王正平 王玉慧 曹倩倩 薛夢(mèng)玲

作者單位：310006 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科

隨著二胎政策的開放，經(jīng)產(chǎn)婦越來越多，產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之升高。其中子宮復(fù)舊不全導(dǎo)致的產(chǎn)后出血等并發(fā)癥在臨床中也越來越常見。目前臨床上對(duì)子宮復(fù)舊不全的首選治療是使用子宮收縮劑或中成藥，但常難以達(dá)到令人滿意的效果。低強(qiáng)度聚焦超聲作為一種新型的無創(chuàng)治療方法，可以加快產(chǎn)后子宮復(fù)舊速度，縮短陰道流血時(shí)間，在促進(jìn)子宮復(fù)舊中的作用逐漸受到認(rèn)可。本研究觀察低強(qiáng)度聚焦超聲治療后產(chǎn)婦子宮復(fù)舊的效果及使用的安全性，旨在為低強(qiáng)度聚焦超聲在臨床上更廣泛應(yīng)用提供客觀依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016年11月至2017年6月在本院產(chǎn)科住院分娩的產(chǎn)婦554例，年齡21～47歲，孕周37～42周，無妊娠合并癥及并發(fā)癥，單胎活產(chǎn)。根據(jù)分娩方式不同分為剖宮產(chǎn)組200例和陰道分娩組354例；根據(jù)是否初產(chǎn)婦分為初產(chǎn)婦組347例和經(jīng)產(chǎn)婦組207例；根據(jù)是否初產(chǎn)婦及分娩方式不同分為初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)組105例、初產(chǎn)婦陰道分娩組242例、經(jīng)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)組95例和經(jīng)產(chǎn)婦陰道分娩組112例4組。剖宮產(chǎn)組均行硬膜外麻醉下經(jīng)腹子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后生命體征穩(wěn)定，產(chǎn)后均母乳喂養(yǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血量＞500ml的產(chǎn)婦；（2）有凝血功能障礙者；（3）產(chǎn)婦局部皮膚有感染、破潰、大庖等皮膚病；（4）合并結(jié)締組織疾病及瘢痕體質(zhì)者；（5）腹部脹氣嚴(yán)重或重度肥胖不能觸及宮底者；（6）診斷為梅毒、乙肝病毒攜帶者、艾滋病等傳染病者；（7）剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)者；（8）剖宮產(chǎn)術(shù)式為縱切口者；（9）患有全身系統(tǒng)疾病且病情未得到控制者；（10）胎盤殘留、胎盤早剝、前置胎盤者；（11）患有妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥者。

1.2 方法

1.2.1 儀器 韻產(chǎn)康CKC100超聲波子宮復(fù)舊儀（重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司），為臺(tái)車式可移動(dòng)床旁治療設(shè)備，由主機(jī)與治療槍組成。定時(shí)時(shí)間（2 700±10）s（在滿量程時(shí)誤差±10s），輸入功率≤100VA，治療槍輸出聲功率≤10W，治療槍超聲換能器規(guī)格為SR50，口徑50mm，超聲頻率0.8MHz，治療探頭入射聲強(qiáng)為0.2W/cm2；超聲治療探頭均為一次性可替換套，避免產(chǎn)婦交叉感染。

1.2.2 醫(yī)用超聲耦合劑 型號(hào) KL-250Ⅱ型，杭州凱普樂醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)。

1.2.3 治療方法陰道分娩及剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦均在分娩后滿24h治療。根據(jù)產(chǎn)婦子宮在腹壁的投影位置確定治療區(qū)域并標(biāo)記，治療區(qū)域涂抹超聲耦合劑，在超聲探頭前方安裝一次性套頭，將治療槍透聲窗置于產(chǎn)婦腹壁治療區(qū)域，稍用力按壓超聲探頭，使其完全與腹壁貼緊，觸及宮底，使用搖柄法進(jìn)行治療。若患者無特殊不適，則按一定路徑在治療區(qū)域（子宮部位）內(nèi)移動(dòng)超聲探頭進(jìn)行治療，超聲探頭在治療區(qū)域內(nèi)每個(gè)部位停留約2min，直至治療路徑覆蓋整個(gè)治療區(qū)域。治療時(shí)間20min。

1.3 觀察指標(biāo) （1）宮底高度：治療前產(chǎn)婦排空膀胱，平臥于病床上，緩慢按摩下腹部子宮區(qū)域，使子宮收縮，用皮尺測(cè)量恥骨聯(lián)合至宮底距離為宮底高度（cm）。超聲治療結(jié)束后再次測(cè)量宮底高度并記錄。（2）宮底下降指數(shù)：宮底下降指數(shù)=（治療前宮底高度-治療后宮底高度）/治療前宮底高度×100%。（3）心率：正常心率范圍為60～100次/min，若心率減慢或加快應(yīng)放緩操作動(dòng)作，密切觀察是否出現(xiàn)不良反應(yīng)；若心率＜50次/min或＞120次/min，則停止操作。（4）血壓：正常血壓范圍為收縮壓90～140mmHg（1mmHg=0.133kPa），舒張壓 60～90mmHg；在治療期間產(chǎn)婦出現(xiàn)宮縮時(shí)血壓輕度升高為正常現(xiàn)象，當(dāng)收縮壓＞140mmHg或舒張壓＞90mmHg，收縮壓＜80mmHg或舒張壓＜50mmHg時(shí)需停止操作，關(guān)注患者是否有其他癥狀。（5）呼吸：正常成年人呼吸頻率為16～20次/min，若治療期間產(chǎn)婦呼吸頻率＜12次/min或呼吸頻率＞24次/min時(shí)，則停止操作。（6）脈博血氧飽和度：當(dāng)脈博血氧飽和度＜94%時(shí)要立即停止操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組產(chǎn)婦治療前后宮底高度比較 4組產(chǎn)婦治療后宮底高度均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 4組產(chǎn)婦治療前后宮底高度比較（cm）

2.2 宮底下降指數(shù)比較 剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦宮底下降指數(shù)為（6.66±4.33）%，低于陰道分娩組的（7.43±4.13）%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.059，P＜0.05）。初產(chǎn)婦組和經(jīng)產(chǎn)婦組宮底下降指數(shù)分別為（7.16±4.21）%和（7.14±4.25）%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.045，P＞0.05）。

2.3 不良反應(yīng) 所有產(chǎn)婦治療過程中均持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，生命體征平穩(wěn)，僅有1例出現(xiàn)血壓稍低（101/51mmHg），但無頭暈等臨床癥狀；治療時(shí)產(chǎn)婦和操作者均可感受到子宮收縮明顯；多數(shù)產(chǎn)婦訴治療期間宮縮次數(shù)增多，腹部有酸脹感，治療過后產(chǎn)后疼痛緩解。個(gè)別產(chǎn)婦腹壁皮膚發(fā)紅，觀察半小時(shí)后恢復(fù)正常。

3 討論

子宮復(fù)舊是指胎盤胎膜組織娩出后子宮恢復(fù)至妊娠前狀態(tài)的過程，時(shí)間一般為6周，以宮體肌纖維縮復(fù)和子宮內(nèi)膜再生為主。子宮復(fù)舊不良是指某些因素導(dǎo)致產(chǎn)后子宮復(fù)舊延遲[1]，容易引發(fā)產(chǎn)后出血。

目前臨床上對(duì)子宮復(fù)舊不全的治療方案是使用子宮收縮劑，縮宮素是首選藥物。其他包括口服中成藥物，如鮮益母草膠囊、葆宮止血顆粒。使用子宮收縮劑雖可取得一定的治療效果，但療程較長，治療效果也經(jīng)常難以令人滿意。

低強(qiáng)度聚焦超聲是一種使用頻率和劑量較低的超聲波，作為新型無創(chuàng)的治療方法更多地被用于理療領(lǐng)域。Ter等[2]在1978年初次發(fā)現(xiàn)超聲可以引起妊娠小鼠子宮收縮。為了尋找合適的治療頻率與聲強(qiáng)，張瑛等[3]在2007年進(jìn)行了相關(guān)的研究，以離體大鼠子宮肌為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)在頻率為0.8MHz，聲強(qiáng)為2W/cm2，輻照時(shí)間為10min時(shí)，子宮肌的收縮頻率、幅度、張力及活動(dòng)力達(dá)到最大。Lan等[4]的實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)了張瑛等的觀點(diǎn)。

王文平等[5]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，以人產(chǎn)后離體平滑肌條為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)在超聲輻照后，人產(chǎn)后離體子宮平滑肌的收縮頻率、幅度、張力及活動(dòng)力都有相應(yīng)的增加。2014年王龍瓊等[6]亦發(fā)現(xiàn)在低強(qiáng)度超聲治療下，剖宮產(chǎn)及陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮復(fù)舊時(shí)間均縮短，產(chǎn)后惡露結(jié)束時(shí)間亦縮短。

本研究中4組產(chǎn)婦治療后宮底高度比治療前均有明顯下降，且治療過程中產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定，安全性好。結(jié)合上述多個(gè)試驗(yàn)研究結(jié)果，可見低強(qiáng)度聚焦超聲在促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)舊方面有積極作用，其作用主要與以下機(jī)制有關(guān)：（1）增加子宮組織中雌激素受體（ER）和細(xì)胞周期素E（cyclin E）蛋白表達(dá)。王丹等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在受到體外低強(qiáng)度超聲輻照后，與對(duì)照組相比，輻照組大鼠子宮組織細(xì)胞ER免疫組化陽性細(xì)胞百分比高，cyclin E陽性表達(dá)率高，推測(cè)低強(qiáng)度超聲促進(jìn)子宮復(fù)舊可能與增加大鼠子宮組織ER和cyclin E表達(dá)有關(guān)。亦有研究表明聚焦超聲的熱效應(yīng)可以直接改變細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)，調(diào)控雌孕激素受體的表達(dá)[8]。（2）促進(jìn)細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流。研究表明超聲波可產(chǎn)生聲流、聲學(xué)空洞和聲微流，當(dāng)其發(fā)生于細(xì)胞邊緣及細(xì)胞周圍液體時(shí)，細(xì)胞膜的通透性可直接改變[9]。王文平等[10]研究也顯示超聲波促進(jìn)子宮平滑肌的收縮可能與其改變細(xì)胞膜對(duì)Ca2+的通透性有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)Ca2+內(nèi)流可能與電壓依賴性鈣離子通道的激活有關(guān)[11]。（3）促進(jìn)子宮平滑肌細(xì)胞內(nèi)間隙連接蛋白43（Cx43）的表達(dá)。Cx43是一種重要的細(xì)胞間隙連接蛋白，在子宮平滑肌細(xì)胞胞質(zhì)和包膜表達(dá)，保證對(duì)子宮肌細(xì)胞間收縮的控制。蘭瑞紅等[12]研究發(fā)現(xiàn)用低強(qiáng)度超聲輻照大鼠在體子宮10min，輻照組Cx43的表達(dá)明顯強(qiáng)于非超聲輻射組。（4）對(duì)子宮組織中組織內(nèi)皮素-1（ET-1）和一氧化氮（NO）平衡的調(diào)節(jié)[12]。ET-1是一種縮血管活性多肽，NO是一種子宮血管擴(kuò)張劑，它們通過合成與釋放的動(dòng)態(tài)平衡來調(diào)節(jié)子宮收縮與舒張。張艷霞等[13]研究證實(shí)低強(qiáng)度超聲能夠促進(jìn)子宮組織中ET-1含量的增加，使ET-1與NO的平衡處于更適合促使子宮收縮的狀態(tài)。（5）增加子宮肌層及內(nèi)膜中縮宮素受體（OTR）的表達(dá)。張艷霞等[14]以藥物流產(chǎn)后早孕大鼠為模型，發(fā)現(xiàn)超聲治療組大鼠子宮組織OTR呈強(qiáng)陽性表達(dá)，而對(duì)照組呈弱陽性，從而推測(cè)低強(qiáng)度超聲促進(jìn)子宮復(fù)舊與子宮組織中OTR的表達(dá)增加有關(guān)[14]。

本研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦宮底下降指數(shù)低于陰道分娩組，可能與剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮肌層受損，收縮能力降低，導(dǎo)致子宮縮復(fù)減弱有關(guān)。另外由于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦腹壁及子宮下段切口愈合需要時(shí)間，開始使用低強(qiáng)度聚焦超聲的時(shí)間點(diǎn)尚需要進(jìn)一步研究。