劉長(zhǎng)輝，魏棟棟，梁 玲

0引言

近視為世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的眼病之一，是一個(gè)全球性公共健康問(wèn)題，以東亞或東南亞的城市地區(qū)患病率最高[1]，我國(guó)有近三分之一人群為近視所困擾[2]。許多研究表明兒童近視不僅發(fā)生率逐年增高，發(fā)病年齡不斷提前，而且發(fā)病后呈進(jìn)展快的趨勢(shì)。近視已成為全球性的嚴(yán)重公共衛(wèi)生和社會(huì)問(wèn)題，加之高度近視更是引起嚴(yán)重視力下降(青光眼、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離等)的高危因素[3]，世界衛(wèi)生組織(WHO)已將近視防治列入全球防盲計(jì)劃[4]。近年來(lái)，隨著研究的不斷深入，越來(lái)越多學(xué)者認(rèn)為僅考慮黃斑中心凹的成像質(zhì)量是不全面的，周邊視網(wǎng)膜相對(duì)中心凹一定的離焦?fàn)顟B(tài)也會(huì)影響近視的發(fā)生與發(fā)展[5]。傳統(tǒng)的單光鏡片雖然可以矯正中心視力，但會(huì)影響周邊視網(wǎng)膜成像品質(zhì)。中心物像投射在視網(wǎng)膜中央凹上，但其外圍投影到了視網(wǎng)膜后方，這樣就會(huì)促使視網(wǎng)膜向后伸長(zhǎng)，加速了近視的發(fā)展。減少周邊遠(yuǎn)視離焦鏡片除了矯正中央屈光不正，還可以矯正周邊遠(yuǎn)視或制造周邊近視性離焦，將周邊影像投射到視網(wǎng)膜上或視網(wǎng)膜前方，從而延緩近視發(fā)展。為了驗(yàn)證其安全性及有效性，本研究對(duì)2017-07/2018-02于我院驗(yàn)配減少周邊遠(yuǎn)視離焦設(shè)計(jì)框架眼鏡(AMSPL)和普通球柱鏡框架眼鏡(SPL)的患者各50例進(jìn)行近視進(jìn)展程度及眼部參數(shù)的比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

表1 兩組患者一般資料比較

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象隨機(jī)抽取2017-07/2018-02我院眼科中心配戴AMSPL的8～14歲的近視兒童50例作為AMSPL組，抽取年齡、近視程度及配戴時(shí)間相當(dāng)?shù)呐浯鱏PL的近視兒童50例作為SPL組。根據(jù)受試者年齡不同，分別將AMSPL組和SPL組分為8～10歲、>10～12歲、>12～14歲三個(gè)年齡段。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡8～14歲；(2)眼部檢查正常；(3)等效球鏡度：雙眼-0.75～-4.00D；散光：每眼≤-1.50D；雙眼屈光參差≤1.00D；(4)遠(yuǎn)矯正視力不低于4.8；(5)兩組兒童戴鏡方式均為清醒時(shí)全天配戴。兩組兒童年齡、性別、屈光狀態(tài)情況見(jiàn)表1。8～10歲、>10～12歲、>12～14歲兒童AMSPL組分別為12、17、21，SPL組分別為14、20、16例。參與本次研究的近視兒童中等效球鏡≤-3.00D者81例(81%)，等效球鏡-3.00～-4.00D者19例(19%)，平均等效球鏡值為-2.28±0.80D，本研究遵循《赫爾辛基宣言》，以口頭和書(shū)面形式向研究對(duì)象及其監(jiān)護(hù)人介紹了本次研究的目的、內(nèi)容及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，每一位研究對(duì)象及監(jiān)護(hù)人簽署了知情同意書(shū)。

1.2方法(1)眼科檢查：所有患者均進(jìn)行常規(guī)視力檢查、眼位檢查、眼前節(jié)、眼后節(jié)檢查排除器質(zhì)性病變。(2)屈光檢查：應(yīng)用規(guī)范的驗(yàn)光程序，每位患者均進(jìn)行客觀驗(yàn)光、主覺(jué)驗(yàn)光?？陀^驗(yàn)光主要包括電腦驗(yàn)光和檢影驗(yàn)光。予以復(fù)方托吡卡胺滴眼液滴眼，每5min一次，共3次，45min瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失后進(jìn)行電腦驗(yàn)光和檢影驗(yàn)光。等睫狀肌功能恢復(fù)正常后再進(jìn)行主覺(jué)驗(yàn)光，主覺(jué)驗(yàn)光在綜合驗(yàn)光儀上進(jìn)行，以電腦驗(yàn)光及檢影驗(yàn)光結(jié)果作為參照。檢查使用標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的步驟，包括：?jiǎn)窝鄢醪阶钫罴岩暳?MPMVA)。初步紅綠測(cè)試；交叉柱鏡確定散光的軸向及度數(shù)；再次MPMVA；再次紅綠測(cè)試；雙眼平衡；最后確定終點(diǎn)。(3)雙眼協(xié)動(dòng)參數(shù)檢查：遠(yuǎn)距屈光矯正的基礎(chǔ)上，在綜合驗(yàn)光儀上，使用vonGraefe法分別測(cè)量遠(yuǎn)距離(5m)水平隱斜量、近距離(40cm)水平隱斜量及加+1.00D正鏡時(shí)的近距水平隱斜變化量(AC/A值)，內(nèi)隱斜記錄為正值，外隱斜記錄為負(fù)值，單位為棱鏡度(△)。

表2 兩組患者各年齡段屈光度值比較

表3 兩組患者屈光不正度數(shù)年增長(zhǎng)量比較

2結(jié)果

2.1兩組患者配戴舒適度比較以問(wèn)卷形式收集患者配戴主觀感覺(jué)，AMSPL組有6例患兒配鏡初期發(fā)現(xiàn)有的周邊方向視覺(jué)模糊，但是1mo后癥狀消失，每位患兒最終均能很好地適應(yīng)減少周邊遠(yuǎn)視離焦設(shè)計(jì)眼鏡。

2.2兩組患者屈光不正度數(shù)比較AMSPL組和SPL組各年齡段屈光度等效球鏡平均值見(jiàn)表2。兩組患者各年齡段等效球鏡值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3兩組患者屈光不正度數(shù)年增長(zhǎng)量比較本次驗(yàn)光結(jié)果與上次驗(yàn)光結(jié)果進(jìn)行比較：AMSPL組兩次驗(yàn)光間隔時(shí)間為6～37mo，年平均增長(zhǎng)-0.62±0.50D，SPL組兩次驗(yàn)光間隔時(shí)間為6～35mo，年平均增長(zhǎng)-0.77±0.48D，兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.072)；兩次驗(yàn)光最佳矯正視力均可達(dá)到5.0，AMSPL組和SPL組各年齡段屈光度年平均增長(zhǎng)值見(jiàn)表3，對(duì)于8～10歲近視兒童AMSPL組屈光度年平均增長(zhǎng)(-0.71±0.41D)低于SPL組(-1.05±0.39D)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.164，P=0.041)，其他年齡組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4兩組患者雙眼協(xié)動(dòng)參數(shù)的檢查比較AMSPL組遠(yuǎn)距水平隱斜中外隱斜者占76%(38例)，對(duì)照組74%(37例)；AMSPL組遠(yuǎn)距水平隱斜度平均值為-1.82△±3.27△，SPL組為-1.53△±3.39△，比較兩組遠(yuǎn)距水平隱斜度類型及度數(shù)差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.817，0.664)。AMSPL組近距水平隱斜中外隱斜者占84%(42例)，對(duì)照組80%(40例)；AMSPL組近距水平隱斜度平均值為-3.32△±5.27△， SPL組對(duì)照組為-3.03△±5.39△，比較兩組近距水平隱斜度類型及度數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.603，0.786)。AMSPL組平均AC/A為4.16±2.05，對(duì)照組為4.03±1.95，兩組AC/A比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.746)。

3討論

Hoogetheide等[6]在1971年的研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)飛行訓(xùn)練后，周邊屈光在矢狀線、切線、經(jīng)線方向都呈遠(yuǎn)視離焦的飛行員，發(fā)生近視眼的可能性是至少是一個(gè)經(jīng)線上呈近視離焦飛行員的3倍。Smith等[7]給幼年恒河猴雙眼配戴散射鏡片，留中心孔洞，使周邊視網(wǎng)膜成像質(zhì)量下降，發(fā)現(xiàn)即使不影響幼猴的中央視網(wǎng)膜成像，也可以引起中心凹的軸性近視，據(jù)此他們認(rèn)為周邊視網(wǎng)膜屈光狀態(tài)在近視發(fā)生方面起一定作用。他在隨后的研究中還發(fā)現(xiàn)如果對(duì)幼年恒河猴中心凹處進(jìn)行視網(wǎng)膜光凝，恒河猴正視化過(guò)程并沒(méi)有受到影響[8]。但如果對(duì)中心凹光凝后的幼年恒河猴再用散射鏡片進(jìn)行形覺(jué)剝奪，仍然會(huì)誘導(dǎo)出軸性近視。據(jù)此，他認(rèn)為視網(wǎng)膜中心凹的視覺(jué)信號(hào)對(duì)眼睛屈光發(fā)育并不是必需的，這也就是說(shuō)，周邊視網(wǎng)膜在眼球生長(zhǎng)發(fā)育的正視化調(diào)控機(jī)制中起著重要的作用。有研究表明遠(yuǎn)視眼和正視眼表現(xiàn)為視網(wǎng)膜周邊屈光度相對(duì)近視，而近視眼往往表現(xiàn)為視網(wǎng)膜周邊屈光度相對(duì)遠(yuǎn)視[9]。Wallman等[10]通過(guò)研究提出：假如眼周邊屈光相對(duì)中心凹遠(yuǎn)視離焦，周邊部物象成像在視網(wǎng)膜之后，促使局部眼球增長(zhǎng)，使視網(wǎng)膜盡量與光學(xué)像相匹配，由于受到生物力學(xué)和眼球形狀的限制，眼球周邊增長(zhǎng)也會(huì)引起眼軸增長(zhǎng)，從而導(dǎo)致了黃斑中心凹近視眼；反之，周邊相對(duì)中心凹近視眼離焦時(shí)，則有助于阻止眼軸的增長(zhǎng)。Lin等[11]對(duì)我國(guó)低、中度近視兒童患者配戴框架眼鏡時(shí)的周邊視網(wǎng)膜屈光狀態(tài)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，采用單光框架眼鏡矯正近視，會(huì)導(dǎo)致周邊視網(wǎng)膜遠(yuǎn)視離焦增加，且隨著測(cè)量視野角度的增大和中心凹近視眼度數(shù)的增加，遠(yuǎn)視離焦有增加的趨勢(shì)。Tabernero等[12]比較測(cè)量了采用單光框架眼鏡和新型設(shè)計(jì)的眼鏡分別矯正近視眼時(shí)的周邊屈光，除關(guān)于框架眼鏡對(duì)周邊屈光的影響與Lin等一致外，發(fā)現(xiàn)這種新型的眼鏡可以使近視眼的相對(duì)周邊屈光呈近視眼離焦，從而可能延緩近視眼的發(fā)展。

本研究表明對(duì)于8～10歲的低齡近視兒童配戴減少周邊遠(yuǎn)視離焦眼鏡比配戴普通球柱鏡眼鏡更能有效控制近視發(fā)展。對(duì)于兒童近視進(jìn)展而言，年齡較小者近視進(jìn)展速度大于年齡較大者，減少周邊遠(yuǎn)視離焦眼鏡正是抵消或者降低了這些高危因素的影響。本研究測(cè)定了近視兒童屈光矯正后的隱斜狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)無(wú)論看遠(yuǎn)還是看近多數(shù)為外隱斜，看近時(shí)外隱斜度數(shù)較看遠(yuǎn)時(shí)大。與以往研究看遠(yuǎn)內(nèi)隱斜多，看近外隱斜多，有所不同[13]。AMSPL組和SPL組比較在遠(yuǎn)距水平隱斜、近距水平隱斜以及AC/A方面沒(méi)有明顯差別。安力[14]報(bào)道長(zhǎng)期配戴兒童漸進(jìn)多焦點(diǎn)眼鏡可能加重近距離工作時(shí)調(diào)節(jié)和集合之間的矛盾，使AC/A降低，掩蓋外隱斜。減少周邊遠(yuǎn)視離焦設(shè)計(jì)眼鏡屈光度降低主要發(fā)生在距中心15mm之外的周邊區(qū)域，而中央?yún)^(qū)屈光度相對(duì)穩(wěn)定，此與漸進(jìn)多焦點(diǎn)眼鏡不同，故視遠(yuǎn)和視近時(shí)對(duì)調(diào)節(jié)和集合影響較少，不會(huì)引起雙眼協(xié)動(dòng)參數(shù)的改變。

從眼的生理視覺(jué)角度來(lái)看，在日常生活中，視網(wǎng)膜周邊物象是常被忽視的，這對(duì)于保證清晰的中心視力是有益的。減少視網(wǎng)膜周邊遠(yuǎn)視離焦，可以增加物象在周邊視網(wǎng)膜上的清晰度，加強(qiáng)視網(wǎng)膜周邊的信號(hào)輸入，這是否會(huì)被大腦所接受？若接受必然會(huì)影響中心視力，當(dāng)然這種可能性應(yīng)該不會(huì)發(fā)生，否則配戴AMSPL會(huì)引起中心視力的降低；若為大腦所忽視，則將降低較少周邊遠(yuǎn)視離焦的意義。雖然本研究表明配戴AMSPL能降低特定人群的近視進(jìn)展，但是由于樣本數(shù)量有限，且觀察時(shí)間較短(最長(zhǎng)者37mo，最短者6mo)，因此關(guān)于配戴AMSPL控制近視發(fā)展的療效，尚需要大樣本、多中心并且長(zhǎng)期觀察進(jìn)一步證實(shí)。