朱偉瑋 葉文松 張百慧 徐璐杰 李立 李海冰 鄭澤峰

兒童新鮮孟氏骨折的治療方法很多，近年來多采用彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療?，F(xiàn)對本院骨科2015年1月至2017年11月采用單根彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的31例兒童新鮮孟氏骨折作一回顧性分析，探討此種方法的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 本組患兒31例，男15例，女16例；手術(shù)時年齡 3.1～10.1（6.4±2.1）歲；受傷時間在 1 周內(nèi)；右側(cè) 18例，左側(cè)13例；參照孟氏骨折Bado分型：Ⅰ型15例，Ⅱ型3例，Ⅲ型13例；尺骨骨折類型：橫型10例，短斜型17例，長斜型4例；術(shù)前合并橈神經(jīng)挫傷6例，其中Ⅰ型5例，Ⅲ型1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒術(shù)前、術(shù)后、隨訪均拍攝尺橈骨全長正側(cè)位X線片，術(shù)前均行肘關(guān)節(jié)+前臂 CT 三維重建；（2）年齡 0～14 歲；（3）新鮮孟氏骨折；（4）采用單根彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陳舊性孟氏骨折；（2）采用克氏針內(nèi)固定治療的孟氏骨折；（3）采用鋼板內(nèi)固定治療的孟氏骨折；（4）單純手法復(fù)位治療的孟氏骨折。

1.2 手術(shù)方法本組患兒的手術(shù)均由高年資兒童骨科醫(yī)師主刀完成，麻醉方式均為非插管基礎(chǔ)麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。先手法閉合復(fù)位尺骨（24例），C型臂X線機(jī)攝片復(fù)位滿意后，在尺骨近端骨骺以遠(yuǎn)2cm處行一長5mm縱行切口，在骨皮質(zhì)鉆孔，由尺骨近端向遠(yuǎn)端順行推進(jìn)彈性髓內(nèi)釘（直徑約為尺骨髓腔最狹窄處的2/3，本組直徑平均2.0mm），通過骨折斷端后繼續(xù)推進(jìn)至距尺骨遠(yuǎn)端骺板2cm處，調(diào)整髓內(nèi)釘?shù)腃型弧凸向術(shù)前骨折斷端成角的相反方向。對尺骨閉合復(fù)位不滿意的7例，在骨折斷端投影處皮膚行1.5cm縱行切口，直視下骨折斷端對合復(fù)位，而后同法植入彈性髓內(nèi)釘。然后手法復(fù)位脫位的橈骨頭（本組31例橈骨小頭復(fù)位順利，均未行環(huán)狀韌帶探查、環(huán)狀韌帶修補(bǔ)或重建），C型臂X線機(jī)攝片確認(rèn)尺骨和肱橈關(guān)系復(fù)位滿意?；贾怅P(guān)節(jié)屈曲90°位，前臂旋后，長臂石膏托固定。術(shù)后4周、6周、2個月、3個月、6個月定期隨訪復(fù)查X線片，一般4～6周去除石膏，肘關(guān)節(jié)主動屈伸功能鍛煉，根據(jù)骨折愈合情況（骨皮質(zhì)連續(xù)，骨折斷端有連續(xù)性骨痂形成，前臂無縱向叩擊痛）取出彈性髓內(nèi)釘。

1.3 療效評定 術(shù)后隨訪時拍攝尺橈骨全長正側(cè)位X線片，按末次隨訪X線片、Mackay評價標(biāo)準(zhǔn)[1]評定臨床療效。末次隨訪X線片：優(yōu)，尺骨骨折端無成角或前后方向上成角＜5°，無側(cè)方移位；良，尺骨骨折端前后方向上成角＜10°，側(cè)方移位＜1/3；差，尺骨骨折端成角＞10°或向橈側(cè)成角，側(cè)方移位＞1/3，骨折斷端旋轉(zhuǎn)。Mackay評價標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)功能正常，無橈骨頭脫位；良，肘關(guān)節(jié)屈伸活動受限＜20°、前臂旋轉(zhuǎn)功能受限＜10°，無橈骨頭脫位；差，肘關(guān)節(jié)屈伸活動受限＞50°、前臂旋轉(zhuǎn)功能受限＞50°，橈骨頭半脫位或脫位。

2 結(jié)果

所有患兒術(shù)后隨訪6～20（10±2）個月。末次隨訪按X線片評價：療效優(yōu)29例；差2例（尺骨骨折類型均為長斜型，其中1例BadoⅠ型在隨訪中出現(xiàn)尺骨骨折斷端輕度旋轉(zhuǎn)、前后成角，1例BadoⅢ型在隨訪過程中出現(xiàn)尺骨骨折端輕度向橈側(cè)成角）。末次隨訪按Mackay標(biāo)準(zhǔn)評價：療效優(yōu)29例；良2例（亦為之前評價為差的2例），表現(xiàn)為前臂旋轉(zhuǎn)功能受限＜10°。6例術(shù)前合并橈神經(jīng)挫傷患兒在口服甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)治療1～3個月后橈神經(jīng)功能均恢復(fù)。術(shù)后未發(fā)生手術(shù)部位感染、缺血性攣縮、骨化性肌炎、骨折延遲愈合或不愈合。典型病例影像學(xué)資料見圖1-2。

圖1 患兒，女，5歲。左側(cè)新鮮孟氏骨折，BadoⅠ型，短斜型骨折（a-b：術(shù)前正側(cè)位CT三維重建；c-d：術(shù)后5周，正側(cè)位X線片；e-f：術(shù)后6個月，正側(cè)位X線片；g-h：術(shù)后6個月，拆除髓內(nèi)釘后，正側(cè)位X線片）

圖2 患兒，男，3歲。右側(cè)新鮮孟氏骨折，BadoⅢ型，短斜型骨折（a-b：術(shù)前正側(cè)位X線片；c-d：術(shù)后2個月，正側(cè)位X線片；e-f：術(shù)后3個月，拆除髓內(nèi)釘后，正側(cè)位X線片）

3 討論

孟氏骨折約占所有上肢骨折的1%～2%[2]。1814年意大利醫(yī)生Giovanni Battista Monteggia最先描述尺骨上1/3骨折合并橈骨頭前脫位這種骨折，1844年英國醫(yī)生Cooper報道了尺骨骨折合并橈骨頭前、后、側(cè)方脫位，1909年法國醫(yī)生Perrin把這類骨折命名為孟氏骨折；1958年烏拉圭醫(yī)生Jose Luis Bado按照橈骨頭脫位的位置關(guān)系，將孟氏骨折分為4型[3]。Ⅰ型（兒童中最常見，占70%），伸直型，尺骨骨折向掌側(cè)成角，橈骨頭前脫位；Ⅱ型（兒童中不多見，成人中最常見，占80%），屈曲型，尺骨骨折向背側(cè)成角，橈骨頭后脫位；Ⅲ型（兒童中第二常見），內(nèi)收型，尺骨骨折向外側(cè)成角，橈骨頭向外脫位；Ⅳ型（罕見），尺橈骨雙骨折，橈骨頭脫位[2]。

孟氏骨折常見漏診原因有[4]：（1）最初的X線片沒有包括前臂全長；（2）孟氏骨折中尺骨骨折成角較??；（3）因明顯的尺骨骨折而忽略了橈骨頭；（4）查體不夠仔細(xì)。最早拍攝的X線片很多不能較好地反映孟氏骨折情況，其中很大一部分是由于兒童攝片時不能配合，拍攝體位不標(biāo)準(zhǔn)造成的；本科室術(shù)前計劃時常規(guī)完善包括前臂的肘關(guān)節(jié)CT三維重建檢查。孟氏骨折合并神經(jīng)完全損傷并不常見，但是神經(jīng)挫傷時有發(fā)生，對橈神經(jīng)、正中神經(jīng)對應(yīng)的運(yùn)動、感覺功能檢查是必須的；BadoⅡ型導(dǎo)致的神經(jīng)挫傷相對常見，合并尺神經(jīng)損傷罕見[2]。通常認(rèn)為正常兒童肘關(guān)節(jié)，橈骨縱軸延長線在任何時候都應(yīng)通過肱骨小頭（骨化）中心，但Ramirez等[5]指出16%的正常兒童肘關(guān)節(jié)X線片上橈骨縱軸延長線未通過肱骨小頭（骨化）中心，這意味著部分的孟氏骨折脫位，其實并非真正脫位，可是臨床上不會把這部分特殊病例按照一般尺骨骨折處理，這預(yù)示孟氏骨折脫位需要有一個更精確的判定方法。女孩肱骨小頭骨化中心在1～6歲出現(xiàn)，男孩在6周～8個月出現(xiàn)；兒童橈骨頭骨化中心在3～6 歲出現(xiàn)[6]。

波士頓和費城兒童醫(yī)院的多中心112例新鮮兒童孟氏骨折研究指出，采用保守治療的完全性尺骨骨折中33%發(fā)生尺骨骨折移位、肱橈關(guān)節(jié)再脫位，采用手術(shù)治療的完全性骨折中無一例發(fā)生此類情況[7]。目前研究認(rèn)為對于尺骨完全骨折的孟氏骨折，采用手術(shù)治療是安全的，并能很好地維持骨折和關(guān)節(jié)穩(wěn)定[8]。兒童孟氏骨折治療方法主要取決于尺骨骨折的類型。保守治療適用于尺骨青枝骨折類型[7]，予閉合手法復(fù)位，曲肘110°前臂旋后位石膏固定4～6周。手術(shù)治療適用于尺骨完全性骨折或手法閉合復(fù)位失敗的患者；Johnson等[2]認(rèn)為粉碎性、長斜型使用鋼板固定；短斜型使用彈性髓內(nèi)釘。Luo等[9]回顧性分析23例新鮮孟氏骨折，認(rèn)為閉合復(fù)位結(jié)合尺骨彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療新鮮BadoⅠ、Ⅱ孟氏骨折手術(shù)簡單，創(chuàng)傷小，療效好。值得注意的是所有術(shù)前尺骨骨折類型為橫型（10例）、短斜型（17例）的患兒，在采用彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定尺骨聯(lián)合手法復(fù)位橈骨頭治療后，術(shù)后隨訪X線片和末次回訪時前臂、肘關(guān)節(jié)的功能均100%滿意。筆者認(rèn)為單根彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)非常適用于尺骨骨折類型為橫型或短斜型的BadoⅠ、Ⅱ、Ⅲ型兒童新鮮孟氏骨折，能夠取得滿意的療效。長斜型尺骨骨折類型（4例）采用彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定尺骨聯(lián)合手法復(fù)位橈骨頭治療，末次隨訪按X線片評價標(biāo)準(zhǔn)：50%為優(yōu)，50%為差；末次隨訪時前臂、肘關(guān)節(jié)的功能50%為優(yōu)，50%為良。這可能與彈性髓內(nèi)釘不能持續(xù)地維持長斜型尺骨骨折的骨折斷端穩(wěn)定，以及術(shù)后在骨折痊愈前進(jìn)行的屈伸旋轉(zhuǎn)鍛煉過度有關(guān)，本組2例末次隨訪X線片評價為差的患兒均是由于尺骨復(fù)位固定不穩(wěn)定造成，1例BadoⅢ型在術(shù)后隨訪過程中出現(xiàn)尺骨骨折端輕度向橈側(cè)成角，1例BadoⅠ型在隨訪中出現(xiàn)尺骨骨折斷端輕度旋轉(zhuǎn)、前后成角。筆者認(rèn)為對于長斜型尺骨骨折類型的孟氏骨折，選用彈性髓內(nèi)釘技術(shù)治療要慎重。

雖然本組患兒無BadoⅣ型病例，但是Ha等[10]報道了1例難復(fù)位的兒童新鮮BadoⅣ型孟氏骨折，采用尺橈骨各1枚彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定后結(jié)合切開復(fù)位才使得前脫位的橈骨頭得到復(fù)位，肱橈關(guān)系恢復(fù)穩(wěn)定。張驥等[11]報道1例BadoⅣ型兒童新鮮孟氏骨折，尺骨骨折行切開復(fù)位鋼板固定，橈骨骨折行彈性髓內(nèi)釘固定。目前BadoⅣ型兒童新鮮孟氏骨折仍沒有達(dá)成相對統(tǒng)一規(guī)范的治療方案。

筆者認(rèn)為兒童新鮮孟氏骨折治療的關(guān)鍵是獲得肱橈關(guān)系持續(xù)穩(wěn)定復(fù)位，對于BadoⅠ、Ⅱ、Ⅲ型孟氏骨折實現(xiàn)這一目標(biāo)的前提是尺骨骨折的持續(xù)穩(wěn)定復(fù)位滿意。尺骨骨折端無成角或前后方向上成角＜5°，無側(cè)方成角、無側(cè)方移位、無旋轉(zhuǎn)可認(rèn)為是理想的尺骨復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。解剖上尺骨髓腔呈錐形，上粗、下細(xì)。張驥等[11]指出，在處理尺骨中段骨折，尤其是長斜型骨折時，應(yīng)按照骨折斷端最窄處髓腔直徑的2/3來選擇彈性髓內(nèi)釘；采用常規(guī)的按尺骨最窄處髓腔直徑為參照選擇的彈性髓內(nèi)釘相對較細(xì)，難以形成均勻的支撐力。彈性髓內(nèi)釘在兒童骨折治療中已被廣泛應(yīng)用，Kruppa等[12]報道202例使用彈性髓內(nèi)釘治療的兒童前臂骨折（其中雙骨折166例），總并發(fā)癥發(fā)生率為8.9%，其中孟氏骨折并發(fā)癥發(fā)生率為9.1%（1/11），前臂雙骨折并發(fā)癥發(fā)生率為9.6%（16/166），可見應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘治療孟氏骨折并未比其他前臂骨折有更高的并發(fā)癥。絕大多數(shù)情況下復(fù)位并固定尺骨后，橈骨頭能通過手法順利復(fù)位并能維持穩(wěn)定的肱橈關(guān)系，不需要常規(guī)行肱橈關(guān)節(jié)切開探查，肱橈關(guān)節(jié)不必行克氏針固定，因為很可能導(dǎo)致克氏針斷裂、關(guān)節(jié)活動受限、橈骨頭缺血[6]。