邵明君 胡旻 金蘭英 王東閣

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖道常見的惡性腫瘤之一，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。除了極少數(shù)有強(qiáng)烈生育愿望的ⅠA期子宮內(nèi)膜癌患者可嘗試藥物保守治療外[1]，大多數(shù)患者需要手術(shù)為主的綜合治療，而且目前手術(shù)分期仍是子宮內(nèi)膜癌綜合治療的基礎(chǔ)[2]，盡管淋巴結(jié)清掃范圍仍有爭(zhēng)議[3]。有研究認(rèn)為即使局限于子宮內(nèi)膜的早期腫瘤也可能有10%的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移概率[4]，有高危因素以及特殊類型的子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率則上升為20%[5]。一般宮底部病灶常沿闊韌帶上部淋巴管網(wǎng)經(jīng)骨盆漏斗韌帶轉(zhuǎn)移到腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，此類患者若以腸系膜下動(dòng)脈為界作淋巴結(jié)清掃，則38%～46%的患者遺留有腎血管區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[6]。因此腎血管水平淋巴結(jié)清掃術(shù)越來(lái)越被提倡與重視[7]。由于該區(qū)域解剖關(guān)系復(fù)雜，難以充分暴露，盡管腹腔鏡下婦科惡性腫瘤手術(shù)技巧日趨完善，常規(guī)腹腔鏡腎血管區(qū)域淋巴結(jié)清掃仍十分困難。3年來(lái)筆者通過轉(zhuǎn)換手術(shù)者站立位置進(jìn)行操作，同時(shí)使用三葉扇形鉗撥擋腸管充分暴露手術(shù)視野，較常規(guī)手術(shù)方法明顯降低了手術(shù)難度，減少了手術(shù)時(shí)間，現(xiàn)將方法與體會(huì)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2015年1月至2017年12月在本科住院行腹腔鏡下腎血管水平腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃的子宮內(nèi)膜癌患者122例，年齡45～76歲，體重44.5～85kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌伴有低分化（G3）、深肌層浸潤(rùn)、淋巴脈管間隙侵犯（LVSI）等高危因素以及Ⅰ期特殊類型子宮內(nèi)膜癌；Ⅱ期及Ⅲ期子宮內(nèi)膜癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：2年內(nèi)診斷有其他惡性腫瘤或有手術(shù)禁忌證的患者。手術(shù)由4位資深婦科腫瘤專家操作，手術(shù)方式為腹腔鏡下子宮全切除+雙側(cè)附件切除（卵巢動(dòng)靜脈高位結(jié)扎）+腎血管水平腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)±大網(wǎng)膜及轉(zhuǎn)移灶切除。根據(jù)手術(shù)站位不同，分為研究組62例和對(duì)照組60例。研究組術(shù)者轉(zhuǎn)換位置，站在患者右側(cè)進(jìn)行操作；對(duì)照組術(shù)者按常規(guī)站在患者左側(cè)進(jìn)行操作。兩組患者年齡、BMI以及手術(shù)指征比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 手術(shù)方法手術(shù)采用氣管插管靜脈全身麻醉。對(duì)照組術(shù)者按常規(guī)站在患者左側(cè)進(jìn)行操作，腹腔鏡屏幕放置患者足側(cè)。臍上3cm穿刺置入30°鏡體，患者呈40°頭低腳高位。下腹中線置一5mm trocar，兩邊髂窩各放置一trocar（10mm在左邊，5mm在右邊），必要時(shí)左側(cè)臍部上方增加一5mm trocar以利于上腹部操作，助手站在右側(cè)。而研究組術(shù)者轉(zhuǎn)換位置，站在患者右側(cè)進(jìn)行操作，腹腔鏡屏幕放置患者頭側(cè)。臍上trocar用于放置三葉扇形鉗撥擋腸管，下腹中線5mm的trocar擴(kuò)大10mm置入腹腔鏡，右邊髂窩trocar上方10cm處增加一5mm trocar。第一助手站在患者兩腿之間舉鏡子，第二助手站在患者左側(cè)負(fù)責(zé)使用三葉扇形鉗撥擋腸管。必要時(shí)使用腹膜懸吊技術(shù)和增加手術(shù)床的傾斜度等以便更好暴露手術(shù)視野。淋巴結(jié)清掃范圍從腹主動(dòng)脈分叉處至左腎靜脈水平。沿右髂總動(dòng)脈打開后腹膜，暴露腹主動(dòng)脈，三葉扇形鉗推開十二指腸并上抬，辨認(rèn)雙側(cè)輸尿管和生殖血管并外推顯露兩側(cè)腰大肌。繼續(xù)顯露下腔靜脈，腸系膜下動(dòng)脈以及左腎靜脈。清掃腹主動(dòng)脈和下腔靜脈表面中間以及兩側(cè)淋巴結(jié)（圖1），裝袋取出送病理。腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃完畢后，術(shù)者回患者左側(cè)位置進(jìn)行其余操作。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)情況，包括手術(shù)成功例數(shù)、手術(shù)時(shí)間、出血量、獲取淋巴結(jié)數(shù)量、住院時(shí)間；并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)后隨訪情況，包括隨訪時(shí)間、術(shù)后補(bǔ)充治療方式、無(wú)病生存（從根治性治療完成到疾病復(fù)發(fā)的時(shí)間）、復(fù)發(fā)（手術(shù)治療后局部及周圍再次出現(xiàn)和原發(fā)灶相同的腫瘤）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 術(shù)中三葉扇形鉗擺放位置以及解剖標(biāo)記（a：三葉扇形鉗撥擋腸管，暴露手術(shù)視野；b：游離并切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；c：顯露右卵巢動(dòng)脈，腹主動(dòng)脈分叉；d：顯露左腎靜脈、腎動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈）

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組62例患者均完成了腹腔鏡下腎血管水平腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃手術(shù)，而對(duì)照組僅35例完成，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。研究組患者手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，出血量少于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。研究組血管損傷2例，輸血1例；對(duì)照組血管損傷3例，輸血2例；均腹腔鏡下縫合止血。研究組患者術(shù)后乳糜漏發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其余并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較 研究組患者隨訪時(shí)間 15～44（32±11）個(gè)月，死亡 2 例，失訪 4 例，規(guī)律隨訪56例，術(shù)后放療30例，化療9例，無(wú)病生存51例，復(fù)發(fā)5 例；對(duì)照組患者隨訪時(shí)間 17～47（34±15）個(gè)月，死亡 1例，失訪6例，規(guī)律隨訪53例，術(shù)后放療28例，化療11例，無(wú)病生存46例，復(fù)發(fā)7例；兩組患者隨訪時(shí)間、無(wú)病生存率及復(fù)發(fā)率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

腹腔鏡腎血管區(qū)域淋巴結(jié)切除的必要性和可行性。子宮內(nèi)膜癌的治療原則是手術(shù)為主的綜合治療，規(guī)范的手術(shù)分期不僅可以確診病灶范圍及預(yù)后相關(guān)因素，實(shí)施術(shù)后治療，還可以切除可能存在的轉(zhuǎn)移病灶。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像被認(rèn)為是診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最可靠的影像技術(shù)，但仍遺漏有8%～12%轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[8]，因此術(shù)中行淋巴結(jié)切除意義重大[9-10]。美國(guó)一項(xiàng)有關(guān)子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)切除手術(shù)范圍的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除時(shí)，50%的婦科腫瘤醫(yī)生以腸系膜下動(dòng)脈為界，僅11%以腎血管為界，其余的手術(shù)終止于腎血管和腸系膜下動(dòng)脈之間，即所謂的高位腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除[11]。因?yàn)槟I血管水平腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除是在大血管和輸尿管周圍進(jìn)行操作，此處血管變異率高[12]，周圍毗鄰重要器官，常規(guī)腹腔鏡手術(shù)因暴露或血管損傷問題經(jīng)常難以完成。筆者通過轉(zhuǎn)換手術(shù)者站位和腹腔鏡屏幕方向，使得上腹部操作變得如盆腔手術(shù)一樣順手，血管損傷處理難度減少。同時(shí)使用三葉扇形鉗撥擋腸管，必要時(shí)聯(lián)合腹膜懸吊技術(shù)和增加手術(shù)床的傾斜度等方式充分暴露手術(shù)視野，對(duì)于肥胖患者同樣有效。3年來(lái)筆者通過此方法完成62例腹腔鏡腎血管水平腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除手術(shù)，成功率100.0%，而常規(guī)站立位置手術(shù)失敗率達(dá)41.7%。而且手術(shù)時(shí)間和出血量明顯少于常規(guī)方法，獲取淋巴結(jié)數(shù)目增多，無(wú)術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，值得推薦。

由于子宮內(nèi)膜癌易發(fā)生于肥胖患者，專家認(rèn)為系統(tǒng)的淋巴結(jié)切除術(shù)在一定程度上會(huì)增加子宮內(nèi)膜癌患者手術(shù)時(shí)間及相關(guān)的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及死亡的風(fēng)險(xiǎn)，在權(quán)衡切除淋巴結(jié)帶來(lái)的術(shù)后生存益處的同時(shí)，更多地?fù)?dān)心其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究顯示，122例患者中有5例血管損傷致大出血，3例發(fā)生于變異的錐間血管，1例左腎靜脈，1例下腔靜脈，因此掌握血管的變異可以有效預(yù)防大出血發(fā)生。Pomel等[14]報(bào)道最常見變異是錐間血管走行異常，其次是雙下腔靜脈和下腔靜脈反位。其余的血管變異有右側(cè)腎動(dòng)脈從下腔靜脈前方繞過，左腎靜脈從腹主動(dòng)脈后方繞過，或者左腎靜脈分前后2支繞過腹主動(dòng)脈。還有少數(shù)馬蒂腎患者，其腎動(dòng)脈可以分4～7支（直徑2～8mm），從胸12水平的腹主動(dòng)脈至髂內(nèi)血管很隨意的發(fā)出[12]，損傷腎血管可能致相應(yīng)的腎區(qū)缺血梗死，從而引起腎性高血壓[12，15]。也有因損傷腎血管導(dǎo)致腎切除甚至死亡的報(bào)道[16]。腹主動(dòng)脈是唯一不易變異的血管區(qū)域[12]，因此手術(shù)時(shí)建議先沿右髂總動(dòng)脈暴露出腹主動(dòng)脈后再尋找其他解剖標(biāo)志。解剖分離后腹膜時(shí)容易損傷十二指腸，術(shù)中需注意辨別。本研究對(duì)照組1例十二指腸損傷患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)及時(shí)作了腸修補(bǔ)術(shù)。若術(shù)中損傷未發(fā)現(xiàn)，術(shù)后大量消化液外滲，再次手術(shù)愈后欠佳。研究組1例交感干損傷患者表現(xiàn)為患側(cè)下肢皮溫升高，悶熱不出汗，服用彌可寶2周后好轉(zhuǎn)。Gouy等[17]報(bào)道的淋巴囊腫發(fā)生率高于本研究，可能與多數(shù)無(wú)癥狀囊腫未引起醫(yī)患雙方的重視有關(guān)。值得一提的是研究組術(shù)后乳糜漏發(fā)生率不僅高于對(duì)照組，也高于Altay[18]報(bào)道，所幸所有患者經(jīng)保守治療治愈。究其原因可能與筆者切除腎血管區(qū)域淋巴脂肪組織比較徹底，術(shù)中又未重視淋巴管的充分閉合有關(guān)，乳糜池位于第一腰椎體前方，左腎靜脈后方，局部布滿粗大淋巴管。今后嘗試使用鈦夾以及術(shù)后常規(guī)低脂飲食以降低乳糜漏發(fā)生率。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)通過轉(zhuǎn)換手術(shù)者站立位置，聯(lián)合使用三葉扇形鉗撥擋腸管等手術(shù)技巧，進(jìn)行腹腔鏡腎血管區(qū)域淋巴結(jié)切除可以降低手術(shù)難度，但其優(yōu)勢(shì)還需要大數(shù)據(jù)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。