確診斷并指導(dǎo)臨床制定合理的治療方案，以改善患者預(yù)后。