姚繼芹 俞琤 高建松 張麗丹 黃安茜

兇險型前置胎盤的定義是指既往有剖宮產(chǎn)病史，此次妊娠為前置胎盤。穿透性兇險型前置胎盤是其最致命的類型，特征為滋養(yǎng)細胞完全穿透子宮肌層，包括延伸至或者突破漿膜層，甚至侵襲周圍的組織器官（膀胱、輸尿管或直腸）[1]。王晶等[2]研究發(fā)現(xiàn)在254例兇險型前置胎盤產(chǎn)婦中，穿透性兇險型前置胎盤僅為5例（2.0%）。穿透性兇險型前置胎盤雖然罕見，但因其常在產(chǎn)前并發(fā)大出血而需要大量輸血，甚至切除子宮，嚴重威脅孕產(chǎn)婦及胎兒的生命，應(yīng)引起重視[3]。目前穿透性兇險型前置胎盤的影像學診斷方法主要有超聲和MRI檢查，本文旨在比較超聲和MRI檢查對穿透性兇險型前置胎盤的診斷價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2009年1月1日至2016年12月31日在杭州市第一人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)或病理檢查確診的穿透性兇險型前置胎盤孕產(chǎn)婦18例，其中胎盤僅穿透肌層達漿膜者12例，透過漿膜層達膀胱后壁者6例。

1.2方法所有患者術(shù)前均在杭州市第一人民醫(yī)院行超聲和MRI檢查，檢查前患者均知情同意。

1.2.1 超聲檢查 采用Voluson E8彩色多普勒超聲儀（美國通用電氣公司），經(jīng)腹探頭頻率為3.5～5.0MHz，高頻探頭頻率為5.5～7.5MHz。孕婦采取仰臥位，常規(guī)進行經(jīng)腹超聲檢查，觀察胎盤位置、厚度、內(nèi)部回聲，胎盤前方與子宮肌壁間的關(guān)系，同時檢查膀胱后壁是否連續(xù)光整，觀察膀胱后壁與子宮前壁的關(guān)系。應(yīng)用彩色多普勒血流顯像觀察胎盤實質(zhì)內(nèi)及胎盤后方血流。

1.2.2 MRI檢查 采用Magnetom Avanto 1.5T超導磁共振儀（德國SIEMENS公司），采用6通道體部相控陣線圈掃描；部位為孕婦腹部，具體掃查為先在孕婦盆腔冠狀面上定位之后分別行盆腔矢狀位、冠狀位、橫斷位掃查。使用敏感編碼技術(shù)，采用快速自旋回波序列（FE）T2加權(quán)像（T2WI）：重復時間（TR）2 500ms，恢復時間（TE）85ms；自旋回波序列（SE）T1加權(quán)像：TR 500ms，TE 15ms；脂肪抑制序列（STIR）T2WI：TR 11 000ms，TE 120ms。矩陣512×512，層厚5mm，采集次數(shù)1～2次。以MRI顯示胎盤絨毛侵入子宮肌層，子宮結(jié)合帶信號中斷，子宮肌層變薄，受侵或信號不規(guī)則，血管迂曲擴張，流空血管影（胎盤絨毛）穿過肌層達漿膜層，子宮肌層信號完全消失，胎盤位于子宮輪廓線外（駝峰狀凸起）時診斷為穿透性兇險型前置胎盤。穿透膀胱壁時出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀膀胱壁。

1.2.3 手術(shù)和病理診斷標準 胎盤絨毛透過子宮肌層，侵入子宮漿膜層甚至宮外結(jié)構(gòu)[4]。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。以手術(shù)病理檢查結(jié)果為診斷金標準，分別計算超聲和MRI檢查診斷穿透性兇險型前置胎盤的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值。超聲和MRI檢查診斷價值的比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查表現(xiàn) 18例穿透性兇險型前置胎盤患者中，超聲診斷14例。超聲影像學特征主要包括聲像圖示胎盤增厚14例，胎盤附著處子宮切口肌層菲薄、消失16例，子宮肌層與胎盤基底部分界不清、胎盤后間隙部分或全部消失14例，胎盤內(nèi)血竇形成12例，胎盤后間隙探及豐富渦旋樣血流信號10例（圖1）。

圖1 穿透性兇險型前置胎盤超聲檢查胎盤后間隙探及豐富渦旋樣血流信號

2.2 MRI檢查表現(xiàn) 18例穿透性兇險型前置胎盤患者中，MRI診斷13例。圖像示胎盤聚攏呈駝峰狀改變16例，膀胱壁呈結(jié)節(jié)狀4例，胎盤內(nèi)低信號帶、異常血管（圖2）及胎盤附著處子宮膨隆17例。

圖2 穿透性兇險型前置胎盤MRI提示血管異常特點為膀胱壁周圍可見多發(fā)血管影

2.3 超聲與MRI檢查診斷價值比較 18例穿透性兇險型前置胎盤中，超聲診斷14例，漏診4例，靈敏度為0.78，特異度為0.76，陽性預測值為0.83，陰性預測值為0.62；MRI檢查診斷13例，漏診5例，靈敏度為0.74，特異度為0.82，陽性預測值為0.88，陰性預測值為0.74；超聲和MRI檢查診斷穿透性兇險型前置胎盤的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

3 討論

近年來隨著剖宮產(chǎn)率的提高，兇險型前置胎盤的發(fā)病率也明顯增加。穿透性兇險型前置胎盤直接穿透子宮肌層甚至漿膜層乃至膀胱、直腸等組織器官，危害極大，處理較其他類型更為棘手。由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜受損，切口處多薄弱使底蛻膜形成不良，絨毛及胎盤容易侵入肌層甚至漿膜層，發(fā)生粘連、絨毛植入，最終形成前置胎盤和胎盤植入，甚至穿透子宮肌層，從而發(fā)生穿透性兇險型前置胎盤[5]。產(chǎn)前正確診斷可以有效減少大出血等不良并發(fā)癥的發(fā)生。

目前產(chǎn)前診斷穿透性兇險型前置胎盤主要依靠臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查。當既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦在孕中晚期出現(xiàn)無痛性陰道流血、先露高浮、異常胎產(chǎn)式等，應(yīng)警惕前置胎盤的發(fā)生，需結(jié)合超聲、MRI、血清甲胎蛋白（AFP）和血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）等輔助檢查進行診斷。AFP和HCG特異度不高，僅可作為篩查手段，故影像學檢查（超聲和MRI）是臨床上診斷兇險型前置胎盤最常用也是最有價值的輔助檢查手段。

超聲檢查簡便易行，且可多次重復進行，易被患者接受，對胎兒無害，是目前最常采用的產(chǎn)前檢查[6]。穿透性兇險型前置胎盤的超聲表現(xiàn)為胎盤增厚，胎盤附著處子宮切口肌層菲薄、消失，肌層與胎盤基底部分界不清、胎盤后間隙部分或全部消失，胎盤內(nèi)血竇形成，胎盤后間隙探及豐富渦旋樣血流信號，子宮漿膜層不連續(xù)，肌層回聲失落，膀胱壁肌層回聲不連續(xù)，胎盤基底部與膀胱壁分界不清，彩色多普勒示低阻高速動脈血流。所以在遇到這些征象時要考慮胎盤穿透可能。本研究超聲診斷靈敏度為0.78，但與MRI檢查（0.74）比較差異無統(tǒng)計學意義。

穿透性兇險型前置胎盤MRI檢查表現(xiàn)為胎盤聚攏呈駝峰狀改變、膀胱壁呈結(jié)節(jié)狀、胎盤內(nèi)低信號帶、異常血管及胎盤附著處子宮膨隆，但并不是所有的穿透性兇險型前置胎盤均有這些表現(xiàn)，另外MRI檢查費用昂貴，基層醫(yī)院多無此設(shè)備，而且尚無確切證據(jù)表明其優(yōu)于超聲檢查，本研究也證實其與超聲檢查相比較并無明顯優(yōu)勢。但MRI檢查不受膀胱充盈與否的限制[7]。余春風[8]研究發(fā)現(xiàn)對子宮瘢痕部位覆蓋胎盤的孕婦進行超聲和放射科聯(lián)合會診，可以有效避免誤診、漏診，故建議對于懷疑胎盤穿透患者可采取兩步法提高診斷準確性，即首先使用超聲檢查，在子宮漿膜層連續(xù)，而肌層顯示不清、超聲疑診或診斷不明確時采用MRI檢查。本研究樣本量較少，需要大樣本的臨床研究來進一步探索超聲及MRI檢查診斷穿透性兇險型前置胎盤的價值，以更有效地指導臨床診斷和治療。