陳玉龍，李揚(yáng)，孫瀟，肖乾(通信作者)

1 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州兒童醫(yī)院 (江蘇徐州 221000)；2 徐州市中心醫(yī)院 (江蘇徐州 221000)

過敏性紫癜是一種以小血管炎癥反應(yīng)為主的血管變態(tài)性反應(yīng)性疾病[1]，而腹型過敏性紫癜臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛、腹痛、便血、嘔吐、消化道出血及皮膚紫癜等，其中70%的患者表現(xiàn)為首發(fā)消化道癥狀，發(fā)病多見于兒童及男性患者，且季節(jié)性強(qiáng)，夏季發(fā)病少，冬春季發(fā)病較多。過敏性紫癜由于初期癥狀難以準(zhǔn)確診斷，常誤診為急腹癥或行開腹探查術(shù)，延誤患者治療[2]。腹型過敏性紫癜出現(xiàn)消化道癥狀無皮疹癥狀時(shí)，超聲影像可見異常。本研究旨在探討兒童腹型過敏性紫癜的超聲表現(xiàn)及診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2018年5月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州兒童醫(yī)院收治的經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)室、內(nèi)鏡檢查確診為腹型過敏性紫癜的48例患兒作為研究對(duì)象，男31例，女17例；年齡2～13歲，平均(6.3±5.6)歲；夏季發(fā)病15例，冬春季發(fā)病33例；入院時(shí)均表現(xiàn)為急腹癥癥狀，主要以腹絞痛為主，并有嘔吐13例，關(guān)節(jié)痛3例，便血2例，皮疹18例；實(shí)驗(yàn)室檢查，大便隱血陽性19例，血小板計(jì)數(shù)升高5例，紅細(xì)胞沉降率加快6例，白細(xì)胞增高4例。所有患兒均為首次發(fā)病，入院2 h內(nèi)均接受超聲檢查。上述患兒均符合《血液病基礎(chǔ)與臨床》中關(guān)于腹型過敏性紫癜的診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院后患兒均行血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)檢查，結(jié)合患兒病歷排除炎性腸道疾病患兒。

1.2 方法

選用Philips IU 22超聲儀，以L5-17和C8-5作為工作探頭，設(shè)定頻率為4～16 MHz或4～7 MHz，行低頻高頻結(jié)合全面檢查?；純喝⊙雠P位于檢查床上，超聲醫(yī)師首先掃描整個(gè)腹部，自幽門處起，對(duì)十二指腸、回腸和結(jié)腸各位置依次掃描；同時(shí)，操作過程中發(fā)現(xiàn)病灶處則轉(zhuǎn)動(dòng)探頭，多切面多角度檢查。此外，根據(jù)患兒病情咨詢主治醫(yī)師，部分患兒可以飲用400～700 ml水，使腸腔充滿液體形成理想聲窗，更有利于超聲成像，對(duì)于年齡較小不能配合檢查患兒，可以征得家屬同意后使用鎮(zhèn)靜劑以滿足超聲檢查。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

觀察患兒超聲掃描的腸壁結(jié)構(gòu)厚度、血液流動(dòng)及回聲情況、腸蠕動(dòng)情況等，且仔細(xì)探查周圍淋巴結(jié)增大情況、盆腔及腹腔積液情況。

2 結(jié)果

2.1 兒童腹型過敏性紫癜的超聲表現(xiàn)

48例患兒均出現(xiàn)不同程度的階段性的腸壁厚度增加，其中多區(qū)域性腸壁厚度增加患兒9例(18.75%)，單區(qū)域腸壁厚度增加患兒39例(81.25%)；腸道區(qū)域增厚不均勻，腸道下方增厚相對(duì)較為明顯，腸上下壁增厚0.4～1.1 cm，單腸壁下部增厚0.3～0.7 cm?；純翰∽儾课谎啬c道蔓延擴(kuò)散，導(dǎo)致腸道腔體狹窄，增厚區(qū)域多分布于患兒小腸，并與周圍其他組織無粘連，患兒腸道蠕動(dòng)變慢，橫截面呈現(xiàn)向心不均勻型狹窄。增厚腸壁下層回聲明顯降低，但可以清晰觀察到患兒的腸道結(jié)構(gòu)，層次分明，病灶處黏膜光滑平整，可觀察到點(diǎn)狀回聲。彩色多普勒超聲結(jié)果顯示，患兒腸壁病灶處血管增多增粗，血流較其他部位豐富，頻譜多為動(dòng)靜脈，小動(dòng)脈血流12.7～16.9 cm/s，阻力指數(shù)(RI)0.42～0.58。6歲男性患兒腹痛4 d的超聲表現(xiàn)見圖1。

2.2 超聲伴隨征象

本組有27例患兒出現(xiàn)盆腔或腹腔積液，35例患兒出現(xiàn)腸系膜周圍淋巴結(jié)增大，髓質(zhì)和實(shí)質(zhì)內(nèi)皮邊界模糊，形狀為橢圓形，沒有發(fā)現(xiàn)無聲區(qū)，2例患兒出現(xiàn)腸套疊，直觀表現(xiàn)為“同心圓征”，后期經(jīng)過空氣灌腸治愈。

2.3 治療后復(fù)查

上述48例患兒經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療4～5 d后，再次行超聲復(fù)查，結(jié)果顯示患兒腸壁增厚>0.8 cm者23例經(jīng)治療后恢復(fù)至0.4～0.6 cm，16例增厚0.4～0.8 cm者基本恢復(fù)正常，病灶處血流表征與周圍相比無明顯變化；盆腹腔積液有15例逐漸消失；腸系膜淋巴結(jié)增大患兒中有30例淋巴結(jié)有逐漸變小的趨勢(shì)。

3 討論

過敏性紫癜又稱許蘭-亨諾血管炎，是一種由免疫因子介導(dǎo)的系統(tǒng)性小血管炎，常發(fā)于學(xué)齡兒童，其中男童發(fā)病率高于女童。該病易導(dǎo)致患兒血管滲透性改變，進(jìn)而引起血液滲出，表現(xiàn)為黏膜出血[3]。此外，當(dāng)患兒的血管受到譬如食物等外界環(huán)境的刺激時(shí)，內(nèi)部產(chǎn)生一種不能溶解的免疫球蛋白A(IgA)復(fù)合物，最后沉淀，導(dǎo)致小靜脈、毛細(xì)血管的細(xì)胞壁上沉淀大量的IgA復(fù)合物，刺激血管產(chǎn)生補(bǔ)體[4]。期間腸道小血管內(nèi)的核白細(xì)胞分布于血管壁的周圍，并解體破裂釋放由趨化因子引起的炎癥介質(zhì)，后者作用于腸道血管壁，導(dǎo)致其血管組織纖維狀壞死，形成微血栓，血管壁出現(xiàn)破損，其內(nèi)部的漿液及紅細(xì)胞外滲聚集，從而引起組織間隙水腫[5]。以上病理變化可以引起間質(zhì)水腫和血管出血，重則導(dǎo)致黏膜潰瘍甚至腸壁壞死。目前臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)的不足與差異，導(dǎo)致誤診漏診的病例較多[6-7]。

腹型過敏性紫癜聲像圖與其他疾病腸道聲像圖相比具有一定特異性，主要表現(xiàn)為腸水腫，多呈腸壁均勻性增厚，而對(duì)于腸系膜淋巴結(jié)、腸炎等其聲像表現(xiàn)并無明顯差異性，因此分析病情時(shí)除要認(rèn)真分析圖像外，還要結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及患者的病史。同時(shí)，在超聲檢查時(shí)還要注意與其他腸道性疾病區(qū)分，如急性壞死性腸炎、腸痙攣、潰瘍或感染性腸炎等，重點(diǎn)需與腸套疊、闌尾炎、腸梗阻相鑒別。

本研究中聲像圖顯示，所有患兒腸壁厚度均有所增加(腸壁正常厚度<3 mm)，其中最多為單區(qū)域性腸壁增厚，而多區(qū)域性腸壁增厚較少，同時(shí)其腸道增厚多以右下腹為主，且呈不均勻性，腸壁的層次感仍十分清晰，多呈低回聲表現(xiàn)。且病變延腸道走行，導(dǎo)致腸道腔體狹窄，短軸呈現(xiàn)面包圈樣變化，長(zhǎng)軸呈現(xiàn)臘腸樣變化，增厚區(qū)域多分布于患兒小腸，可能與其長(zhǎng)期接觸食物引起的病變有關(guān)。與李超和楊濛[8]超聲檢查結(jié)果相似，超聲掃描觀察患兒腸道結(jié)構(gòu)較為清晰，而腸道增厚區(qū)域回聲小，其病灶回聲為點(diǎn)狀，且病灶位置血管粗，數(shù)量增多，血流表現(xiàn)較為豐富，與周圍其他組織無粘連，患兒腸道蠕動(dòng)變慢，可能原因?yàn)檠苎装Y反應(yīng)以及胃腸道的特殊性，血管多穿于系膜，動(dòng)脈穿過肌層形成動(dòng)脈叢，聲像顯示向心性腫脹，以黏膜下層為主[9]，此外，黏膜下層結(jié)締組織豐富也是原因之一。

綜上所述，兒童腹型過敏性紫癜可以消化道病癥狀為首發(fā)，伴有腹絞痛、便血、關(guān)節(jié)痛等癥狀，早期應(yīng)行超聲檢查，協(xié)助確診無皮膚病的患兒，降低臨床誤診、漏診率，避免因疼痛明顯而手術(shù)探查腹腔，而且，超聲檢查具有無創(chuàng)作性、成像清晰、可重復(fù)等特點(diǎn)，能夠被患兒家屬所接受。