彭玲麗，劉蘭(通信作者)，顧瑤

遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 (貴州遵義 563000)

主動脈夾層動脈瘤(ADA)是一種急性大血管病變，指主動脈血流通過內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動脈壁，導(dǎo)致內(nèi)膜剝離并發(fā)生脫離，在主動脈壁內(nèi)形成血腫[1]。ADA通常在2周內(nèi)發(fā)病，具有病情兇險、臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變、病死率高等特點(diǎn)。如果治療不及時，患者常在發(fā)病后數(shù)小時內(nèi)到數(shù)天死亡[2]。因此，早期診斷ADA并進(jìn)行針對性干預(yù)治療對保障患者健康安全具有重要意義。目前，臨床常用的ADA診斷方式有胸部X線片、心動圖、CT、MRI及主動脈造影檢查等，而心電圖因其無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟(jì)、有效的諸多優(yōu)點(diǎn)，在臨床診斷ADA中具有明顯的優(yōu)勢。本研究旨在探討心電圖對ADA的診斷價值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2018年4月我院收治的90例疑似ADA患者為研究對象，患者均自愿簽署研究知情同意書，排除合并惡性腫瘤患者及急性心肌梗死、肺動脈栓塞患者。入組患者中男48例，女42例；年齡18～75歲，平均(48.65±16.76)歲；病程2 h至6 d，平均(4.14±0.82)d；發(fā)病至就診時間1～35 h，平均(5.13±1.14)h；并發(fā)癥，高血壓24例，糖尿病22例，馬凡綜合征17例，慢性腎功能不全15例，先天性主動脈縮窄10例，多發(fā)性大動脈炎8例；癥狀表現(xiàn)，胸背或腹部持續(xù)性疼痛80例，下腹放射狀疼痛64例，呼吸困難和胸悶40例，胸腔積液15例，舒張期雜音9例，心臟擴(kuò)大5例。診斷方法中，36例患者選擇心電圖檢查，32例患者選擇CT檢查，22例患者選擇超聲心動圖檢查。

1.2 方法

心電圖檢查使用美國Century C300型動態(tài)心電儀，記錄患者24 h同步十二導(dǎo)聯(lián)的心電圖波形，觀察心電圖改變。超聲心動圖檢查為美國Gelogiqe 9型，檢查患者的主動脈內(nèi)徑情況、夾層寬度情況、腹主動脈情況、夾層剝離情況及其他重要分支動脈情況；CT檢查選擇日本東芝Aquilion 16層螺旋CT，數(shù)據(jù)處理由ADW4.1完成。T波<導(dǎo)聯(lián)R波10%，ST段下移>0.05 mV即為ST-T改變。

1.3 臨床評價

觀察并記錄每例患者的心電圖表現(xiàn)。遵循DeBakey分類法將ADA分為3種類型：Ⅰ型為內(nèi)膜破口位于升主動脈近心端，夾層病變部位擴(kuò)散距離超出升主動脈；Ⅱ型為破口位于升主動脈，病變擴(kuò)散僅限于升主動脈；Ⅲa型為破口位于降主動脈峽部，病變擴(kuò)散至降主動脈或腹主動脈。記錄心電圖診斷ADA的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確度。

2 結(jié)果

2.1 ADA患者的心電圖表現(xiàn)

90例疑似ADA患者中，經(jīng)DSA確診51例為ADA患者，其中Ⅰ型16例，Ⅱ型6例，Ⅲ型29例。主動脈瘤患者18例，其余21例無心臟疾病。

ADA患者心電圖早期表現(xiàn)竇性心動過速/過緩27例(75.00%)，陣發(fā)性房性心動過速伴傳導(dǎo)阻滯32例(88.89%)，ST-T段改變30例(80.56%)，心房顫動24例(66.67%)，左心室肥厚伴勞損10例(27.78%)，心肌梗死8例(22.22%)，心電圖正常6例(16.67%)。

2.2 心電圖對ADA的診斷結(jié)果

心電圖診斷ADA的靈敏度為61.90%，特異度為20.00%，陽性預(yù)測值為52.00%，陰性預(yù)測值為27.27%，準(zhǔn)確度為44.44%；超聲心動圖診斷ADA的靈敏度為85.00%，特異度為66.67%，陽性預(yù)測值為80.95%，陰性預(yù)測值為72.73%，準(zhǔn)確度為78.13%；CT診斷ADA的靈敏度為100.00%，特異度為100.00%，陽性預(yù)測值為100.00%，陰性預(yù)測值為100.00%，準(zhǔn)確度為100.00%。CT和超聲心動圖診斷ADA的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確度均高于心電圖。見表1。

表1 心電圖對ADA的診斷結(jié)果(例)

3 討論

ADA指主動脈腔內(nèi)的血液經(jīng)內(nèi)膜破口進(jìn)入主動脈壁，導(dǎo)致主動脈夾層發(fā)生血腫，主動脈中層發(fā)生解離的主動脈血管疾病。臨床上ADA具有發(fā)病突然、病情變化多變、病情危重等特點(diǎn)[3]，及早診斷和治療對提高患者生存率具有重要意義。

ADA因主動脈夾層血腫壓迫冠狀動脈開口促使血流不暢引起心肌劇烈缺血、缺氧，ADA患者心電圖常出現(xiàn)明顯變化，但其變化缺乏特異度。如ADA的心電圖變化往往和心肌缺血、左心室肥大等類似。臨床上有2%的ADA患者可能因?yàn)榻酥鲃用}夾層分離內(nèi)膜累及冠狀動脈開口，導(dǎo)致心肌梗死以致夾層分離時對右冠狀動脈影響增大，Ⅰ、Ⅱ型ADA患者心電圖常表現(xiàn)為心肌梗死。而Ⅲ型ADA患者心電圖起于降主動脈并向遠(yuǎn)端擴(kuò)張，病變不累及主動脈，Ⅲ型ADA心電圖則表現(xiàn)為正常[4]。本研究采用心電圖、超聲心動圖和CT診斷ADA，顯示ADA心電圖早期表現(xiàn)有竇性心動過速/過緩、陣發(fā)性房性心動過速伴傳導(dǎo)阻滯、ST-T段改變、心房顫動、左心室肥厚伴勞損、心肌梗死、心電圖正常，表明ADA患者的心電圖表現(xiàn)多樣，具有不典型性。

本研究結(jié)果顯示，CT和超聲心動圖診斷ADA的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確度均高于心電圖?？梢娦碾妶D診斷ADA的臨床價值低于CT和超聲心動圖。同時，也有研究指出ADA患者的疼痛程度和疼痛部位會隨著病變部位的血腫增大或減少而出現(xiàn)變化，或因合并高血壓和其他心血管疾病導(dǎo)致心電圖診斷缺乏特異度[5]。因此，對于ADA患者進(jìn)行心電圖診斷時，臨床醫(yī)師需結(jié)合患者臨床癥狀和基礎(chǔ)疾病考慮。如存在胸背部疼痛、伴心電圖缺血性改變患者，臨床醫(yī)師在結(jié)合其病癥后應(yīng)及早排除ADA診斷[6]。對突發(fā)性撕裂性胸背部疼痛，伴或不伴休克、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀患者，可考慮為ADA。對急性心肌梗死特別是下壁心肌梗死患者，在治療前需仔細(xì)考慮是否有潛在急性ADA的可能性[7]。李艷云[8]分析了35例ADA患者的心電圖資料，指出ADA臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變。

綜上所述，心電圖診斷ADA的臨床價值低于CT和超聲心動圖，但心電圖具有快捷和無創(chuàng)等優(yōu)勢，可作為ADA的急診方式。