商善良 張霄 楊建華

卵巢癌是常見的婦科惡性腫瘤，其病死率居女性生殖系統(tǒng)腫瘤的首位。隨著手術(shù)、放化療技術(shù)的不斷改進(jìn)，卵巢癌的療效取得了較大進(jìn)展，但仍缺乏預(yù)測生存預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)[1]。因此，尋找卵巢癌預(yù)后指標(biāo)以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良高?；颊撸恢笔墙陙硌芯康臒狳c(diǎn)與難點(diǎn)。眾所周知，機(jī)體炎性反應(yīng)和免疫狀態(tài)的變化與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，并影響腫瘤患者的預(yù)后[2]。近年研究發(fā)現(xiàn)，循環(huán)免疫細(xì)胞比值中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR） 及 PLT/淋巴細(xì)胞比值（platelet-to-lymphocyte ratio，PLR）等指標(biāo)能反映由炎性細(xì)胞和炎性因子組成的腫瘤微環(huán)境狀態(tài)，已成為揭示腫瘤狀態(tài)的標(biāo)志物[3-4]。但NLR聯(lián)合PLR分析在國人卵巢癌中的研究較少報(bào)道，本研究以循環(huán)免疫細(xì)胞為研究基礎(chǔ)，分析卵巢癌患者手術(shù)前循環(huán)免疫細(xì)胞比值水平與臨床病理特征及預(yù)后的關(guān)系，探討循環(huán)免疫細(xì)胞比值在卵巢癌發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后預(yù)測中的價(jià)值。

1 對象和方法

1.1 對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化卵巢癌治療策略者；（2）未接受其他任何抗腫瘤、輸血、放化療等治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有血液系統(tǒng)、骨髓系統(tǒng)、淋巴系統(tǒng)等疾病者；（2）合并其他腫瘤者；（3）圍術(shù)期發(fā)生感染者。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，選取2010年1月至2013年1月本院婦科收治的行手術(shù)切除并經(jīng)病理證實(shí)的卵巢癌患者116 例，年齡 40～71（59.37±16.78）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)和患者知情同意。

1.2 觀測指標(biāo) 收集患者年齡、腫瘤大小、腫瘤位置、病理分級、組織類型、國際婦科產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分期等臨床資料。檢測患者外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和PLT，并依據(jù)結(jié)果計(jì)算NLR和PLR。

1.3 隨訪方法隨訪由專門的隨訪小組通過電話、信函及門診的方式完成，了解患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移時(shí)間和死亡時(shí)間。研究的主要終點(diǎn)事件為無病生存時(shí)間（recurrencefree survival，RFS）和總生存時(shí)間（overall survival，OS）。RFS定義為從手術(shù)之日起至第1次出現(xiàn)局部或區(qū)域復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、隨訪終止或死亡時(shí)間；OS定義為手術(shù)之日至出現(xiàn)任何原因引起的隨訪終止或死亡時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用ROC曲線計(jì)算患者OS的循環(huán)免疫細(xì)胞比值最佳截點(diǎn)值，并以此分為高、低NLR及PLR組。采用Pearson相關(guān)分析NLR和PLR的相關(guān)性。卵巢癌患者臨床病理特征與NLR、PLR的關(guān)系比較采用χ2檢驗(yàn)或 Fisher確切概率法。生存分析采用Kaplan-Meier法，并進(jìn)行l(wèi)ogrank檢驗(yàn)。運(yùn)用Cox回歸模型進(jìn)行單因素及多因素預(yù)后分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NLR和PLR的最佳截點(diǎn)值及分組 NLR和PLR預(yù)測卵巢癌患者OS的AUC分別為0.745和0.701，見圖1-2。根據(jù)AUC面積及相應(yīng)約登指數(shù)計(jì)算，NLR和PLR預(yù)測卵巢癌OS的最佳截點(diǎn)值為3.25和184，將卵巢癌患者分為高NLR組（NLR≥3.25）和低NLR組（NLR＜3.25），高 PLR 組（PLR≥184）和低 PLR 組（PLR＜184）。Pearson相關(guān)分析顯示NLR和PLR呈正相關(guān)（r=0.69，P＜0.05）。

圖1 NLR預(yù)測卵巢癌OS的ROC曲線

圖2 PLR預(yù)測卵巢癌OS的ROC曲線

2.2 NLR、PLR與卵巢癌患者臨床病理特征的關(guān)系NLR與卵巢癌患者的病理分級、FIGO分期、腫瘤病灶減滅是否理想、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和PLT均有關(guān)（均P＜0.05），而與年齡、腫瘤位置、腫瘤大小、組織類型和術(shù)前血清CA125均無關(guān)（均P＞0.05）。PLR與卵巢癌患者的FIGO分期、腫瘤病灶減滅是否理想、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和PLT均有關(guān)（均P＜0.05），而與年齡、腫瘤位置、腫瘤大小、病理分級、組織類型、術(shù)前血清CA125和中 性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均無關(guān)（均P＞0.05），見表1。

表1 NLR、PLR與卵巢癌患者臨床病理特征的關(guān)系

2.3 NLR、PLR與卵巢癌患者的預(yù)后關(guān)系 116例卵巢癌患者失訪5例（包括3例非腫瘤相關(guān)死亡病例）。高NLR 組患者 RFS（HR=2.231，95%CI：1.511～3.825，P＜0.05）和 OS（HR=2.112，95%CI：1.431～4.016，P＜0.05）均明顯低于低NLR組；高PLR組患者RFS（HR=1.621，95%CI：1.225～3.224，P＜0.05）和 OS（HR=2.021，95%CI：1.251～3.722，P＜0.05）均明顯低于低 PLR 組，見圖 3-6。

2.4 影響卵巢癌患者RFS和OS的因素 單因素Cox回歸分析顯示，病理分級、FIGO分期、腫瘤病灶減滅是否理想、NLR和PLR與卵巢癌患者術(shù)后RFS和OS均相關(guān)（均P＜0.05），而患者年齡、腫瘤位置、腫瘤大小、組織類型、術(shù)前血清CA125、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和PLT與卵巢癌患者術(shù)后RFS及OS均無關(guān)（均P＞0.05）。將上述預(yù)后相關(guān)因素進(jìn)行多因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示FIGO分期晚、腫瘤病灶減滅不理想、高NLR和高PLR均為卵巢癌患者術(shù)后RFS預(yù)后不良的獨(dú)立因素（均P＜0.05），病理分級差、FIGO分期晚、腫瘤病灶減滅不理想、高NLR和高PLR均為卵巢癌患者術(shù)后OS預(yù)后不良的獨(dú)立因素（均P＜0.05），見表2。

圖3 高NLR組和低NLR組患者RFS比較

圖4 高NLR組和低NLR組患者OS比較

圖6 高PLR組和低PLR組患者OS比較

3 討論

腫瘤的慢性感染免疫機(jī)制一直是研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。早在1983年Virchow就發(fā)現(xiàn)慢性炎性反應(yīng)引起的炎癥免疫細(xì)胞浸潤改變腫瘤微環(huán)境是腫瘤發(fā)生的根本原因[5]。隨著腫瘤分子生物學(xué)的發(fā)展，對腫瘤組織微環(huán)境中的炎性反應(yīng)有了更進(jìn)一步的認(rèn)識。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)多種以炎性反應(yīng)為基礎(chǔ)的生物因子可為臨床預(yù)后提供預(yù)測生存信息。Satgé[6]的研究顯示免疫細(xì)胞指數(shù)模型可作用于惡性腫瘤生物標(biāo)志和判斷其治療及預(yù)后的靶點(diǎn)。因此，分析腫瘤炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的循環(huán)免疫細(xì)胞水平變化是預(yù)測其預(yù)后生存機(jī)制的重要途徑之一，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

本研究通過ROC曲線，兼顧靈敏度和特異度，聯(lián)合NLR、PLR，以3.25及184作為最佳截點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)NLR和PLR預(yù)測腫瘤OS的AUC具有較高的實(shí)用價(jià)值。一般認(rèn)為，NLR、PLR可以綜合反映腫瘤患者體內(nèi)炎癥和免疫狀態(tài)，比值升高提示人體炎性反應(yīng)強(qiáng)、腫瘤殺傷力低下。目前，上述規(guī)律的發(fā)生機(jī)制尚未證實(shí)。但NLR、PLR升高是淋巴細(xì)胞相對減少或中性粒細(xì)胞及血小板相對增多的結(jié)果。中性粒細(xì)胞是主要的炎性細(xì)胞，不僅能產(chǎn)生血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），促進(jìn)腫瘤血管生成和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[7]；而且可通過釋放氧自由基等炎性介質(zhì)，激活NF-κB，促進(jìn)腫瘤微環(huán)境的形成[8]。此外，中性粒細(xì)胞中的中性粒彈性蛋白酶可降解彈性蛋白，也能水解其他基質(zhì)蛋白，從而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞浸潤[9]。另一方面，淋巴細(xì)胞減少，機(jī)體抗腫瘤免疫效應(yīng)減低，免疫系統(tǒng)不能識別和應(yīng)答腫瘤抗原的突變，出現(xiàn)腫瘤抗原誘導(dǎo)的免疫耐受，導(dǎo)致抗原提呈細(xì)胞無法識別抗原，以致腫瘤細(xì)胞逃逸，從而形成適合腫瘤細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)移的環(huán)境[10]。Santoiemma等[11]研究已表明，腫瘤組織中大量淋巴細(xì)胞浸潤是提示預(yù)后較好的一個(gè)指標(biāo)。同時(shí)，血小板也是腫瘤相關(guān)的全身炎癥反應(yīng)指標(biāo)，尤其是晚期腫瘤患者常伴血小板增多。血小板分泌血小板因子4、轉(zhuǎn)化生長因子β、VEGF等生長因子，刺激腫瘤分化，促進(jìn)腫瘤的增殖。惡性腫瘤引起全身炎癥反應(yīng)，持續(xù)的炎癥狀態(tài)又建立了惡性腫瘤進(jìn)展的微環(huán)境，形成一種惡性循環(huán)[12]。因此，高NLR、PLR反映了患者較重的全身炎性反應(yīng)和較差的抗腫瘤免疫功能。

NLR、PLR是近年來發(fā)現(xiàn)的影響惡性腫瘤預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果還表明，高NLR、PLR組卵巢癌患者的RFS、OS明顯低于低NLR、PLR組患者，與相關(guān)研究結(jié)論一致[13-14]。Eo等[15]研究229例卵巢癌發(fā)現(xiàn)高NLR、PLR患者預(yù)后不良。Zhou等[16]認(rèn)為Ⅲ期卵巢癌預(yù)后差與其高NLR及PLT數(shù)量密切相關(guān)。本研究還通過多因素預(yù)后分析顯示，F(xiàn)IGO分期晚、腫瘤病灶減滅不理想、高NLR和高PLR均為卵巢癌患者術(shù)后RFS預(yù)后不良的獨(dú)立因素。同時(shí)，病理分級差、FIGO分期晚、腫瘤病灶減滅不理想、高NLR和高PLR均為卵巢癌患者術(shù)后OS預(yù)后不良的獨(dú)立因素。因此，NLR、PLR升高可能預(yù)示著腫瘤細(xì)胞浸潤較深，對于手術(shù)醫(yī)生提前預(yù)估手術(shù)情況和病灶切除范圍、判斷能否達(dá)到根治水準(zhǔn)有很大幫助。同時(shí)，還闡明FIGO分期晚、腫瘤病灶減滅不理想亦為卵巢癌患者術(shù)后RFS和OS預(yù)后不良的獨(dú)立因素，與以往指南認(rèn)識相符合。

表2 影響卵巢癌患者RFS和OS的Cox模型回歸分析

由于本研究對象為同期且在同一醫(yī)院診治的患者，因此最大限度地避免了混雜因素的干擾。同時(shí)也存在樣本量少、選擇面窄等缺點(diǎn)。雖然闡明了NLR、PLR對腫瘤預(yù)后具有預(yù)測價(jià)值，但單一指標(biāo)的靈敏度和特異度不高，需多指標(biāo)聯(lián)合分析以提高預(yù)測的準(zhǔn)確性。Marchetti等[17]研究發(fā)現(xiàn)，NLR聯(lián)合血漿纖維蛋白等因素建立的模型對卵巢癌預(yù)后的評估有重要參考價(jià)值。Sanguinete等[18]報(bào)道，基于NLR、PLR聯(lián)合血清IL-6、IL-8等因素建立的模型，可用于指導(dǎo)卵巢癌患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)分層。

綜上所述，NLR、PLR對卵巢癌患者預(yù)后的評估有重要指導(dǎo)價(jià)值，但其機(jī)制等仍有待進(jìn)一步研究。同時(shí)，NLR、PLR作為一種易檢測、重復(fù)性好且價(jià)格低廉的腫瘤相關(guān)性炎癥指標(biāo)有望成為腫瘤患者預(yù)后的常規(guī)檢測指標(biāo)。