祁秀麗，邵帥，馮程程

腦卒中是一組突然發(fā)作的以局灶性神經(jīng)功能缺失為主要特征的急性腦血管疾病，其致殘率和病死率均較高，給患者家庭及社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1-2］。維生素D缺乏在臨床較為常見(jiàn)。既往研究表明，維生素D缺乏與骨質(zhì)疏松、佝僂病/骨軟化、自身免疫系統(tǒng)疾病、心血管病、癌癥、肥胖及2型糖尿病等多種疾病發(fā)生有關(guān)［3-7］；此外，其還可增加急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［8-9］。維生素 D 主要來(lái)源于皮膚合成及日常飲食攝取，均在肝臟中經(jīng)羥基化生成25-羥維生素D〔25-（OH）D〕，因此血液中25-（OH）D水平能較可靠地反映維生素D水平。近年研究表明，血漿25-（OH）D水平降低與AIS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)［10］，伴有25-（OH）D缺乏的AIS患者短期（3個(gè)月）及長(zhǎng)期（1年）神經(jīng)功能恢復(fù)效果較慢［11-12］。但也有研究表明，25-（OH）D水平與AIS患者預(yù)后無(wú)關(guān)［13-14］。本研究旨在探討血清25-（OH）D水平與AIS患者炎性反應(yīng)及短期預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2018年10月遼陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的AIS患者198例，均于發(fā)病24 h內(nèi)入院并經(jīng)顱腦CT、磁共振成像（MRI）檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤、腦出血、腎功能不全（肌酐＞1.5 mg/dl）、發(fā)熱性疾病、急性或慢性炎性疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病者；（2）近3個(gè)月內(nèi)使用維生素D補(bǔ)充劑者。根據(jù)血清25-（OH）D水平將所有患者分為正常組〔25-（OH）D≥30 μg/L，n=86〕、不足組〔25-（OH）D為20～29 μg/L，n=67〕及缺乏組〔25-（OH）D＜20 μg/L，n=45〕。3組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、發(fā)病至入院時(shí)間、TOAST分型、糖尿病發(fā)生率、血脂異常發(fā)生率及吸煙率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1），具有可比性。本研究經(jīng)遼陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 一般資料 入院24 h內(nèi)收集所有患者一般資料，包括年齡、性別、BMI、發(fā)病至入院時(shí)間、TOAST分型及糖尿病、血脂異常、吸煙情況，TOAST分型包括大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中（LAA）、心源性腦栓塞（CE）、小動(dòng)脈閉塞性卒中或腔隙性卒中（SAA）、其他原因所致的缺血性卒中（SOE）、不明原因的缺血性卒中（SUE）。

1.2.2 炎性反應(yīng)指標(biāo)及血清25-（OH）D水平 所有患者于入院24 h內(nèi)采集靜脈血5 ml，采用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特COULTERLH750血液分析儀檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）；采用魏氏法檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率（ESR）；采用免疫增強(qiáng)比濁法檢測(cè)血清降鈣素（PCT）水平，所用儀器為 Beckman coulter Unicel DXC800 全自動(dòng)生化分析儀，試劑盒購(gòu)自南京諾爾曼生物技術(shù)有限公司；采用散射比濁法檢測(cè)血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，所用儀器為美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特IMMAGE800特種蛋白儀；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)血清白介素6（IL-6）、白介素10（IL-10）、25-（OH）D水平，試劑盒均購(gòu)自上海千慕生物科技有限公司。

1.2.3 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）［15］評(píng)分 采用NIHSS評(píng)估3組患者入院時(shí)及出院時(shí)神經(jīng)功能缺損程度，評(píng)分越高提示患者神經(jīng)功能缺損程度越重。

1.2.4 改良Rankin量表（mRS）評(píng)分 采用mRS評(píng)估患者預(yù)后，滿(mǎn)分6分，評(píng)分越高提示患者預(yù)后越差［16］。記錄3組患者入院時(shí)、出院時(shí)及出院后3個(gè)月mRS評(píng)分，以出院后3個(gè)月mRS評(píng)分≤2分定義為短期預(yù)后良好、mRS評(píng)分＞3分定義為短期預(yù)后不良。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（± s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；血清25-（OH）D水平與AIS患者炎性反應(yīng)指標(biāo)的相關(guān)性分析采用多元線(xiàn)性回歸分析；血清25-（OH）D水平與AIS患者mRS評(píng)分的相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析；AIS患者短期預(yù)后影響因素分析采用單因素及多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information in the three groups

2 結(jié)果

2.1 炎性反應(yīng)指標(biāo) 3組患者血清PCT、IL-10水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者WBC、ESR及血清hs-CRP、IL-6水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不足組和缺乏組患者WBC低于正常組，ESR快于正常組，血清hs-CRP、IL-6水平高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；缺乏組患者WBC低于不足組，ESR快于不足組，血清hs-CRP、IL-6水平高于不足組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.2 多元線(xiàn)性回歸分析 將表2中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量，將血清25-（OH）D水平作為因變量進(jìn)行多元線(xiàn)性回歸分析，結(jié)果顯示，血清25-（OH）D水平與AIS患者血清hs-CRP、IL-6水平呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

表2 3組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of inflammatory reaction indicators in the three groups

表2 3組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of inflammatory reaction indicators in the three groups

注：WBC=白細(xì)胞計(jì)數(shù)，ESR=紅細(xì)胞沉降率，PCT=降鈣素原，hs-CRP=超敏C反應(yīng)蛋白，IL-6=白介素6，IL-10=白介素10；與正常組比較，aP＜0.05；與不足組比較，bP＜0.05

WBC（×109/L）組別 例數(shù)ESR（mm/h）PCT（μg/L）hs-CRP（mg/L）IL-6（ng/L）IL-10（ng/L）正常組 86 38.77±2.01 13.85±2.63 1.33±0.39 9.85±3.33 12.92±4.51 11.35±5.24不足組 67 6.81±1.72a 19.74±2.74a1.45±0.37 13.78±4.45a 17.08±4.24a12.57±5.11缺乏組 45 5.79±1.50ab23.49±2.93ab1.44±0.3622.85±6.84ab25.63±4.58ab13.47±5.65 F值 44.72 202.90 2.32 113.30 121.30 2.56 P 值 ＜0.01 ＜0.01 0.10 ＜0.01 ＜0.01 0.08

表3 血清25-（OH）D水平與AIS患者炎性反應(yīng)指標(biāo)相關(guān)性的多元線(xiàn)性回歸分析Table 3 Multivariate linear regression analysis on correlations of serum 25-（OH）D level with inflammatory reaction indicators in patients with AIS

2.3 NIHSS評(píng)分和mRS評(píng)分 3組患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分、mRS評(píng)分及出院時(shí)NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者出院時(shí)及出院后3個(gè)月mRS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中不足組和缺乏組患者mRS評(píng)分高于正常組，缺乏組患者mRS評(píng)分高于不足組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

2.4 Spearman秩相關(guān)分析 Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，血清25-（OH）D水平與AIS患者出院時(shí)及出院后3個(gè)月mRS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r值分別為-0.467、-0.527，P＜0.01，見(jiàn)圖 1）。

2.5 短期預(yù)后的影響因素 本組患者短期預(yù)后良好137例，短期預(yù)后不良61例。將一般資料、炎性反應(yīng)、25-（OH）D及NIHSS評(píng)分作為自變量，將預(yù)后作為因變量（變量賦值見(jiàn)表5）進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、吸煙、WBC、hs-CRP、IL-6、25-（OH）D缺乏可能是AIS患者短期預(yù)后的影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表6）；進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、hs-CRP、IL-6、25-（OH）D缺乏是AIS患者短期預(yù)后的獨(dú)立影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表7）。

圖1 血清25-（OH）D水平與AIS患者出院時(shí)及出院后3個(gè)月mRS評(píng)分關(guān)系的散點(diǎn)圖Figure 1 Scatter plot for relationship between serum 25-（OH）D level and mRS score at discharge and 3 months after discharge in patients with AIS

表4 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS評(píng)分和mRS評(píng)分比較（±s，分）Table 4 Comparison of NIHSS score and mRS score in the three groups at different time points

表4 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS評(píng)分和mRS評(píng)分比較（±s，分）Table 4 Comparison of NIHSS score and mRS score in the three groups at different time points

注：NIHSS=美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表，mRS=改良Rankin量表；與正常組比較，aP＜0.05；與不足組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) NIHSS評(píng)分 mRS評(píng)分入院時(shí) 出院時(shí) 入院時(shí) 出院時(shí) 出院后3個(gè)月正常組 86 11.89±6.15 6.11±7.25 0.49±0.88 2.57±1.89 1.92±1.51不足組 67 12.58±6.24 6.08±7.72 0.56±0.75 2.74±1.86a 2.08±1.56a缺乏組 45 12.77±6.53 7.18±6.85 0.74±0.85 3.41±1.61ab 2.73±1.73ab F值 0.376 0.381 1.344 3.241 4.392 P值 0.687 0.684 0.263 0.041 0.014

表5 變量賦值Table 5 Variable assignment

3 討論

腦卒中是臨床常見(jiàn)的腦血管疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高及病死率高等特點(diǎn)。AIS指各種原因?qū)е履X組織血液供應(yīng)障礙引起腦組織缺血缺氧性壞死，其是最常見(jiàn)的腦卒中類(lèi)型，占腦卒中患者總數(shù)的60%～80%。近年來(lái)隨著我國(guó)人口老齡化社會(huì)進(jìn)程加劇，越來(lái)越多老年人存在不同程度維生素D缺乏，且維生素D缺乏與AIS的關(guān)系已引起臨床重視。

既往研究表明，炎性反應(yīng)在AIS發(fā)病及臨床轉(zhuǎn)歸過(guò)程中具有重要作用［17-18］。AIS發(fā)生后機(jī)體膠質(zhì)細(xì)胞尤其是小膠質(zhì)細(xì)胞首先作為反應(yīng)，開(kāi)始轉(zhuǎn)錄促炎性細(xì)胞因子如白介素1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）及IL-6等，進(jìn)而激活其他炎性途徑，表達(dá)包括hs-CRP等在內(nèi)的急性時(shí)相炎性反應(yīng)蛋白。hs-CRP被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的主要標(biāo)志物，可反映動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的炎性活動(dòng)水平，其作用于內(nèi)皮細(xì)胞可誘導(dǎo)組織因子表達(dá)并促進(jìn)平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞增殖；此外，其還是單核細(xì)胞化學(xué)誘導(dǎo)劑，可上調(diào)黏附分子，調(diào)節(jié)一氧化氮生物利用度，上調(diào)纖溶酶原激活物抑制劑1表達(dá)，并通過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞中核轉(zhuǎn)錄因子κB（NF-κB）活化而誘導(dǎo)炎性基因表達(dá)。YOSHIDA等［19］研究表明，AIS患者腦損傷嚴(yán)重程度及預(yù)后與多種炎性因子介導(dǎo)的炎性反應(yīng)有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，血清hs-CRP、IL-6水平是AIS患者短期預(yù)后的獨(dú)立影響因素，提示炎性反應(yīng)影響AIS患者短期預(yù)后。本研究結(jié)果還顯示，血清25-（OH）D水平與AIS患者血清hs-CRP、IL-6水平呈負(fù)相關(guān)，提示25-（OH）D不足/缺乏與AIS患者炎性反應(yīng)加重有關(guān)，其可能通過(guò)下調(diào)hs-CRP、IL-6表達(dá)而發(fā)揮抗炎作用［20］。

WITHAM等［21］研究結(jié)果顯示，口服大劑量維生素D可有效改善血壓控制良好的腦卒中患者短期內(nèi)皮細(xì)胞功能；KAJTA等［22］研究結(jié)果顯示，補(bǔ)充維生素D可縮小動(dòng)物模型腦梗死體積，上述研究均表明維生素D與AIS患者預(yù)后有關(guān)。25-（OH）D是維生素D在體內(nèi)的主要存在形式。既往研究表明，低25-（OH）D水平可導(dǎo)致腦損傷及認(rèn)知功能損傷［23］；25-（OH）D缺乏與腦形態(tài)變化及運(yùn)動(dòng)、記憶、學(xué)習(xí)障礙有關(guān)［24］；25-（OH）D可抑制動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈鈣化、腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活［25-26］；25-（OH）D對(duì)AIS患者神經(jīng)功能具有保護(hù)作用［22，27-29］。本研究結(jié)果顯示，血清25-（OH）D水平與AIS患者出院時(shí)及出院后3個(gè)月mRS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，且25-（OH）D缺乏還是AIS患者短期預(yù)后的獨(dú)立影響因素，提示25-（OH）D不足/缺乏與AIS患者短期預(yù)后不良有關(guān)，與陳歡等［12］研究結(jié)果相一致。

表6 AIS患者短期預(yù)后影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 6 Univariate Logistic regression analysis on influencing factors of short-term prognosis in patients with AIS

表7 AIS患者短期預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 7 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of short-term prognosis in patients with AIS

綜上所述，25-（OH）D不足/缺乏與AIS患者炎性反應(yīng)加重及短期預(yù)后不良有關(guān)，且25-（OH）D缺乏是AIS患者短期預(yù)后的獨(dú)立影響因素，但本研究尚存在以下不足：（1）本研究未動(dòng)態(tài)觀察25-（OH）D水平變化；（2）本研究未考慮日照時(shí)間、飲食對(duì)血清25-（OH）D水平的影響；（3）本研究為觀察性研究，尚無(wú)法判定血清25-（OH）D水平與AIS患者炎性反應(yīng)及短期預(yù)后的因果關(guān)系。

作者貢獻(xiàn)：祁秀麗進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)撰寫(xiě)論文，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；邵帥進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；祁秀麗、邵帥、馮程程進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；祁秀麗、馮程程進(jìn)行結(jié)果分析與解釋?zhuān)黄钚沱?、邵帥?fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。