張軍楊

惠安縣醫(yī)院 (福建泉州 362100)

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)是臨床上十分常見的一種輸液工具，使用簡單方便，能夠在短時間內(nèi)建立靜脈通道，在搶救、輸液治療中起到重要作用，而且PICC的應(yīng)用能夠避免因多次穿刺操作對患者造成的痛苦，降低并發(fā)癥發(fā)生率，并可在一定程度上減少醫(yī)護人員的工作量，提高治療護理質(zhì)量[1]。但是，PICC的置管時間相對較長，易引起導(dǎo)管堵塞，對治療效果產(chǎn)生影響。臨床上應(yīng)對導(dǎo)管堵塞的處理措施予以重視。尿激酶再通治療的效果明顯，能夠增加再通成功的可能性。本研究旨在探討尿激酶再通聯(lián)合護理干預(yù)應(yīng)用于老年P(guān)ICC血栓性堵塞患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年6月至2018年5月接收的老年P(guān)ICC血栓性堵塞患者76例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組，每組38例。觀察組男20例，女18例；年齡60～81歲，平均(70.56±3.54)歲；疾病類型，肺癌9例，胃癌12例，腸癌8例，骨髓瘤9例。對照組男21例，女17例；年齡61～82歲，平均(71.54±3.52)歲；疾病類型，肺癌10例，胃癌11例，腸癌7例，骨髓瘤10例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡≥60歲；(2)患者、家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴(yán)重肝、腎功能障礙疾病患者；(2)治療護理依從性較差患者。

1.2 方法

1.2.1置管材料及置管方法

PICC為長60 cm、容積0.49 ml的4～5F導(dǎo)管(美國BD公司生產(chǎn))，CVC為長度20 cm、容積0.43 ml的單腔中心靜脈導(dǎo)管(舒貝康公司生產(chǎn))，醫(yī)用三通則由上海貝特公司生產(chǎn)。

1.2.2導(dǎo)管堵塞再通方法

對照組采用肝素進行溶栓再通。醫(yī)用三通的一端連接肝素(濃度為25 mg/ml)，另一端同2 ml的空注射器連接。首先，將導(dǎo)管、空注射器相通，藥液、導(dǎo)管不相通，用力回抽，使導(dǎo)管內(nèi)形成負壓，對三通進行快速旋轉(zhuǎn)，讓藥液進入導(dǎo)管中，分別隔5 min、15 min、30 min、1 h、2 h進行藥液端關(guān)閉，使用20 ml空注射器實施回抽操作，若未有回血，可重復(fù)上述步驟，若出現(xiàn)回血情況，需將5 ml血液抽取后舍棄，避免血凝塊情況發(fā)生，再使用10 ml 0.9%氯化鈉注射液對導(dǎo)管進行沖洗。

觀察組實施尿激酶再通。在20 ml 0.9%氯化鈉注射液中加入1支100 000 U尿激酶進行稀釋，再使用10 ml的注射器抽取2 ml的5 000 U/ml尿激酶，經(jīng)三通管將注射器、去掉輸液接頭的導(dǎo)管進行緊密連接，分別予以10 ml空注射器、尿激酶注射器連接，首先讓10 ml注射器與導(dǎo)管相連接，并進行5～6 ml的回抽，使導(dǎo)管內(nèi)產(chǎn)生負壓；再讓尿激酶注射器同導(dǎo)管相連接，通過負壓在PICC內(nèi)進行尿激酶注入，進行15～20 min的保留，導(dǎo)管抽吸，若有不通情況，可進行幾次反復(fù)操作。待通暢后再進行2～3 ml的溶解掉血液回抽、舍棄，完成后用10 ml 0.9%氯化鈉注射液進行脈沖式導(dǎo)管沖洗。

1.2.3護理方法

兩組均給予相應(yīng)的常規(guī)護理，在護理操作的過程中，護理人員應(yīng)嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)定實施，使用無粉手套進行操作時應(yīng)動作輕柔，避免接觸到管壁。PICC完成后護理人員應(yīng)按時巡視，并囑咐患者注意導(dǎo)管情況，避免長期受壓，降低血栓發(fā)生率，置管后觀察患者是否有酸脹感，若有則需使用有效的方式進行處理，同時護理人員也應(yīng)加強患者輸液巡視工作，以防血液倒流。使用常規(guī)方法對PICC血栓性堵塞患者進行護理。護理人員需按時對PICC的流速進行觀察，確保其維持在50滴/min，若滴速過慢應(yīng)及時處理，若有必要，可檢測血凝指標(biāo)。同時，護理人員應(yīng)在輸液前后用0.9%氯化鈉注射液對導(dǎo)管進行清洗，避免纖維蛋白物質(zhì)沉淀，確?；颊邔?dǎo)管處的局部皮膚清潔、干凈，不可讓導(dǎo)管周圍浸水，出院前護理人員應(yīng)將換藥、封管等方法告知患者及家屬，若有異常情況難以自己處理，應(yīng)及時返回醫(yī)院。

1.3 臨床評價

對比兩組的再通成功率、護理滿意度。護理滿意度采用自擬調(diào)查問卷進行評定，分為十分滿意、一般滿意、并不滿意3個等級，滿意度=(十分滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組再通成功率比較

觀察組36例再通成功，2例再通失敗，再通成功率為94.74%；對照組27例再通成功，11例再通失敗，再通成功率為71.05%。觀察組再通成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.516，P<0.05)。

2.2 兩組護理滿意度比較

觀察組護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組護理滿意度比較

注：與對照組比較，aP=0.007，χ2=7.370

3 討論

PICC留置期間很容易出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，臨床上將導(dǎo)管堵塞分為血栓性、非血栓性、機械性堵塞3種，引起導(dǎo)管堵塞的主要原因有血管內(nèi)皮損傷、血管腔狹窄、血流異常、腫瘤細胞影響[2]。其中，血管腔狹窄老年患者較為常見，能夠?qū)⒛到y(tǒng)激活，從而使血栓形成；血管內(nèi)皮損傷主要是因為使用PICC治療的患者多病情嚴(yán)重，需要實施多次輸液治療，老年患者機體內(nèi)的各器官功能退化、免疫力較差，加之機械侵入對身體造成的傷害，會在一定程度上對其血流造成影響，同時也會增加患者血管病變的可能性，對其血管內(nèi)皮細胞造成損傷、減少靜脈壓力、減緩靜脈液體流速，從而增高血栓形成率；通過促凝因子、其他組織因子，腫瘤細胞能夠直接對患者機體內(nèi)的凝血系統(tǒng)產(chǎn)生影響，導(dǎo)致血栓形成[3]。此外，由于老年患者多伴有高血壓、糖尿病及高血脂等慢性疾病，若其血脂水平得不到良好的控制便會提升血液黏度、減緩血流速度，進而產(chǎn)生血栓。

肝素具有較好的中心靜脈導(dǎo)管堵塞阻止作用，可予以體內(nèi)外抗凝，在臨床上被廣泛應(yīng)用于人工血液透析、體外循環(huán)、血栓預(yù)防、彌散性血管內(nèi)凝血、血栓性堵塞等疾病的治療，具有較好的深靜脈導(dǎo)管血栓性堵塞再通效果。尿激酶在臨床上屬于一種蛋白酶，經(jīng)纖溶酶還原致纖溶酶形成，能夠溶解血栓，尤其是對新形成血栓溶解更快，從而起到良好的溶通效果[4]。

在實施護理操作的過程中，護理人員必須盡心全面掌握PICC的操作流程，嚴(yán)格按照無菌規(guī)定，無菌手套佩戴后進行操作，通常情況下應(yīng)使用無粉手套，若要用滑石粉手套則必須首先進行滑石粉沖洗。進行置管時，護理人員應(yīng)謹慎小心、操作精準(zhǔn)，避免手部觸碰到管壁，穿刺時囑咐患者的頭向穿刺一側(cè)偏，下頜接近肩膀、外展上肢，避免不小心穿刺到靜脈處。若發(fā)生導(dǎo)管誤入頸靜脈情況，應(yīng)立即用5～10 ml 0.9%氯化鈉注射液進行導(dǎo)管沖洗操作；若導(dǎo)管誤入患者的無名靜脈，則應(yīng)在第一時間將其拔出。置管操作成功后，護理人員應(yīng)告知患者插管側(cè)手臂不要過度活動，預(yù)防發(fā)生血液回流、血栓形成，期間應(yīng)加強巡視，以便及時發(fā)現(xiàn)異常情況，對應(yīng)處理，從而降低意外事件發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，相較于肝素溶栓再通，尿激酶再通效果更好，再配合相應(yīng)的護理干預(yù)，可提升患者的滿意度。

綜上所述，尿激酶再通聯(lián)合護理干預(yù)應(yīng)用于老年P(guān)ICC血栓性堵塞患者，能夠提高再通成功率和護理滿意度。