王華德，張清生，韓二營，丁 磊，裴曉娜，沈 蘭，吳 丹

0引言

目前，眼罩遮蓋療法依然是治療雙眼視力差別2行以上弱視患者的首選方法，但是對于外表意識強的10歲以上大齡弱視患者，由于其對外觀影響大導致依從性較差。壓抑膜因外觀影響小、依從性強的優(yōu)點成為替代眼罩遮蓋的一種遮眼方法。隱形遮蓋鏡即把戴在眼外的眼罩戴在眼內(nèi)，通過眼罩的“隱形化”可實現(xiàn)既具有眼罩遮蓋的高療效，又因不影響外觀從而提高依從性。隱形遮蓋鏡(醫(yī)用美容治療性接觸鏡)在視光教材《接觸鏡學》“接觸鏡在眼疾中的特殊應用”章節(jié)中提及在弱視治療中的臨床應用[1]。此種新型方法在應用過程中與目前對大齡弱視患者使用較多的壓抑膜療法在依從性、視力提高速度、治愈率等方面的差異目前國內(nèi)尚未見相關(guān)報道，本研究旨在比較10～14歲大齡單眼弱視患者應用隱形遮蓋鏡與壓抑膜的療效，現(xiàn)報告如下。

表1 兩組患者治療依從性和療效的比較

注：A組：采用壓抑膜療法；B組：采用隱形遮蓋鏡療法。-表示采用Fisher確切概率法。

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究。選取2015-06/2016-12期間于我院就診的弱視患者112例112眼，其中男71例，女41例。根據(jù)治療方法的不同進行分組：A組患者55例，年齡12.16±1.27歲，采用壓抑膜療法；B組患者57例，年齡12.09±1.30歲，采用隱形遮蓋鏡療法。納入標準：(1)10～14歲單眼弱視患者；(2)弱視眼矯正視力≥0.4；(3)注視性質(zhì)為中心注視；(4)健眼角膜曲率41～45D。排除標準：(1)伴眼部急慢性炎癥、干眼癥和其它接觸鏡配戴禁忌證者；(2)家族性遺傳性疾病、全身性疾病患者；(3)依從性差，不能遵醫(yī)囑配戴、護理隱形眼鏡、不能按時隨訪者。兩組患者年齡等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究遵守《赫爾辛基宣言》，治療前與患者及家屬詳細講述相關(guān)隨訪時間及治療可能伴隨的副作用，均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方法治療前向患者及家屬詳細解釋壓抑膜療法和隱形遮蓋鏡療法的利弊，自愿選擇治療方法。A組患者采用壓抑膜療法；B組患者采用隱形遮蓋鏡療法。(1)隱形遮蓋鏡驗配：本研究采用的隱形遮蓋鏡均為不完全透明的醫(yī)用美容治療性接觸鏡，含水量38%±2%，透氧系數(shù)為10.0，基弧為8.4mm，總直徑為14.00mm。戴鏡后于裂隙燈下觀察，鏡片活動度在1.0mm左右，鏡片與角膜直徑匹配良好，具有降低視力作用的鏡片中央?yún)^(qū)大于瞳孔1.0mm以上時，要求患者試戴2h，通過評估患者的耐受度判斷其能否接受隱形遮蓋鏡療法。對每位最終確定配戴者發(fā)放隱形遮蓋鏡的配戴方式和注意事項單，保證其按照要求安全、正確地配戴隱形遮蓋鏡。健眼戴鏡后壓抑視力為0.2～0.3。遮蓋方法：采用間歇分段式配戴法，具體方法為上午配戴4h，中午放學回家后摘下，下午停戴，下午放學后再配戴3h，全天配戴時間為7h；配戴6d后停戴1d，7d為1個循環(huán)周期。鏡片更換周期為1mo。(2)壓抑膜驗配：選擇合適的壓抑膜(Bangerter壓抑膜)型號，使健眼壓抑視力低于弱視眼2行，依照鏡片形狀裁剪后貼于健眼鏡片內(nèi)側(cè)進行健眼全遮蓋。遮蓋方法：白天堅持遮蓋，每天遮蓋8h以上。

1.2.2復診觀察A組患者每月復診一次，根據(jù)弱視眼視力調(diào)整壓抑膜型號，保持健眼壓抑視力低于弱視眼2行。B組患者于配戴隱形遮蓋鏡后1、2wk，1mo復查，對于復查無問題的患者往后是戴鏡后3、6、12mo復診，均于連續(xù)配戴6d后的第7d早晨不戴鏡來院復查，如有異常癥狀則隨時復診。

1.2.3觀察指標分別于治療3、6、12mo，評估兩組患者的治療依從性和療效。依從性：A組患者由家長與老師共同監(jiān)督其在家和學校的配戴情況，B組患者由于摘戴都在家中進行，家長可監(jiān)督其配戴情況，由于配戴過程中可能出現(xiàn)特殊情況未能按要求戴鏡，每月未按要求配戴天數(shù)≤2d視為依從性好。療效評價標準：(1)無效：視力減退、不變或提高僅1行；(2)進步：矯正視力提高≥2行，且矯正視力<0.9；(3)治愈：矯正視力≥0.9且在隨訪時間內(nèi)視力均保持在0.9及以上者[2]。進步和治愈視為有效，有效率=(進步眼數(shù)+治愈眼數(shù))/該組依從性好的患者眼數(shù)×100%。分別于治療前、治療3、6、12mo檢測兩組患者的矯正視力，檢測方法：均在相同環(huán)境下使用同一診室設(shè)備進行檢查，采用最小分辨角對數(shù)視力(LogMAR視力)進行統(tǒng)計分析。治療12mo，評估兩組患者總治愈率和實際治愈率，其中總治愈率=治愈眼數(shù)/該組總眼數(shù)×100%，實際治愈率=治愈眼數(shù)/(該組總眼數(shù)-依從性差的患者眼數(shù))×100%。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療依從性和療效的比較治療3、6、12mo，A組患者治療依從性均略高于B組，但差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組患者治療有效率均低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者治療前后矯正視力比較治療前后，兩組患者(剔除依從性差的患者)弱視眼矯正視力差異有統(tǒng)計學意義(F組別=35.112，P組別<0.001；F時間=91.169，P時間<0.001；F交互=11.433，P交互<0.001)。治療前，兩組患者弱視眼初始矯正視力差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后3mo，兩組患者弱視眼矯正視力均較初始矯正視力改善，差異均有統(tǒng)計學意義(tA組=-2.138，PA組=0.023；tB組=-2.557，PB組=0.019)。治療后3、6、12mo，B組患者弱視眼矯正視力均優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組患者治療12mo時的治愈率治療12mo，A組患者治愈29眼(52.7%)，B組患者治愈41眼(71.9%)，兩組患者總治愈率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.404，P=0.036)；剔除依從性差的患者，A組實際治愈率為56.9%(29/51)，B組實際治愈率為80.4%(41/51)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.557，P=0.010)。

表2 兩組患者治療前后弱視眼矯正視力比較

注：A組：采用壓抑膜療法；B組：采用隱形遮蓋鏡療法。

3討論

目前，臨床采用的遮蓋方法有傳統(tǒng)遮蓋療法、藥物壓抑療法、光學壓抑療法、壓抑膜療法。傳統(tǒng)遮蓋療法是治療弱視最經(jīng)濟、最簡單、最有效和最主要的方法，但其主要缺點有兩個：(1)遮蓋優(yōu)勢眼后視物模糊，患者為了獲得更清楚的視力，經(jīng)常出現(xiàn)偷看或偷摘眼罩的現(xiàn)象；(2)影響弱視兒童外觀，患兒因擔心被同學嘲笑而不愿意配戴，心理產(chǎn)生較大壓力，影響兒童心理健康，尤其對于大齡弱視兒童。單純從療效角度來看，眼罩遮蓋療法雖然是最好的，但由于其依從性較低，臨床中仍在探索依從性和療效性兼優(yōu)的替代療法。應用藥物壓抑療法時，阿托品點眼次數(shù)不能像散瞳檢查時那么頻繁，達不到完全麻痹睫狀肌的程度，尤其對于優(yōu)勢眼遠視度數(shù)較低的患者，因此既不能完全抑制近視力，在看遠時又不能完全阻斷視覺信息的傳入，這些因素使阿托品的壓抑效率降低。

壓抑膜療法相對于前兩者具有相當?shù)膬?yōu)勢，不僅對外觀影響小，而且可抑制遠、近視力。Bangerter壓抑膜是1960年由Bangerter[3]首先發(fā)明的一種用于弱視治療的半透明磨砂薄膜。Bangerter壓抑膜使用時貼于框架鏡內(nèi)表面，通過特殊的磨砂方式在遮蓋眼前形成模糊的物像，從而實現(xiàn)壓抑弱視患者健眼的作用。Bangerter壓抑膜在臨床上的應用由來已久，尤其是應用于10歲以上對外觀比較在意的大齡弱視患者，具有較好的依從性。也有文獻報道其應用于弱視遮蓋效果良好，但對于同齡和弱視程度相似的弱視患者，在實際臨床應用中其在視力提高速度方面依然沒有遮光性更好的眼罩遮蓋(對于部分依從性良好的患者)效果明顯[4-7]。對于10歲以上視覺發(fā)育臨近停止、視力提高難度較大的大齡弱視患者，治療時間更是需要爭分奪秒，所以找到適用于大齡弱視患者依從性和療效性兼優(yōu)的方法至關(guān)重要。

研究發(fā)現(xiàn)，患者的依從性是影響療效的關(guān)鍵因素[8-9]。壓抑膜在依從性上具有較大的優(yōu)勢，這也是目前被廣泛應用于弱視治療的一大原因。本研究發(fā)現(xiàn)，隱形遮蓋鏡組患者的依從性略低于壓抑膜遮蓋組，但差異無統(tǒng)計學意義。我們發(fā)現(xiàn)，治療12mo時隱形遮蓋鏡組患者的總治愈率(71.9%)明顯高于壓抑膜遮蓋組(52.7%)，分析是由于隱形遮蓋鏡的遮光性更好。剔除依從性差的患者，隱形遮蓋鏡組患者的實際治愈率(80.4%)仍明顯高于壓抑膜遮蓋組(56.9%)?？傊斡适窃诏熜c依從性共同作用下得出的結(jié)果，實際治愈率是單純在療效的作用下得出的結(jié)果，兩種治愈率的對比充分證明了依從性和療效在弱視治療中的作用，也進一步表明隱形遮蓋鏡的療效優(yōu)于壓抑膜。

隱形遮蓋鏡即把戴在外面的眼罩戴在眼內(nèi)，眼罩的隱形化后可在具有眼罩遮蓋的高療效的基礎(chǔ)上改善治療依從性。既充分利用了眼罩遮蓋的優(yōu)點，又避開了眼罩遮蓋依從性低的缺點。與壓抑膜相比，隱形遮蓋鏡遮光性更高、對進入瞳孔的光線密封性更好，這可能正是眼罩遮蓋療法療效好的原因。配戴隱形眼鏡最大的憂慮是對角膜安全的影響。已有研究表明，角膜氧情況與戴鏡方式和戴鏡時間有關(guān)[10-12]。為保障角膜安全，本研究在軟鏡透氧性和戴鏡方式、戴鏡時間上做出優(yōu)化：(1)采用較高透氧性材質(zhì)；(2)采用間歇分段式配戴，全天配戴時間僅7h，減少對角膜的影響。有研究表明，每天遮蓋6h和全天遮蓋對于治療弱視的效果是一樣的[13]，所以在保障視力提高的基礎(chǔ)上盡可能減少配戴時間。

隱形眼鏡根據(jù)功能可分為視力矯正鏡、美容鏡、治療鏡、色盲鏡、低視力鏡等，但鮮見于在弱視遮蓋治療方面的應用。眼罩“隱形”化是大齡弱視患者迫切需求的，具有非常重要的應用價值，是治療大齡弱視的思維創(chuàng)新。目前用美容鏡替代的隱形遮蓋鏡由于瞳孔區(qū)暗度不夠深，戴上美容鏡后的矯正視力可達到0.4，所以弱視患者的弱視眼矯正視力必須在0.4以上，重度弱視患者暫不能使用該療療，致使該法治療范圍稍微受限。隱形遮蓋鏡如果能夠根據(jù)瞳孔直徑和角膜總直徑進行個性化定制，瞳孔區(qū)暗度深淺可根據(jù)具體視力個體化選擇，拋棄時間可有日拋型、周拋型、半月拋等多種選擇，便可適合更多患者的使用，取得更佳的療效。

本研究對10～14歲弱視患者進行為期1a的觀察發(fā)現(xiàn)，隱形遮蓋鏡療法在視力提高速度和治愈率方面均優(yōu)于壓抑膜遮蓋療法，為晚發(fā)現(xiàn)的大齡弱視患者開辟了一條新的有效治療途徑。該方法的應用可使弱視遮蓋手段更加多樣化，以使不同年齡段、不同弱視程度的患者選用適合的、靈活的、有效的治療方案。