周杰華 黃秀芹 孔旭輝 高熹

泰州市人民醫(yī)院，泰州，225300

近年來(lái)，醫(yī)患矛盾的凸顯是我國(guó)正處于經(jīng)濟(jì)上升期和社會(huì)轉(zhuǎn)型期新常態(tài)下，各種利益訴求和矛盾在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域集中博弈的結(jié)果，具有必然性、復(fù)雜性、不對(duì)稱性和階段性等特點(diǎn)。如何構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)患糾紛，弱化醫(yī)患矛盾，防控暴力傷醫(yī)事件的發(fā)生，成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展關(guān)注的焦點(diǎn)，是當(dāng)前亟需解決的突出問(wèn)題。筆者通過(guò)分析導(dǎo)致暴力傷醫(yī)事件的主要影響因素，運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)管理和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的相關(guān)理論和方法，建立適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、分析、評(píng)價(jià)和控制的全面風(fēng)險(xiǎn)管理流程。

1 暴力傷醫(yī)的根源

首先，政府應(yīng)為暴力傷醫(yī)承擔(dān)主要責(zé)任，醫(yī)患關(guān)系緊張的深層次原因在于醫(yī)療體制。從政府和社會(huì)層面來(lái)看，政府投入不足、資源配置不合理、全民醫(yī)療保險(xiǎn)體制不健全、醫(yī)療體制過(guò)度商業(yè)化、醫(yī)患糾紛解決機(jī)制不健全等是造成暴力傷醫(yī)的根源[1]。其次，醫(yī)方在醫(yī)患矛盾中有難以推卸的責(zé)任。目前部分醫(yī)院的便民就醫(yī)措施不完善，就醫(yī)流程引導(dǎo)不清晰，醫(yī)療護(hù)理水平不足，臨床科室分科過(guò)細(xì)，在運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中忽略了患者就醫(yī)感受和服務(wù)意識(shí)。同時(shí)，醫(yī)院在開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)時(shí)缺乏對(duì)患者的人文關(guān)懷[2]。再次，患方在醫(yī)患矛盾中是暴力發(fā)起者。患者對(duì)醫(yī)療技術(shù)期望過(guò)高，期望值與醫(yī)學(xué)局限性、醫(yī)療保障有限性的矛盾仍然突出。一些患者的維權(quán)意識(shí)很強(qiáng)，但缺乏法律意識(shí)，很多患者及家屬仍持有“大鬧大賠、小鬧小賠、不鬧不賠”的想法，個(gè)別地區(qū)還出現(xiàn)專(zhuān)業(yè)“醫(yī)鬧”團(tuán)隊(duì)[3]。此外，輿論宣傳不當(dāng)對(duì)醫(yī)患矛盾起到了推波助瀾的作用。一些不良媒體在未經(jīng)核實(shí)的情況下，曲解事實(shí)，嚴(yán)重誤導(dǎo)公眾認(rèn)知[4]。

2 暴力傷醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)管理流程的建立

暴力傷醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)管理就是在風(fēng)險(xiǎn)管理理論的指導(dǎo)下，創(chuàng)建院內(nèi)暴力傷醫(yī)事件風(fēng)險(xiǎn)管理氛圍和團(tuán)隊(duì)，建立相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理章程和機(jī)制，運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān)方法和技術(shù)，識(shí)別可能引起暴力傷醫(yī)事件的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素，然后進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析、度量、評(píng)級(jí)，針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)因素制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略，并動(dòng)態(tài)監(jiān)控、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的變化，持續(xù)開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)管理工作。概括來(lái)說(shuō)，醫(yī)院內(nèi)暴力傷醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)管理流程主要包括5個(gè)環(huán)節(jié)：創(chuàng)建醫(yī)院內(nèi)暴力傷醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)管理環(huán)境、開(kāi)展醫(yī)院內(nèi)暴力傷醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、提出風(fēng)險(xiǎn)處置措施、工作監(jiān)控和評(píng)估結(jié)果審核、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)溝通。

2.1 創(chuàng)建醫(yī)院內(nèi)暴力傷醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)管理環(huán)境

暴力傷醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)管理環(huán)境的建立也可稱為風(fēng)險(xiǎn)管理啟動(dòng)前期準(zhǔn)備。①制定醫(yī)院內(nèi)暴力傷醫(yī)事件風(fēng)險(xiǎn)管理制度，明確風(fēng)險(xiǎn)管理目標(biāo)、組織架構(gòu)、職責(zé)分工和任務(wù)要求、與其他部門(mén)合作溝通機(jī)制以及聯(lián)絡(luò)人機(jī)制。醫(yī)院內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)管理組織通常形式為風(fēng)險(xiǎn)管理工作組，由書(shū)記或院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，統(tǒng)籌負(fù)責(zé)相關(guān)工作；醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人任副組長(zhǎng)，工作組辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)處，負(fù)責(zé)風(fēng)險(xiǎn)管理工作的具體執(zhí)行與協(xié)調(diào)；各臨床科室負(fù)責(zé)人作為風(fēng)險(xiǎn)管理工作組成員。也可參考日本島根大學(xué)醫(yī)學(xué)部的管理組織模式：院長(zhǎng)-院長(zhǎng)會(huì)議-醫(yī)療問(wèn)題專(zhuān)門(mén)會(huì)議-風(fēng)險(xiǎn)管理人員會(huì)議等[5-6]。這樣便形成由院長(zhǎng)統(tǒng)籌，再將工作具體細(xì)分、落實(shí)到各科室、各員工的醫(yī)院整體管理組織形式。②制定風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)施方案，明確方法選擇和具體實(shí)施流程，界定風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)。③收集暴力傷醫(yī)事件基礎(chǔ)信息，如我國(guó)近年來(lái)暴力傷醫(yī)事件的類(lèi)型、緣由、結(jié)果，系統(tǒng)分析某醫(yī)院多年來(lái)的醫(yī)患糾紛基底情況、醫(yī)療服務(wù)提供情況、掌握院內(nèi)人員的風(fēng)評(píng)情況等，還應(yīng)針對(duì)暴力傷醫(yī)本身的特點(diǎn)，收集有關(guān)自然環(huán)境、人群特征、衛(wèi)生知識(shí)與行為等相關(guān)背景信息等資料，為風(fēng)險(xiǎn)管理工作開(kāi)展提供參考和支撐。④邀請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家和一線醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院行政管理人員組建風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)隊(duì)伍。

2.2 醫(yī)院內(nèi)暴力傷醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的內(nèi)容及實(shí)施

暴力傷醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是指通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)分析和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，對(duì)可能引發(fā)暴力傷醫(yī)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的過(guò)程。暴力傷醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別即發(fā)現(xiàn)和列舉可能存在激化醫(yī)患矛盾的潛在風(fēng)險(xiǎn)或不確定性事件，是對(duì)醫(yī)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管理的第一步。①可能出現(xiàn)的不利情況，如社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)因素、疾病自身風(fēng)險(xiǎn)因素、容易產(chǎn)生暴力傷醫(yī)的患者特征、就診場(chǎng)所、溝通技巧、費(fèi)用、療效等風(fēng)險(xiǎn)因素；②可能導(dǎo)致暴力傷醫(yī)事件發(fā)生的原因、薄弱環(huán)節(jié)、管理問(wèn)題等，如診療規(guī)范、醫(yī)療事故、醫(yī)務(wù)人員態(tài)度過(guò)于冷漠、收取紅包、高額費(fèi)用等；③可能造成的結(jié)果以及影響的對(duì)象和可能的影響方式等，如造成患者就醫(yī)感受較差、診療效果不好、成本-效益較低、醫(yī)鬧、糾紛、暴力事件等。

暴力傷醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)分析和評(píng)價(jià)是指結(jié)合專(zhuān)家咨詢的結(jié)果和歷史醫(yī)患糾紛數(shù)據(jù)，根據(jù)醫(yī)患糾紛易發(fā)的場(chǎng)所(不同科室的根據(jù)專(zhuān)業(yè)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、既往糾紛發(fā)生的頻率、醫(yī)務(wù)人員的結(jié)構(gòu)和技能水平等因素)、人群(醫(yī)務(wù)人員群體、患者群體)、病種(疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、并發(fā)癥、嚴(yán)重程度等特點(diǎn)劃分病種，特別重視易誤診、來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)、死亡率高的疾病)等因素，劃分不同風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)。

2.3 提出風(fēng)險(xiǎn)管理建議，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)處置

根據(jù)評(píng)估的醫(yī)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和可控性，分析存在的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，按照有效性、可行性和經(jīng)濟(jì)性等原則，提出風(fēng)險(xiǎn)管理建議，從而降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性及減輕事件的影響。風(fēng)險(xiǎn)處置即選取最優(yōu)的風(fēng)險(xiǎn)管理措施和方法，并予以實(shí)施的過(guò)程。風(fēng)險(xiǎn)處置的方法可以概括為回避風(fēng)險(xiǎn)(如面對(duì)不具有治療相應(yīng)疾病的患者時(shí)建議轉(zhuǎn)診、在相關(guān)證據(jù)不足以確診時(shí)增加相應(yīng)的檢查等措施)、預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)(如對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展溝通技巧培訓(xùn)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、針對(duì)情緒激動(dòng)的患者提前做好警衛(wèi)防護(hù)和預(yù)警、采取必要防護(hù)措施接診有過(guò)醫(yī)鬧行為或暴力傷醫(yī)行為的患者、就診區(qū)域?qū)嵭虚T(mén)禁與病例卡一卡通、杜絕無(wú)關(guān)人員入內(nèi)、就診區(qū)域設(shè)置一鍵報(bào)警功能、根本提升醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平)、控制風(fēng)險(xiǎn)(如通過(guò)就診過(guò)程視頻監(jiān)控規(guī)范醫(yī)患雙方的行為、提升醫(yī)療質(zhì)量水平減少失誤、規(guī)范和完善護(hù)理質(zhì)量緩和醫(yī)患緊張關(guān)系、制訂相關(guān)暴力傷醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)預(yù)案)、自留風(fēng)險(xiǎn)(如簽訂知情同意書(shū)、下診療方案前提前征求患者意見(jiàn)建議，通過(guò)積極溝通，針對(duì)一些疾病采取新療法、新藥品提前與患者溝通可能帶來(lái)的不良后果，降低患者預(yù)期)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)(參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、建立第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)、法律渠道解決)等。

2.4 風(fēng)險(xiǎn)管理工作的監(jiān)管與動(dòng)態(tài)再評(píng)估

醫(yī)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果不是一成不變的，隨著風(fēng)險(xiǎn)的改變以及相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)處置措施的實(shí)施，之前評(píng)估的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)過(guò)時(shí)。要及時(shí)對(duì)整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程回顧和修正，且每次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估都應(yīng)基于該事件上次的評(píng)估結(jié)論。因此，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作組應(yīng)每季度或者每月開(kāi)展暴力傷醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并對(duì)突發(fā)情況及時(shí)開(kāi)展評(píng)估。如重大衛(wèi)生政策發(fā)生調(diào)整、媒體對(duì)醫(yī)療糾紛事件的大幅報(bào)道甚至負(fù)面報(bào)道時(shí)，視情況啟動(dòng)暴力傷醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。同時(shí)，必須明確院內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)管理審核職責(zé)，使得風(fēng)險(xiǎn)管理成為推動(dòng)工作的助力而非阻力。

2.5 強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)溝通，提升風(fēng)險(xiǎn)管理效能

在工作中要對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)和鍛煉，增加醫(yī)患之間必要的交流，化解患方疑慮，消除其不良情緒和可能產(chǎn)生的過(guò)激行為。同時(shí)，在整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程的各階段都要與醫(yī)院外部和內(nèi)部的利益相關(guān)者進(jìn)行溝通，重視各利益相關(guān)方(政府、患者、醫(yī)生、公眾等)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的判斷和看法，說(shuō)明與風(fēng)險(xiǎn)本身有關(guān)的各種問(wèn)題，如風(fēng)險(xiǎn)的類(lèi)型、范圍、時(shí)間、影響對(duì)象等。

2.6 醫(yī)院內(nèi)暴力傷醫(yī)快速風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-分析流程圖法示例

上述醫(yī)院內(nèi)暴力傷醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的整體評(píng)估方案和流程，是面向某一階段整個(gè)醫(yī)院，并綜合考慮社會(huì)、政策法規(guī)的綜合性評(píng)估。為進(jìn)一步方便暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在日常工作中或是臨床科室小范圍內(nèi)的應(yīng)用，可探索采用分析流程圖法開(kāi)展快速簡(jiǎn)易評(píng)估，相應(yīng)的指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)須經(jīng)過(guò)論證和修訂后予以應(yīng)用，實(shí)施快速風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的啟動(dòng)條件為醫(yī)務(wù)人員判斷相應(yīng)的疾病較棘手、患者情緒較不好、或者主觀感覺(jué)上發(fā)現(xiàn)有相應(yīng)苗頭的情況。某醫(yī)院嘗試探索建立的快速風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程圖見(jiàn)圖1。

圖1 院內(nèi)暴力傷醫(yī)快速風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分析流程