郭健，孫婷婷，李少珂，王凱，劉飛，王立成

我國(guó)二尖瓣狹窄的主要病因?yàn)轱L(fēng)濕熱，其可引起患者左心房壓、肺靜脈壓和毛細(xì)血管壓升高，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH），且發(fā)病率約占56%［1］，長(zhǎng)期PAH可引起肺小動(dòng)脈痙攣、肺小動(dòng)脈硬化。目前，臨床上治療二尖瓣狹窄合并PAH患者以手術(shù)為主，但隨著醫(yī)療技術(shù)水平提高，手術(shù)致死率由15%～31%降至5.6%～11.6%［2］。目前，二尖瓣狹窄合并PAH患者二尖瓣置換術(shù)指征仍未達(dá)成共識(shí)，且PAH嚴(yán)重程度對(duì)二尖瓣狹窄患者二尖瓣置換術(shù)后預(yù)后等的影響結(jié)論不一［3］。本研究旨在探討PAH嚴(yán)重程度對(duì)行二尖瓣置換術(shù)的二尖瓣狹窄患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013—2016年在鄭州市第七人民醫(yī)院心外二病區(qū)行二尖瓣置換術(shù)的二尖瓣狹窄合并PAH患者52例，均符合二尖瓣中度以上狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］及《現(xiàn)代超聲心動(dòng)圖學(xué)》［5］中的PAH診斷標(biāo)準(zhǔn)，即靜息狀態(tài)下右心導(dǎo)管的平均肺動(dòng)脈壓（mPAP）≥25 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或靜息狀態(tài)下超聲心動(dòng)圖顯示肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）＞30 mm Hg。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并二尖瓣反流、主動(dòng)脈瓣狹窄和/或關(guān)閉不全、冠狀動(dòng)脈疾病、慢性阻塞性肺疾病或其他病因?qū)е翽AH者。根據(jù)PASP將所有患者分為輕度組（n=12）、中度組（n=25）、重度組（n=15）。3組患者年齡、女性所占比例、病程及心房顫動(dòng)、左心房血栓、高血壓、2型糖尿病、腦梗死、既往經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)（PBMV）者所占比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3組患者三尖瓣反流者所占比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。本研究經(jīng)鄭州市第七人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及其家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 PAH嚴(yán)重程度判定標(biāo)準(zhǔn) PASP介于30～49 mm Hg者為輕度 PAH，介于 50～69 mm Hg者為中度 PAH，≥ 70 mm Hg 者為重度 PAH。

1.3 手術(shù)方法 所有患者于全身麻醉、中度低溫（24～28 ℃）體外循環(huán)下行二尖瓣置換術(shù)。選擇胸骨正中切口，常規(guī)經(jīng)升主動(dòng)脈和上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，降溫后阻斷升主動(dòng)脈，于主動(dòng)脈根部灌注4∶1含血心臟停搏液，并于心臟表面置冰屑降溫保護(hù)心肌，采用右心房-房間隔徑路充分暴露二尖瓣，放置左心房引流管引流，以4-0 prolene線雙層縫合縫閉左心耳。根據(jù)二尖瓣病變性質(zhì)及不同程度保留瓣下結(jié)構(gòu)，采用間斷褥式縫合植入人工瓣膜后關(guān)閉房間隔、右心房切口；部分患者同期行三尖瓣成形術(shù)、心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)、左心房血栓清除及左心房折疊等手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)情況 記錄3組患者人工瓣膜（機(jī)械瓣膜/生物瓣膜）植入情況，三尖瓣成形術(shù)、心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)、左心房血栓清除術(shù)、左心房折疊術(shù)應(yīng)用情況，體外循環(huán)（CPB）時(shí)間，主動(dòng)脈阻斷（ACC）時(shí)間，機(jī)械通氣時(shí)間，ICU入住時(shí)間及圍術(shù)期死亡情況。

1.4.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 包括切口愈合延遲、二次開(kāi)胸探查、急性心包填塞、二次開(kāi)胸止血、呼吸功能不全、心功能不全、心律失常等。

1.4.3 心功能指標(biāo)及PASP 采用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢測(cè)3組患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、1年心功能指標(biāo)及三尖瓣反流峰值，并估測(cè)PASP。心功能指標(biāo)包括左心室長(zhǎng)軸切面左心房直徑、右心室直徑及左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），其中LVEF的檢測(cè)采用改良Simpson法；根據(jù)伯努利公式及三尖瓣反流壓差估測(cè)PASP，PASP=三尖瓣反流壓差+右心房壓（右心房壓為 5～15 mm Hg，一般取平均值 10 mm Hg），其中三尖瓣反流壓差=4×三尖瓣反流速峰值2。

1.4.4 再次手術(shù)情況 記錄3組患者隨訪期間因三尖瓣反流、瓣周漏、感染性心內(nèi)膜炎、血栓栓塞、腦血管意外等再次手術(shù)情況，若患者死亡則詢(xún)問(wèn)患者家屬死亡時(shí)間和原因。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用 Graph pad prism 6 軟件做圖。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher's確切概率法；計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析；等級(jí)資料分析采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information in the three groups

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 3組患者圍術(shù)期無(wú)一例死亡。3組患者植入機(jī)械瓣膜/生物瓣膜情況，三尖瓣成形術(shù)、心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)、左心房血栓清除術(shù)及左心房折疊術(shù)應(yīng)用情況，CPB時(shí)間，ACC時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；重度組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間長(zhǎng)于輕度組和中度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 重度組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為73.3%，高于輕度組的25.0%及中度組的32.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值分別為6.238、6.423，P值分別為0.013、0.011，見(jiàn)表3）。

2.3 心功能指標(biāo)及PASP 時(shí)間、方法在右心室直徑、PASP上存在交互作用（P＜0.05），在左心房直徑、LVEF上不存在交互作用（P＞0.05）；時(shí)間在左心房直徑、右心室直徑、LVEF、PASP上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）；方法在左心房直徑、右心室直徑、PASP上主效應(yīng)顯著（P＜0.05），在LVEF上主效應(yīng)不顯著（P＞0.05）。3組患者術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、1年左心房直徑、右心室直徑短于術(shù)前，PASP低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；重度組患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、1年左心房直徑、右心室直徑長(zhǎng)于輕度組和中度組，PASP高于輕度組和中度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表4）。3組患者術(shù)后早期左心房直徑、右心室直徑、PASP明顯下降，重度組患者術(shù)后早期LVEF明顯升高，見(jiàn)圖1。

2.4 再次手術(shù)情況 3組患者平均隨訪（14.4±6.1）個(gè)月，無(wú)一例再次手術(shù)。

表3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（例）Table 3 Incidence of postoperative complications in the three groups

3 討論

PAH是二尖瓣狹窄常見(jiàn)并發(fā)癥，主要是肺動(dòng)脈血管長(zhǎng)期慢性被動(dòng)性重建所致，其主要發(fā)病機(jī)制可能如下［6-8］：（1）左心房壓和肺靜脈壓升高；（2）反應(yīng)性肺血管痙攣；（3）肺血管重構(gòu)。既往認(rèn)為二尖瓣狹窄合并PAH時(shí)意味著患者預(yù)后不良，且重度PAH是二尖瓣狹窄患者二尖瓣置換術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)因素［6，9-11］。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)提高和圍術(shù)期管理水平進(jìn)步，二尖瓣狹窄合并重度PAH患者的術(shù)中病死率降低，且治療效果良好［2］。MOHAMMAD等［12］研究表明，PAH嚴(yán)重程度與二尖瓣狹窄患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后相關(guān)，但仍缺乏PAH嚴(yán)重程度對(duì)二尖瓣狹窄患者行瓣膜置換術(shù)長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)和益處的證據(jù)［13］。

表2 3組患者手術(shù)情況比較Table 2 Comparison of operation details in the three groups

表4 3組患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、1年左心房直徑、右心室直徑、LVEF、PASP比較（±s）Table 4 Comparison of LAD，RVD，LVEF and PASP in the three groups before operation，1 month，6 months and 1 year after operation

表4 3組患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、1年左心房直徑、右心室直徑、LVEF、PASP比較（±s）Table 4 Comparison of LAD，RVD，LVEF and PASP in the three groups before operation，1 month，6 months and 1 year after operation

注：LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，PASP=肺動(dòng)脈收縮壓；與重度組比較，aP＜0.05；與術(shù)前比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 左心房直徑（mm） 右心室直徑（mm）術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后1年 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后1年輕度組 12 49.9±10.3a 38.4±6.0ab 39.0±4.7ab 40.4±6.9ab 25.3±5.6a 20.4±2.1ab 19.2±2.4ab 13.8±2.7ab中度組 25 54.0±9.3a 41.0±10.5ab 38.7±7.6ab 39.3±7.5ab 26.8±4.9a 21.1±2.8ab 18.7±3.1ab 16.8±2.8ab重度組 15 60.7±9.7 44.8±6.8b 43.0±5.2b 46.2±9.5b 28.3±4.8 23.2±2.5b 20.0±4.5b 17.8±2.4b F值 F時(shí)間=28.379，F(xiàn)組間=5.878，F(xiàn)交互=2.119 F時(shí)間=82.081，F(xiàn)組間=3.352，F(xiàn)交互=3.524 P值 P時(shí)間＜0.01，P組間=0.005，P交互=0.110 P時(shí)間＜0.01，P組間=0.043，P交互=0.022 PASP（mm Hg）術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后1年 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后1年輕度組 54.7±3.6 54.0±5.0 55.0±4.4 55.5±3.5 39.0±3.0a 27.9±4.4ab 22.9±2.8ab 22.3±2.4ab中度組 53.8±4.7 54.5±4.2 55.7±5.8 56.4±5.5 60.1±5.3a 30.1±6.7ab 25.7±5.0ab 23.6±5.0ab重度組 53.1±4.4 55.6±4.8 55.5±5.6 56.1±6.3 80.3±4.4 51.4±7.9b 45.5±5.1b 38.5±3.0b F 值 F時(shí)間=37.809，F(xiàn)組間=0.236，F(xiàn)交互=0.868 F時(shí)間=569.016，F(xiàn)組間=159.005，F(xiàn)交互=51.300 P 值 P時(shí)間＜0.01，P組間=0.790，P交互=0.464 P時(shí)間＜0.01，P組間＜0.01，P交互＜0.01組別 LVEF（%）

圖1 3組患者手術(shù)前后左心房直徑、右心室直徑、LVEF、PASP變化Figure 1 Changes of LAD，RVD，LVEF and PASP in the three groups before and after operation

本研究結(jié)果顯示，3組患者植入機(jī)械瓣膜/生物瓣膜應(yīng)用情況，三尖瓣成形術(shù)、心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)、左心房血栓清除術(shù)、左心房折疊術(shù)應(yīng)用情況及CPB時(shí)間、ACC時(shí)間間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，圍術(shù)期無(wú)一例死亡，重度組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間長(zhǎng)于輕度組和中度組，且重度組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于輕度組及中度組，提示合并重度PAH會(huì)增加二尖瓣狹窄患者二尖瓣置換術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣時(shí)間及ICU入住時(shí)間，分析其原因可能包括以下兩個(gè)方面：（1）手術(shù)可將PAH逆轉(zhuǎn)，但長(zhǎng)期二尖瓣狹窄合并PAH會(huì)引起肺血管重構(gòu)，導(dǎo)致PAH不可逆轉(zhuǎn)，且長(zhǎng)期處于淤血和水腫狀態(tài)，使體外循環(huán)中微栓、血栓代謝產(chǎn)物及肺不張、缺氧性肺血管收縮等因素也導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加［14］。（2）由于重度PAH可引起器質(zhì)性肺血管病變，導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，限制肺泡通氣，同時(shí)因肺血管內(nèi)膜纖維化引起肺泡膜面積減小及厚度增加而降低肺換氣功能，促進(jìn)右心室功能障礙甚至衰竭，進(jìn)而延長(zhǎng)機(jī)械通氣及ICU入住時(shí)間［7］。TEMPE等［6］研究表明，PASP介于50～79 mm Hg時(shí)對(duì)二尖瓣置換術(shù)患者病死率無(wú)明顯影響，PASP＞80 mm Hg時(shí)對(duì)二尖瓣置換術(shù)患者病死率產(chǎn)生影響；YANG等［9］研究表明，與合并輕、中度PAH患者相比，合并重度PAH的二尖瓣狹窄患者二尖瓣置換術(shù)后短期（30 d）病死率升高，長(zhǎng)期（12年）存活率降低（51%比79%），本研究結(jié)果與之不同，分析其原因可能與本研究樣本量小、隨訪時(shí)間較短等有關(guān)。

右心衰竭是二尖瓣狹窄合并重度PAH患者的最終結(jié)局，占PAH患者死亡的70%［15］，因此右心系統(tǒng)管理也是圍術(shù)期治療的一個(gè)重要目標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，時(shí)間、方法在右心室直徑上存在交互作用，在左心房直徑、LVEF上不存在交互作用；時(shí)間在左心房直徑、右心室直徑、LVEF上主效應(yīng)顯著；方法在左心房直徑、右心室直徑上主效應(yīng)顯著，在LVEF上主效應(yīng)不顯著，且3組患者術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、1年左心房直徑、右心室直徑短于術(shù)前，重度組患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、1年左心房直徑、右心室直徑長(zhǎng)于輕度組和中度組，提示PAH嚴(yán)重程度未對(duì)二尖瓣狹窄患者二尖瓣置換術(shù)后左心室收縮功能產(chǎn)生明顯影響，但與合并輕中度PAH患者相比，合并重度PAH的二尖瓣狹窄患者二尖瓣置換術(shù)后心功能較差，分析其主要原因可能為：最初肺動(dòng)脈壓升高是由左心房壓力增加、肺動(dòng)脈血管收縮以及肺血管床閉塞性改變引起右心功能障礙甚至衰竭，但當(dāng)解除二尖瓣梗阻后，輕中度PAH患者左心室和左心房收縮會(huì)降低PAH，進(jìn)而降低右心室前負(fù)荷［16］。

本研究結(jié)果顯示，時(shí)間、方法在PASP上存在交互作用，時(shí)間、方法在PASP上主效應(yīng)顯著，3組患者術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、1年P(guān)ASP低于術(shù)前，重度組患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、1年P(guān)ASP高于輕度組和中度組，其中輕、中度PAH患者術(shù)后早期PASP即可恢復(fù)至參考范圍，而重度PAH患者多數(shù)未恢復(fù)至參考范圍，甚至少數(shù)患者在隨訪期間仍有升高，提示與合并輕中度PAH患者相比，合并重度PAH的二尖瓣狹窄患者二尖瓣置換術(shù)后PASP下降幅度較低，并可能導(dǎo)致患者預(yù)后不良，與既往研究結(jié)果一致［12，17］。究其原因可能為隨著病情延長(zhǎng)及二尖瓣狹窄加重，慢性左心房壓力升高，引起肺泡應(yīng)力衰竭、肺血管重塑、肺血管阻力增加，從而形成毛細(xì)血管前型PAH，且此時(shí)PAH已變得相對(duì)不可逆［6］。陳楠等［8］研究認(rèn)為，二尖瓣狹窄合并PAH患者術(shù)前肺動(dòng)脈壓越高，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越大，且早期臨床轉(zhuǎn)歸也相對(duì)較差。

綜上所述，與合并輕中度PAH患者相比，合并重度PAH的二尖瓣狹窄患者二尖瓣置換術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間及ICU入住時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，心功能較差；但本研究樣本量小且隨訪時(shí)間較短，且本研究采用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢測(cè)PASP而非右心導(dǎo)管，可能存在選擇偏倚及測(cè)量偏倚，因此結(jié)果結(jié)論仍有待今后進(jìn)一步研究證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：郭健進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫(xiě)論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；孫婷婷、李少珂、王凱、劉飛進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；王立成進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

【編后語(yǔ)】 目前，國(guó)內(nèi)外有關(guān)肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重程度對(duì)行二尖瓣置換術(shù)的二尖瓣狹窄患者影響的研究報(bào)道較少，且結(jié)論不一。筆者將肺動(dòng)脈高壓分為輕、中、重度并進(jìn)一步分析其對(duì)行二尖瓣置換術(shù)的二尖瓣狹窄患者的影響，數(shù)據(jù)資料詳實(shí)，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，具有一定參考價(jià)值。但本研究樣本量較小，可能存在選擇偏倚及測(cè)量偏倚。