鄭曉暉(通信作者)，盧萍

廈門長庚醫(yī)院病理科 (福建廈門 361022)

宮頸癌是我國常見的婦科惡性腫瘤，但隨著宮頸脫落細(xì)胞學(xué)與陰道鏡檢查技術(shù)的普及與提高，宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變的檢出明顯增加，宮頸癌的發(fā)病率已降至女性惡性腫瘤的第二位[1]。宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變與宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，需積極治療[2]。臨床上治療該疾病患者的方法較多，而宮頸LEEP刀錐切術(shù)即宮頸環(huán)形電切術(shù)，其過程創(chuàng)傷小、安全，簡單易行，因此，在宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者的治療中得以廣泛應(yīng)用[3]。然而，宮頸LEEP刀錐切術(shù)后患者的宮頸病變殘留是臨床醫(yī)師最為關(guān)注的焦點(diǎn)，宮頸切緣的病理觀察可以幫助臨床醫(yī)師了解術(shù)后患者宮頸情況，便于臨床追蹤與再次手術(shù)治療。因此，本研究回顧性分析宮頸LEEP刀錐切術(shù)后切緣情況與再次手術(shù)患者病理情況的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年6月至2016年6月我院收治的75例宮頸LEEP刀錐切術(shù)后再次手術(shù)患者資料并開展回顧性分析?；颊咤F切術(shù)前病理檢查證實(shí)為宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)Ⅱ級(jí)、CIN Ⅲ級(jí)或鱗狀上皮原位癌，并排除腺癌的可能。75例均已婚，4例無生產(chǎn)史，71例有生產(chǎn)史；發(fā)病年齡27～72歲，平均(42.63±4.56)歲，中位年齡43歲。錐切術(shù)后再次手術(shù)的時(shí)間間隔均未超過12個(gè)月，期間患者有規(guī)律性回診及隨訪資料，其中32例接受全子宮切除術(shù)，43例接受再次錐切術(shù)，所有手術(shù)均在患者知情同意下進(jìn)行。

1.2 方法

1.2.1宮頸LEEP刀錐切術(shù)

于月經(jīng)干凈后3～7 d手術(shù)，患者取膀胱截石位，陰道拉鉤暴露宮頸，以復(fù)方碘溶液涂抹整個(gè)宮頸，明確病灶范圍，鉗夾宮頸部碘不著色區(qū)。在子宮頸病灶外0.5 cm處，用手術(shù)刀(功率設(shè)置為50 W)以垂直方向做一環(huán)形切口，逐漸向?qū)m頸深部做錐形切除。注意錐尖朝向?qū)m頸內(nèi)口，方向不能偏斜，使宮頸管組織完整地呈錐形切下。錐形底寬2～3 cm，錐高2.5 cm左右。注意止血，并用紗布填塞局部，24 h后取出[4]。

1.2.2病理技術(shù)及診斷

切下病灶組織泡入10%甲醛固定液中，12 h后送至病理科；固定后組織經(jīng)過完整取材、梯度乙醇脫水、二甲苯透明、浸蠟、石蠟包埋、切片及蘇木精-伊紅(hematoxylin eosin，HE)染色后，制成HE片，送病理醫(yī)師診斷[5]。病變判斷標(biāo)準(zhǔn)：CIN Ⅰ級(jí)，鱗狀細(xì)胞核質(zhì)比增大，染色質(zhì)增粗，核深染，異形細(xì)胞未超過1/3上皮層，伴(或不伴)挖空樣變化；CIN Ⅱ級(jí)，異形細(xì)胞介于1/3～2/3上皮層，伴(或不伴)挖空樣變化；CIN Ⅲ級(jí)，異形細(xì)胞超過2/3上皮層，伴(或不伴)挖空樣變化[6]；鱗狀上皮原位癌，全層鱗狀細(xì)胞癌變，核大小不一，差異大，核質(zhì)比增大，核深染，癌變細(xì)胞未突破基底膜；微浸潤鱗癌，全層鱗狀上皮癌變，并見癌細(xì)胞突破基底膜，表淺浸潤基底膜下間質(zhì)，浸潤寬度<7 mm，深度<5 mm。切緣陰性指宮頸底部切緣及宮頸兩側(cè)切緣未見上皮內(nèi)瘤變；切緣陽性指宮頸底部切緣及(或)宮頸側(cè)切緣組織內(nèi)可見上皮內(nèi)瘤變；切緣不能評(píng)估指由于電刀燒灼，組織變形，HE下不能判斷切緣是否有病變殘留。

1.2.3全子宮切除術(shù)

在氣管插管全身麻醉下行腹腔鏡子宮全切除術(shù)，于臍窩、左下腹、右下腹做手術(shù)切口后CO2氣腹壓力設(shè)置為13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；Trocar穿刺點(diǎn)如上進(jìn)腹。雙極電凝切雙側(cè)圓韌帶、雙側(cè)骨盆漏斗韌帶及輸卵管系膜，打開膀胱反折腹膜，下推膀胱達(dá)宮頸外口，打開闊韌帶后葉。雙極電凝切雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈、雙側(cè)骶韌帶及主韌帶，沿宮頸外口環(huán)切陰道壁，經(jīng)陰道取出子宮，腹腔鏡下1-0可吸收線連續(xù)縫合陰道壁，查無出血；連續(xù)縫合前后腹膜，包埋殘端，沖洗盆腹腔，留置引流管[7]。切除的全子宮送病理檢查，方法同前述。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

統(tǒng)計(jì)75例宮頸錐切術(shù)后切緣情況與再次手術(shù)患者的術(shù)后病理檢查結(jié)果，共有兩種改變：A術(shù)后存在病變(A1兩次病理相同，為病變一致；A2兩次病理不同，后者病變較前者升高，為病變升級(jí)；A3后者病變降低，為病變降級(jí))；B術(shù)后無病變殘留，為不存在病變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

75例宮頸LEEP刀錐切術(shù)后，病理診斷CIN Ⅱ級(jí)13例，CIN Ⅲ級(jí)51例，原位癌8例，微浸潤鱗癌3例；切緣陰性26例，切緣陽性30例，切緣不能評(píng)估19例。錐切術(shù)后再次手術(shù)患者中有32例接受全子宮切除術(shù)，43例接受再次錐切術(shù)?；颊咝性俅问中g(shù)后的病理檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)：切緣陰性中30.77%患者不存在病變，69.23%患者存在病變；切緣陽性中10.00%患者不存在病變，90.00%患者存在病變；切緣不能評(píng)估中26.32%患者不存在病變，73.68%患者存在病變。切緣陽性患者病變殘留率最高，其次為切緣不能評(píng)估患者，切緣陰性患者最低。且切緣陽性患者病變殘留率高于切緣陰性患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 75例宮頸錐切術(shù)后切緣情況與再次手術(shù)患者的術(shù)后病理檢查結(jié)果統(tǒng)計(jì)[例(%)]

注：與切緣陰性比較，aP<0.05

3 討論

宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變屬宮頸癌癌前病變，分為低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變(LSIL)和高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變(HSIL)，而HSIL又分為CIN Ⅱ級(jí)、CIN Ⅲ級(jí)及原位癌變。CIN Ⅰ級(jí)屬LSIL，一般以隨訪觀察為主；而HSIL與宮頸鱗癌的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，需早期發(fā)現(xiàn)，早期治療[6-8]。

目前臨床上對(duì)宮頸高級(jí)別瘤變及宮頸原位癌患者開展宮頸錐切術(shù)治療，而錐切后切緣情況關(guān)乎患者的追蹤及治療。本研究結(jié)果顯示，患者宮頸LEEP刀錐切術(shù)后，對(duì)切緣情況分組分析發(fā)現(xiàn)：(1)與切緣陽性及切緣不能評(píng)估患者類似，切緣陰性也存在病變殘留的可能，且所占比例較高，原因可能是瘤變累及腺體，并在腺體區(qū)域呈跳躍式生長，即便切緣上沒有瘤變的細(xì)胞，但在宮頸管深處或者在宮頸的底部腺體區(qū)還有殘留病變的可能；此外，還與患者的年齡及是否妊娠相關(guān)，年齡接近絕經(jīng)期及妊娠相關(guān)的患者雌激素水平低，宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)向?qū)m頸管內(nèi)移行，位置較深，不易切除而使病變殘留[9]。(2)切緣陽性，再次手術(shù)后未找到殘留病變，可能是由于切緣病變處恰好被電刀完整切除，雖然在切緣上可見病變，但實(shí)際病變已被電刀燒灼消除了，因此在再次手術(shù)切除的檢體中可以找不到病變；也有可能是由于患者再次手術(shù)后的病理取材并不到位，出現(xiàn)殘存病變遺漏情況，雖然這樣的概率較小，但仍提醒病理醫(yī)師需考慮取材減少致病變假陰性的可能。(3)切緣陽性較切緣陰性及切緣不能評(píng)估患者病變殘留率高，且病變一致較多，即HSIL患者切緣陽性，再次切除術(shù)后還是HSIL，因此，宮頸錐切術(shù)后HSIL患者切緣陽性者需密切隨訪，必要時(shí)補(bǔ)充手術(shù)治療[10-11]。(4)不少患者接受再次手術(shù)后仍然存在病變，因此術(shù)前應(yīng)充分了解患者情況，如患者年齡是否接近絕經(jīng)期，是否在產(chǎn)后或懷孕狀態(tài)，錐切時(shí)注意病變位置及時(shí)調(diào)整切除范圍。平時(shí)多積累關(guān)于碘溶液處理后宮頸病變顯示的肉眼觀察經(jīng)驗(yàn)，可以提高病變切除的概率，防止病變殘留。(5)本研究還發(fā)現(xiàn)有再次手術(shù)后病變升級(jí)成為宮頸鱗癌的患者，其全部存在于切緣陽性，且切緣為HSIL的患者，因此切緣為HSIL是隨訪人群中的重中之重，定期細(xì)胞學(xué)及人乳頭瘤病毒(HPV)檢測(cè)利于病變及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療。(6)手術(shù)后病變降級(jí)則是由于HSIL患者往往還同時(shí)合并LSIL，因此，兩次術(shù)后病理不一致也可能存在。

綜上所述，宮頸LEEP刀錐切術(shù)后無論切緣情況如何，均有病變殘留的可能，不能因?yàn)槠淝芯夑幮远潘蓪?duì)患者的隨訪觀察。若切緣陽性，常預(yù)示著剩余宮頸組織中有殘存病灶的可能性大，需對(duì)患者密切追蹤，必要時(shí)可補(bǔ)充手術(shù)治療。宮頸錐切術(shù)的切緣情況對(duì)患者預(yù)后評(píng)估非常重要，也是患者術(shù)后是否需要接受再處理的指征之一[4-5]，若患者比較年輕，存在生育要求，或是存在保留子宮的需求，則可予以重復(fù)性宮頸錐切術(shù)[12]；若患者年齡較大，不存在生育要求，則可予以全子宮切除術(shù)[7]。