劉建鵬，梅 波，熱西提·沙買(mǎi)提，謝婷玉

0引言

脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離(retinal detachment with choroidal detachment, RD/CD)是孔源性RD的一種復(fù)雜類型，多伴有睫狀體和/或脈絡(luò)膜與鞏膜分離[1]。其臨床主要表現(xiàn)為低眼壓和嚴(yán)重的葡萄膜炎，具有發(fā)病急、進(jìn)展快及預(yù)后差等特點(diǎn)，若不進(jìn)行積極治療將會(huì)出現(xiàn)玻璃體和視網(wǎng)膜的增生性病變(proliferative vitreoretinopathy, PVR)，嚴(yán)重影響患者的視力和日常生活[2]。RD/CD直接行手術(shù)治療的成功率往往低于一般性的孔源性RD[3]，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)前對(duì)眼壓、眼內(nèi)炎癥和CD范圍進(jìn)行干預(yù)治療有利于手術(shù)的順利進(jìn)行，例如術(shù)前靜脈滴注地塞米松3～5d后作手術(shù)治療[4-5]。但由于該疾病患者普遍年齡偏高，多伴有糖尿病、高血壓等疾病，部分患者往往無(wú)法耐受大量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用帶來(lái)的全身副作用。后Tenon囊下注射曲安奈德是一種對(duì)眼局部給予糖皮質(zhì)激素的治療方式，已在葡萄膜炎和糖尿病性視網(wǎng)膜病變等疾病中廣泛應(yīng)用[6-7]，而關(guān)于其在RD/CD術(shù)前治療中的應(yīng)用報(bào)道較少。為此，本研究回顧本院近年開(kāi)展的術(shù)前Tenon囊下注射曲安奈德聯(lián)合玻璃體切除手術(shù)治療RD/CD病例，并與術(shù)前行靜脈滴注地塞米松治療作對(duì)比，旨在探析其療效和安全性。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性研究。研究對(duì)象為2014-03/2017-10新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科確診為RD/CD并采取玻璃體切除手術(shù)治療的患者?；颊呒膊【?jīng)本科室2名醫(yī)師作眼底詳細(xì)檢查并配合B超檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼前節(jié)檢查顯示存在不同程度的炎癥；(2)眼底檢查顯示視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜分別呈青灰色、棕色隆起，并可能伴有視網(wǎng)膜的固定皺褶；(3)B超檢查顯示有典型的RD和CD征象；(4)同意根據(jù)術(shù)中眼內(nèi)情況填充硅油或惰性氣體(C3F8)；(5)術(shù)后進(jìn)行隨訪，且時(shí)間不少于6mo。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往眼部有外傷史和行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)史者；(2)同時(shí)伴有其他情況復(fù)雜的玻璃體視網(wǎng)膜病變者；(3)出血性CD者和眼內(nèi)腫瘤等原因引發(fā)的CD者；(4)玻璃體大量積血者；(5)重度白內(nèi)障、年齡相關(guān)性黃斑變性及青光眼患者。根據(jù)術(shù)前患者術(shù)眼不同的干預(yù)治療方式分為A組和B組。A組：術(shù)前3～5d行每天1次的靜脈滴注地塞米松治療；B組：術(shù)前5d行后Tenon囊下注射曲安奈德治療。入院時(shí)兩組患者的一般資料對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)研究知情并簽署同意書(shū)。

觀察指標(biāo)：術(shù)眼眼壓變化：干預(yù)治療前后采用非接觸式眼壓計(jì)測(cè)量，取連續(xù)3次測(cè)量的平均值。CD情況：干預(yù)治療前后，采用B超檢測(cè)患者術(shù)眼正位及1～12鐘點(diǎn)位共13處的CD情況，B超測(cè)量軟件配合手動(dòng)操作測(cè)得各處的CD最高位點(diǎn)垂直于鞏膜的距離，連續(xù)3次測(cè)量取均值，以測(cè)得13處所得最大值視為本研究中CD的高度。觀察各處點(diǎn)位有無(wú)CD，并記錄數(shù)量和方位。術(shù)眼視網(wǎng)膜復(fù)位情況：術(shù)后于每次隨訪時(shí)，使用眼底光學(xué)相干斷層掃描檢查患者術(shù)眼散瞳狀態(tài)下的視網(wǎng)膜復(fù)位情況。術(shù)眼視力恢復(fù)情況：干預(yù)治療前和術(shù)后1、3mo及末次的隨訪采用綜合驗(yàn)光儀作主覺(jué)驗(yàn)光和檢影鏡作檢影驗(yàn)光來(lái)檢測(cè)患者的最佳矯正視力。將檢測(cè)結(jié)果對(duì)照LogMAR視力進(jìn)行轉(zhuǎn)換。統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后隨訪期間出現(xiàn)的并發(fā)癥情況。

表1 兩組患者入院時(shí)的一般資料比較

注：A組：術(shù)前3～5d行每天1次的靜脈滴注地塞米松治療；B組：術(shù)前5d行后Tenon囊下注射曲安奈德治療。

表2 干預(yù)處理前后兩組患者術(shù)眼的眼壓情況比較

注：A組：術(shù)前3～5d行每天1次的靜脈滴注地塞米松治療；B組：術(shù)前5d行后Tenon囊下注射曲安奈德治療。

注：A組：術(shù)前3～5d行每天1次的靜脈滴注地塞米松治療；B組：術(shù)前5d行后Tenon囊下注射曲安奈德治療。

2結(jié)果

2.1 干預(yù)治療前后兩組患者術(shù)眼的眼壓變化情況干預(yù)治療后，兩組患者術(shù)眼的眼壓較干預(yù)治療前均有所升高，其中B組較干預(yù)治療前和相應(yīng)A組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2干預(yù)治療前后兩組患者術(shù)眼的CD情況干預(yù)治療后，兩組患者術(shù)眼的CD高度和點(diǎn)位數(shù)較干預(yù)治療前均有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中B組較A組降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.3術(shù)后兩組患者術(shù)眼視網(wǎng)膜復(fù)位情況至末次隨訪，B組有24眼(96%)成功復(fù)位，A組有21眼(78%)成功復(fù)位，B組成功復(fù)位數(shù)量多于A組，但對(duì)比分析兩組的復(fù)位率并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=2.287，P=0.101)。B組1眼在玻璃體切除術(shù)后2wk，RD經(jīng)鞏膜冷凝扣帶術(shù)治療后復(fù)位良好；A組4眼(硅油填充)發(fā)生PVR，對(duì)癥再次行手術(shù)治療，據(jù)術(shù)中術(shù)眼情況選擇填充體；2眼(硅油填充)視網(wǎng)膜復(fù)位不佳，硅油未乳化，但眼壓正常，患者拒絕取出硅油。

2.4手術(shù)前后兩組患者術(shù)眼UCVA改善情況根據(jù)重復(fù)測(cè)量方差分析的結(jié)果，兩組組間差異、各個(gè)時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=20.273，P時(shí)間<0.001；F組間=5.580,P組間=0.022)，時(shí)間與組間的交互作用無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間×?xí)r間=1.001，P組間×?xí)r間=0.394)。在A組中，與干預(yù)前比較，患者術(shù)后1、3mo及末次隨訪的術(shù)眼UCVA均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1、3mo及末次隨訪的術(shù)眼UCVA兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 在B組中，與干預(yù)前比較，患者術(shù)后1、3mo及末次隨訪的術(shù)眼UCVA均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，末次隨訪的術(shù)眼UCVA與術(shù)后1mo差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016)，術(shù)后3mo及末次隨訪的術(shù)眼UCVA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組末次隨訪的術(shù)眼UCVA明顯好于相應(yīng)A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余時(shí)間點(diǎn)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后術(shù)眼UCVA改善情況

注：A組：術(shù)前3～5d行每天1次的靜脈滴注地塞米松治療；B組：術(shù)前5d行后Tenon囊下注射曲安奈德治療。

2.5 兩組患者術(shù)眼并發(fā)癥情況術(shù)后1mo，A組出現(xiàn)4眼高眼壓，少于B組的11眼，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.387，P=0.020)；術(shù)后3mo，A組有4眼高眼壓，少于B組的12眼，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=56.711，P=0.010)。對(duì)兩組出現(xiàn)的高眼壓均給予降眼壓藥物治療，若治療后仍未好轉(zhuǎn)，則根據(jù)情況采用后Tenon囊切開(kāi)藥物取出術(shù)取出曲安奈德和(或)注射器手動(dòng)取出硅油。至末次隨訪，A組仍有1眼取出硅油后仍眼壓偏高，B組有2眼高眼壓，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.603)。B組其中1眼在取出曲安奈德和硅油后仍為高眼壓，經(jīng)診斷為激素性青光眼；另1眼取出曲安奈德后眼壓稍偏高，后續(xù)患者自行終止隨訪。兩組患者均未出現(xiàn)眼部出血和感染等眼部并發(fā)癥。

3討論

越來(lái)越多的學(xué)者注重在術(shù)前對(duì)RD/CD術(shù)眼的積極干預(yù)治療，以期得到更好的手術(shù)治療效果。后Tenon囊下注射曲安奈德是一種相對(duì)快速、安全、有效的方法[8-9]，但目前關(guān)于后Tenon囊下注射曲安奈德在RD/CD治療中的效果研究不多，尚缺乏其與全身激素及其他術(shù)前干預(yù)治療的對(duì)照研究，以此來(lái)明確其在RD/CD治療中的療效和安全性。為此，本研究進(jìn)行了后Tenon囊下注射曲安奈德與靜脈滴注地塞米松聯(lián)合玻璃體切除手術(shù)治療RD/CD的臨床效果比較。

中糧集團(tuán)黨組書(shū)記、董事長(zhǎng)趙雙連表示：“按黨的十九大提出的構(gòu)建現(xiàn)代農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)體系、生產(chǎn)體系、經(jīng)營(yíng)體系的要求，中糧正在改變過(guò)去坐在家里收糧當(dāng)‘坐商’的模式，加快從傳統(tǒng)農(nóng)貿(mào)企業(yè)轉(zhuǎn)變?yōu)樾滦蜕a(chǎn)服務(wù)經(jīng)營(yíng)主體，激發(fā)農(nóng)村發(fā)展新活力。”

本研究中兩組患者的術(shù)眼術(shù)前經(jīng)不同方案的干預(yù)治療后，術(shù)眼炎癥情況均有一定的改善，玻璃體逐漸清晰，利于后續(xù)手術(shù)的順利進(jìn)行；兩組患者術(shù)眼眼壓和CD的情況較干預(yù)治療前均有改善，其中B組較干預(yù)治療前和相應(yīng)A組改善更顯著；結(jié)果提示，糖皮質(zhì)激素類藥物治療可以減輕術(shù)眼炎癥，后Tenon囊下注射曲安奈德升高眼壓、減低CD情況的作用相對(duì)更好。胡超雄等[10]關(guān)于高眼壓下青光眼白內(nèi)障聯(lián)合術(shù)中前房注射曲安奈德與地塞米松的對(duì)比研究結(jié)果顯示，前房注射曲安奈德能更好地控制術(shù)后眼壓。Shen等[5]關(guān)于孔源性視網(wǎng)膜脫離合并脈絡(luò)膜脫離圍術(shù)期的藥物治療研究結(jié)果顯示，術(shù)前5d給予曲安奈德注射患者的CD高度明顯低于靜脈滴注地塞米松的患者。上述研究結(jié)果與本研究結(jié)果相近。對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)行分析，認(rèn)為可能是由于曲安奈德和地塞米松等糖皮質(zhì)激素類藥物可以抑制5-羥色胺、組胺等炎性介質(zhì)的釋放，穩(wěn)定血房水屏障功能，利于脈絡(luò)膜上腔積液的吸收，降低CD高度，促進(jìn)睫狀體上皮細(xì)胞分泌房水，減輕脈絡(luò)膜血管的通透性，減少外滲，進(jìn)而減輕術(shù)眼炎癥和升高眼壓[11]。而曲安奈德作為一種非水溶性的長(zhǎng)效人工合成激素，具有很強(qiáng)的抗炎作用，其直接作用于眼內(nèi)，局部藥效濃度高、起效快、藥效更持久，而靜脈滴注地塞米松時(shí)眼部對(duì)藥物的吸收有限，抑制炎癥的作用也相對(duì)緩慢[12]。所以，術(shù)前后Tenon囊下注射曲安奈德對(duì)術(shù)眼的干預(yù)治療效果明顯好于靜脈滴注地塞米松。對(duì)兩組患者術(shù)后的治療情況作統(tǒng)計(jì)，兩組間的術(shù)眼復(fù)位率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，于亞杰等[13]研究也顯示，口服、球旁注射糖皮質(zhì)激素與玻璃體注射曲安奈德對(duì)于玻璃體切除術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位率影響無(wú)明顯差異，與本研究結(jié)果相似。但本研究中B組術(shù)眼成功復(fù)位眼數(shù)相對(duì)要高，且無(wú)PVR發(fā)生，趨勢(shì)好于A組，分析原因可能與本次研究納入樣本量過(guò)少有關(guān)；曲安奈德藥效周期長(zhǎng)，在眼內(nèi)持續(xù)發(fā)揮抗炎作用，抑制了PVR的發(fā)生發(fā)展；用藥前，分離了曲安奈德上清中的大部分防腐劑，降低了防腐劑對(duì)PVR的誘發(fā)。本研究中，術(shù)后1、3mo及末次的隨訪兩組患者的術(shù)眼視力均明顯改善，B組末次的隨訪視力明顯好于相應(yīng)A組。結(jié)合上述研究結(jié)果提示，后Tenon囊下注射曲安奈德聯(lián)合玻璃體切除手術(shù)治療RD/CD，術(shù)眼成功復(fù)位率較高，可明顯改善術(shù)眼視力。Mylonas 等[14]學(xué)者在分別應(yīng)用曲安奈德和地塞米松治療術(shù)后囊樣黃斑水腫的相關(guān)研究中，應(yīng)用曲安奈德組的黃斑水腫程度明顯減輕、視網(wǎng)膜厚度減少、視力得到改善。

對(duì)兩組的治療安全性分析，兩組均出現(xiàn)較多的高眼壓并發(fā)癥病例，其中，術(shù)后1、3mo B組明顯多于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，分析原因認(rèn)為是硅油填充和注射曲安奈德兩者的作用疊加所致。因此，本研究中，在給予降眼壓藥物治療高眼壓后仍無(wú)明顯改善，則及時(shí)取出硅油和(或)曲安奈德，至末次隨訪A、B兩組大部分術(shù)眼已恢復(fù)正常。

綜合上述，RD/CD治療中，后Tenon囊下注射曲安奈德聯(lián)合玻璃體切除手術(shù)治療的效果明顯好于靜脈滴注地塞米松聯(lián)合玻璃體切除手術(shù)治療，可減輕術(shù)眼的炎性反應(yīng)，升高眼壓，降低CD范圍，術(shù)眼的復(fù)位率高、視力改善明顯。但需作好術(shù)后眼壓監(jiān)測(cè)，如出現(xiàn)眼壓偏高需及時(shí)處理。