應(yīng)瑛 馮樂玲 朱一飛 韓素琴 王小舟 鄭艷 于亮

護(hù)士核心能力的強(qiáng)弱直接影響護(hù)理工作的質(zhì)量、效率和安全[1]。由于核心能力的概念具有模糊性和主觀性，不能直接測量獲得，加上不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同的人對(duì)核心能力的認(rèn)識(shí)和理解也不一樣，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)往往不一致。準(zhǔn)確評(píng)價(jià)臨床護(hù)士的核心能力，根據(jù)其專業(yè)特點(diǎn)進(jìn)行培訓(xùn)與考核，使之具備符合臨床?？茘徫恍枨蟮膭偃瘟?，是眾多護(hù)理管理者和護(hù)理教育者關(guān)注的焦點(diǎn)問題。近年來，已有在急診科、手術(shù)室、ICU、內(nèi)分泌科、腫瘤科、心內(nèi)科、骨科等相關(guān)領(lǐng)域開展護(hù)士核心能力的研究，但多局限在?？谱o(hù)士的層面。然而，護(hù)士核心能力是一個(gè)逐漸積累、不斷成長的過程，其專業(yè)能力成長要經(jīng)歷通科護(hù)士、專業(yè)護(hù)士到專科護(hù)士等3個(gè)階段[2]，每個(gè)階段應(yīng)有相應(yīng)的能力目標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。在臨床上，專業(yè)護(hù)士數(shù)量龐大、需求最高、影響面最廣，但目前尚無相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)；如果用?？谱o(hù)士的標(biāo)準(zhǔn)去培訓(xùn)與評(píng)價(jià)專業(yè)護(hù)士，存在不合理性和不可操作性。因此，本研究運(yùn)用德爾菲專家咨詢法（簡稱德爾菲法）建立骨科專業(yè)護(hù)士核心能力架構(gòu)指標(biāo)體系，明確骨科專業(yè)護(hù)士資質(zhì)，為臨床骨科專業(yè)護(hù)士的培訓(xùn)、考核、資質(zhì)認(rèn)定提供客觀、可量化的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。

1 成立課題研究小組

本研究小組由8人組成，包括2位主任護(hù)師、2位副主任護(hù)師、3位主管護(hù)師、1位護(hù)師。主要任務(wù)是確定專家入選標(biāo)準(zhǔn)及咨詢專家組成員的數(shù)量和名單，完成現(xiàn)狀調(diào)查，收集指標(biāo)條目及編制專家咨詢表，對(duì)專家咨詢結(jié)果進(jìn)行整理統(tǒng)計(jì)與分析討論。

2 骨科病房護(hù)士核心能力現(xiàn)狀調(diào)查

2014年3至9月使用Liu等[3]《中國注冊護(hù)士核心能力量表》，從7個(gè)維度58個(gè)條目對(duì)寧波地區(qū)11家三級(jí)以上醫(yī)院骨科病房的426位護(hù)士核心能力現(xiàn)狀進(jìn)行現(xiàn)狀分析，結(jié)果顯示護(hù)士核心能力總分為（139.8±38.9）分，總體處于中下水平；7個(gè)維度得分從高到低依次為倫理與法律實(shí)踐能力、人際關(guān)系能力、領(lǐng)導(dǎo)能力、臨床護(hù)理能力、專業(yè)發(fā)展能力、教育咨詢能力、批判性思維和科研能力；年齡、工作年限、職稱、學(xué)歷是影響護(hù)士核心能力的主要因素；工作6～15年的護(hù)士處于職業(yè)成熟階段，16年以上護(hù)士和副主任護(hù)師是職業(yè)發(fā)展的黃金階段（核心能力最高）[4]。

3 實(shí)施德爾菲法

3.1 成立咨詢專家組 根據(jù)德爾菲法專家遴選要求，選定35位專家組成咨詢專家組。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在本課題研究領(lǐng)域具有較高學(xué)術(shù)水平和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；（2）本科以上學(xué)歷，中級(jí)及以上職稱；（3）10年以上?？乒ぷ鹘?jīng)驗(yàn)；（4）對(duì)本研究積極性高；（5）能持續(xù)參加本課題研究。入組專家年齡（46.0±4.5）歲，其中＜40歲9例（25.7%），40歲～12例（34.3%），50歲～14例（40.0%）；專業(yè)工作年限（25.06±2.50）年，其中 10年～3例（8.6%），15年～3例（8.6%），20年～29例（82.8%）；專業(yè)領(lǐng)域：護(hù)理管理19例（54.3%），臨床護(hù)理13例（37.1%），護(hù)理教育1例（2.9%），臨床醫(yī)生2例（5.7%）；職稱：中級(jí)4例（11.4%），副高18例（51.4%），正高13例（37.2%）；學(xué)歷：本科25例（71.4%），碩士8例（22.9%），博士及以上2例（5.7%）。

3.2 初擬骨科專業(yè)護(hù)士核心能力基本框架 通過查閱文獻(xiàn)、問卷調(diào)查等方式，并結(jié)合骨科護(hù)理的現(xiàn)狀進(jìn)行8位專家半結(jié)構(gòu)訪談，初步確定骨科專業(yè)護(hù)士資質(zhì)及骨科專業(yè)護(hù)士核心能力的基本框架，初步篩選出骨科專業(yè)護(hù)士核心能力架構(gòu)的具體評(píng)價(jià)指標(biāo)。其中一級(jí)指標(biāo)3個(gè)、二級(jí)指標(biāo)10個(gè)、三級(jí)指標(biāo)58個(gè)。

3.3 設(shè)計(jì)第一輪專家咨詢問卷表 根據(jù)篩選出的骨科專業(yè)護(hù)士核心能力基本框架設(shè)計(jì)第一輪專家咨詢問卷表，該表包含2個(gè)方面的內(nèi)容。（1）專家基本情況調(diào)查表：包括專家基本情況、對(duì)研究內(nèi)容的熟悉程度、對(duì)指標(biāo)的判斷依據(jù)。（2）骨科專業(yè)護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)咨詢表：包括卷首語、填表說明（研究目的、相關(guān)背景資料、填表說明）、骨科專業(yè)護(hù)士資質(zhì)咨詢、骨科專業(yè)護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)咨詢。按照Likert 5級(jí)評(píng)分法評(píng)價(jià)指標(biāo)的重要性（很重要為5分、比較重要為4分、一般重要為3分、不太重要為2分、不重要為1分），每個(gè)指標(biāo)后面有修改意見欄，專家可對(duì)條目進(jìn)行修改或添加其他內(nèi)容。

3.4 實(shí)施德爾菲法建立指標(biāo)體系 本研究共完成2輪德爾菲法專家咨詢，采用E-mail、微信或面談的形式進(jìn)行。收集第一輪專家咨詢問卷表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)滿足均數(shù)＞4.0、CV≤25的指標(biāo)予以保留[5]，并根據(jù)專家意見對(duì)指標(biāo)進(jìn)行增刪、合并與修改，形成第二輪專家咨詢問卷表。實(shí)施第二輪專家咨詢結(jié)束，對(duì)專家意見進(jìn)行分析處理，專家意見趨向集中結(jié)束咨詢。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 7.0統(tǒng)計(jì)軟件。通過問卷回收率、協(xié)調(diào)系數(shù)、權(quán)威系數(shù)[6]、判斷系數(shù)、熟悉系數(shù)等對(duì)專家咨詢結(jié)果的可靠性和科學(xué)性進(jìn)行檢驗(yàn)。計(jì)算各級(jí)指標(biāo)的、CV和權(quán)重，其中CV越小，表示專家意見越趨于一致[7]。

5 結(jié)果

5.1 專家積極性 第一輪咨詢發(fā)放問卷35份，回收35份，有效回收率為100.0%；20位專家提出修改意見。第二輪咨詢發(fā)放問卷35份，回收33份，有效回收率為94.3%；8位專家提出修改意見。這說明專家對(duì)本研究較為重視，有較高的積極性。

5.2 專家權(quán)威性 第一輪咨詢專家的權(quán)威系數(shù)、判斷系數(shù)、熟悉系數(shù)分別為0.886、0.909、0.863，第二輪咨詢分別為0.898、0.921、0.876。2輪咨詢專家的權(quán)威系數(shù)均＞0.70，說明專家的權(quán)威性高。

5.3 專家意見協(xié)調(diào)性 本研究第一輪咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)為 0.58（P＜0.05），第二輪咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)為 0.67（P＜0.05），說明專家意見的協(xié)調(diào)性好。

5.4 專家咨詢結(jié)果

5.4.1 骨科專業(yè)護(hù)士資質(zhì)咨詢 專家表示贊同27人（77.14%），不贊同2人（5.72%），一般6人（17.14%）。經(jīng)過2輪專家咨詢，確定骨科專業(yè)護(hù)士資質(zhì)為工作＞5年且?？乒ぷ鳚M2年的骨科臨床護(hù)士。

5.4.2 骨科專業(yè)護(hù)士核心能力架構(gòu) 經(jīng)2輪德爾菲法專家咨詢評(píng)估各級(jí)指標(biāo)的重要性，確定骨科專業(yè)護(hù)士核心能力架構(gòu)指標(biāo)體系由3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、10個(gè)二級(jí)指標(biāo)、68個(gè)三級(jí)指標(biāo)組成，見表1。

5.4.3 指標(biāo)修改情況 經(jīng)過對(duì)2輪咨詢結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，修改一級(jí)指標(biāo)2個(gè)，原“專業(yè)技能”修改為“專業(yè)實(shí)踐技能”，原“綜合實(shí)踐能力”修改為“綜合能力”；修改二級(jí)指標(biāo)3個(gè)，原“骨科常見病基礎(chǔ)知識(shí)及護(hù)理”修改為“骨科常見疾病相關(guān)知識(shí)”，原“圍術(shù)期管理知識(shí)”修改為“骨科圍術(shù)期管理知識(shí)”，原“骨科護(hù)理評(píng)估技術(shù)”修改為“骨科護(hù)理評(píng)估能力”；刪除三級(jí)指標(biāo)4個(gè)，“病區(qū)財(cái)產(chǎn)管理”“止血術(shù)”“自我適應(yīng)能力”“慎獨(dú)心、責(zé)任心”，新增三級(jí)指標(biāo)14個(gè)，修改三級(jí)指標(biāo)10個(gè)。第一輪咨詢中有5位專家認(rèn)為原來按骨科三級(jí)學(xué)科分類的“骨科基礎(chǔ)知識(shí)、骨科常見疾病相關(guān)知識(shí)”不科學(xué)，考慮到每家醫(yī)院的骨科亞學(xué)科設(shè)置不同，采納專家建議按第6版《外科學(xué)》進(jìn)行設(shè)置。

6 討論

《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃規(guī)劃（2010—2015年）》中明確提出“必須以崗位需求為導(dǎo)向、崗位勝任力為核心，根據(jù)臨床?？谱o(hù)理發(fā)展和?？谱o(hù)理崗位的需要，開展專科護(hù)理培訓(xùn)，提升護(hù)士核心能力建設(shè)”，并得到了廣泛認(rèn)可。隨著人們生活方式的改變，疾病譜也發(fā)生了變化，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病的發(fā)病率明顯上升，骨科臨床亞專業(yè)分科越來越細(xì)，上頸椎手術(shù)、關(guān)節(jié)置換、嚴(yán)重?fù)p傷修復(fù)重建等疑難手術(shù)常規(guī)開展，微創(chuàng)、導(dǎo)航、機(jī)器人等新技術(shù)的不斷應(yīng)用，對(duì)專科護(hù)理提出了更高的要求。當(dāng)務(wù)之急，需要建立一套相應(yīng)的、科學(xué)的核心能力架構(gòu)指標(biāo)體系，使臨床護(hù)士明確自己專業(yè)能力成長的目標(biāo)，而護(hù)理管理者能在此基礎(chǔ)上形成專業(yè)護(hù)士核心能力培訓(xùn)模塊和考核模塊，以提高護(hù)士的核心能力。羅春梅等[8]、梁陶媛等[9]確立了骨科?？谱o(hù)士的核心能力評(píng)價(jià)體系；雷芳金等[10]確立了骨科低年資護(hù)士核心能力培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，形成了較完善的骨科?？撇煌A段護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)體系。而本研究運(yùn)用德爾菲法建立了骨科專業(yè)護(hù)士核心能力架構(gòu)指標(biāo)體系，與上述研究互補(bǔ)。

表1 骨科專業(yè)護(hù)士核心能力架構(gòu)指標(biāo)體系

德爾菲法是目前公認(rèn)的、成熟的指標(biāo)篩選方法，其中專家的選擇是德爾菲法咨詢的關(guān)鍵[11]。（1）本研究咨詢專家具有較好的廣泛性和代表性：專家們來自13個(gè)省33家三級(jí)以上醫(yī)院，專業(yè)涉及臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育、骨科醫(yī)療等領(lǐng)域，工作年限長，職稱高，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)的?？评碚摗＃?）本研究咨詢專家具有較高的學(xué)術(shù)地位：20位專家擔(dān)任全國骨科護(hù)理學(xué)組委員，7位專家擔(dān)任省級(jí)骨科學(xué)術(shù)委員，他們能從多個(gè)角度把握指標(biāo)體系的內(nèi)容。（3）本研究咨詢專家具有較高的積極性：2輪咨詢表有效回收率為100.0%、94.3%，提出修改意見的專家比例為57.1%、24.3%，說明了專家對(duì)本研究的重視。（4）本研究咨詢專家具有較高的權(quán)威性：2輪咨詢專家的權(quán)威系數(shù)為0.886、0.892，提示本研究的可信度高。（5）本研究咨詢專家意見的協(xié)調(diào)性較好：2輪咨詢專家的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.58、0.67，均＞0.25，說明專家意見較為協(xié)調(diào)[8]。因此，本研究建立的骨科專業(yè)護(hù)士架構(gòu)指標(biāo)具有較高的可靠性、權(quán)威性和科學(xué)性。

本研究經(jīng)2輪德爾菲法專家咨詢，形成3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、10個(gè)二級(jí)指標(biāo)、68個(gè)三級(jí)指標(biāo)的骨科專業(yè)護(hù)士核心能力架構(gòu)指標(biāo)體系。在一級(jí)指標(biāo)中，綜合能力的權(quán)重（0.355）最高，專業(yè)實(shí)踐技能（0.347）次之，理論知識(shí)（0.298）最低，充分體現(xiàn)了護(hù)士培養(yǎng)以用為本、以能力為導(dǎo)向。在二、三級(jí)指標(biāo)中，專家組一致認(rèn)為“骨科肺栓塞和深靜脈血栓防治”“深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”“疼痛評(píng)估”“肢體腫脹程度的評(píng)估”“斷指（肢）再植及移再植皮瓣血運(yùn)評(píng)估”等5個(gè)條目非常重要（5分），一方面說明護(hù)士核心能力中護(hù)理評(píng)估的重要，另一方面說明了“深靜脈血栓的防治與疼痛管理”是骨科護(hù)士核心能力的重中之重。

本研究以“骨科專業(yè)護(hù)士核心能力架構(gòu)”為研究切入點(diǎn)，確定骨科專業(yè)護(hù)士資質(zhì)和核心能力的內(nèi)涵，對(duì)架構(gòu)的組成指標(biāo)進(jìn)行研究，明確了具體的內(nèi)容，解決了護(hù)士核心能力不能直接測量、概念具有模糊性和主觀性的問題。本研究確立了較科學(xué)的專業(yè)行為標(biāo)準(zhǔn)和具體評(píng)價(jià)指標(biāo)，可作為骨科專業(yè)護(hù)士核心能力自我測評(píng)的參考依據(jù)，也為護(hù)理管理者開展崗位勝任力認(rèn)定、實(shí)施崗位管理提供指引，同時(shí)為設(shè)置護(hù)士核心能力培訓(xùn)課程提供理論依據(jù)，具有較強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。但本研究對(duì)指標(biāo)的可操作性未進(jìn)行評(píng)價(jià)，有待進(jìn)一步研究。