趙 艷，王曉睿，孫西宇，申 笛，韋 偉，張長寧

0引言

角膜塑形鏡(orthokeratology)作為一種以反向幾何學設計的特殊類型硬性角膜接觸鏡被認為是目前臨床工作中用于控制近視發(fā)展的最有效的方法之一[1-5]。雖然角膜塑形鏡已經(jīng)被公認為是一種安全有效的控制青少年近視發(fā)展的手段，但也不可避免地存在一些并發(fā)癥，其中鏡片偏位較常見[6-8]。嚴重的鏡片偏位會導致患者視物重影、視力矯正不良、角膜中央島[9]甚至角膜上皮缺損，降低視覺質(zhì)量[7，10]，且有研究發(fā)現(xiàn)鏡片偏位影響近視控制效果[11]。眼科醫(yī)師已經(jīng)注意到該問題，故對于大散光患者(角膜散光>1.50D)采用散光型鏡片，但價格相比普通球面鏡片更貴，增加了患者的經(jīng)濟負擔。由于角膜復雜的形態(tài)學差異性強，部分患者出現(xiàn)鏡片中心定位不良的情況。以往不少研究致力于探究影響角膜塑形鏡偏心的因素，發(fā)現(xiàn)可能的因素包括角膜前表面不對稱性[如角膜散光(corneal astigmatism，CA)、角膜前表面曲率不對稱指數(shù)(front curvature asymmetry，SIf)、e值、角膜旁周邊高度差]、戴鏡前初始屈光度[等效球鏡(spherical equivalent，SE)、角膜陡峭曲率(steep keratometry，Ks)、角膜平坦曲率(flat keratometry，Kf)]、年齡等[6，12]，但尚未確定影響其偏心的主要因素。本研究擬通過分析于本中心就診的鏡片不同定位水平的近視患者的臨床資料，研究影響鏡片偏位程度的相關因素，以確定其中的主要因素?，F(xiàn)將結果報告如下。

表1 角膜塑形鏡定位分級標準

注：矯治區(qū)為基弧區(qū)和反轉(zhuǎn)弧區(qū)共同作用于角膜后，產(chǎn)生的角膜前表面封閉的離焦環(huán)區(qū)域。

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究。收集2014-07/2016-12在西安市第一醫(yī)院激光近視治療中心配戴角膜塑形鏡的近視患者88例88眼(本研究僅納入右眼進行研究)，其中男39例，女49例；年齡8～16(10.80±2.09)歲；戴鏡前等效球鏡度數(shù)-6.00～-0.25(-3.86±1.47)D，眼軸長度22.85～27.10(24.83±0.8)mm，角膜散光0.13～3.00(1.22±0.63)D，e值0.20～0.88(0.50±0.12)，角膜陡峭曲率41.15～47.68(平均44.04±1.22)D，角膜平坦曲率39.84～45.48(平均42.82±1.21)D，角膜前表面曲率不對稱指數(shù)-1.18～1.12(平均0.08±0.50)D。納入標準：(1)年齡8～16歲；(2)戴鏡前等效球鏡度數(shù)-6.00～-0.25D，角膜散光≤3.00D。排除標準：(1)斜視、弱視患者；(2)既往有眼部手術史、外傷史或影響視力的眼部疾?。?3)糖尿病、風濕等系統(tǒng)性疾病患者；(4)眼部急慢性炎癥、干眼癥、其它接觸鏡配戴禁忌證患者。本研究遵守《赫爾辛基宣言》，所有研究對象理解本次研究的過程和意義并簽署同意書。

1.2方法

1.2.1鏡片類型本研究納入的患者均選擇球面設計的夜戴型角膜塑形鏡，鏡片均采用與角膜前表面反向幾何形4區(qū)設計，4區(qū)分別為基弧區(qū)(又稱中央光學區(qū)或治療區(qū))、反轉(zhuǎn)弧區(qū)、定位弧區(qū)(又稱配適弧區(qū))及周邊弧區(qū)，直徑10.6mm，中心厚度0.20～0.22mm。

1.2.2角膜塑形鏡驗配方法戴鏡前所有患者均行主覺驗光，采用綜合驗光儀進行初次最大正鏡最佳視力(maximum plus to maximum visual acuity，MPMVA)、紅綠測試(red-green test)、交叉柱鏡(Jackson cross cylinders，JCC)檢查，再次進行MPMVA、紅綠測試、雙眼平衡等檢查完成主覺驗光；均在自然瞳孔、相對暗室條件下采用角膜地形圖儀檢查角膜表面形態(tài)，采用光學眼生物測量儀測量眼軸長度，并檢查裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)。根據(jù)眼部參數(shù)進行角膜塑形鏡試戴評估，觀察鏡片中心定位和移動度，根據(jù)熒光素染色進行靜態(tài)評估，最終確定鏡片參數(shù)。所有患者均采用夜戴方式，夜間配戴至少8h。囑患者于戴鏡后1d，1wk，3、6、12、18、24mo復診，每次復診進行裸眼視力、眼壓、裂隙燈熒光素檢查、角膜地形圖檢查；每6mo進行眼軸長度檢查，每2mo進行散瞳驗光和內(nèi)皮細胞計數(shù)檢查。

圖1 角膜塑形鏡定位的角膜地形圖分級。

1.2.3角膜塑形鏡定位分級根據(jù)戴鏡后1mo時的角膜地形圖、UCVA、裂隙燈檢查結果和有無視物異常(視物重影、眩光、視力下降等)主訴這4項指標進行角膜塑形鏡定位分級，見表1、圖1[13]。

2結果

2.1角膜塑形鏡定位情況戴鏡后1mo，本組患者中角膜塑形鏡定位分級Ⅰ級者24眼，Ⅱ級者26眼，Ⅲ級者25眼，Ⅳ級者13眼。所有患者戴鏡后1mo最佳矯正視力均在5.0及以上。不同分級患者戴鏡前SE、Ks、Kf差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，年齡、CA、e值、SIf差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2角膜塑形鏡偏位程度與各變量的關系將戴鏡前年齡、SE、CA、e值、Ks、Kf、SIf納入多元線性回歸模型，采用逐步法(SE)和進入法(年齡、CA、e值、Ks、Kf、SIf)篩選變量并進行多元線性回歸分析，結果顯示，偏位程度和戴鏡前SE呈負相關(t=-3.021,P<0.01)，回歸方程：Y=1.369-0.233X(Y=偏位分級；X=戴鏡前SE)。

3討論

角膜塑形鏡是一種特殊設計的硬性高透氧性角膜接觸鏡，通過反幾何設計的平坦基弧對角膜的機械壓力和反轉(zhuǎn)弧下淚液的負壓吸引作用，對角膜中央?yún)^(qū)形態(tài)的改變具有暫時的、可逆的壓平作用[14-15]。近年來，人們逐漸認識到眼球周邊屈光度對控制近視進展的重要性。角膜塑形鏡偏中心定位作為常見的并發(fā)癥已有大量研究，但目前尚未確定影響定位的主要因素。本研究分析戴鏡前等效球鏡、角膜陡峭曲率、角膜平坦曲率、角膜散光、e值、角膜前表面曲率不對稱指數(shù)和年齡對鏡片定位的影響。結合本課題組以往制定角膜塑形鏡定位分級方法，根據(jù)患者的主訴、摘鏡后裸眼視力和角膜地形圖結果協(xié)助臨床醫(yī)師做出評判，有助于臨床視光醫(yī)師及時調(diào)整鏡片，無需特制的數(shù)據(jù)處理軟件，簡單省時，實用性強。

表2 不同定位分級患者戴鏡前臨床資料比較

表3 角膜塑形鏡偏位程度與各變量的關系

注：-：使用進入法篩選自變量時，Ks值可能因共線性被剔除，因此無統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，戴鏡前等效球鏡度和角膜塑形鏡偏位程度呈負相關，這與既往研究結果[4，12，16]相似。因此我們推測，戴鏡前近視度數(shù)可以作為有效預測角膜塑形鏡偏位的因素之一。戴鏡前基線近視度數(shù)越高，則塑形治療量越大，塑形時間越長，引起角膜前表面形態(tài)改變越大。此外，夜間睡眠姿勢和睡眠期間眼動快相和慢相的影響，導致鏡片塑形過程中引起角膜前表面地形改變，從而影響鏡片定位。影響角膜塑形定位的另一因素為角膜前表面規(guī)則性，反映規(guī)則性的指標有角膜散光、e值和由其衍生的Q值、Q值差值、角膜陡峭曲率、角膜平坦曲率和角膜前表面曲率不對稱指數(shù)。Maseedupally等[17]分析角膜散光在角膜塑形鏡定位中的作用，根據(jù)戴鏡前原始角膜散光數(shù)據(jù)分組，該研究發(fā)現(xiàn)散光高者偏位程度大，且差異具有統(tǒng)計學意義，提示角膜散光度高者容易發(fā)生角膜塑形鏡偏位。本研究發(fā)現(xiàn)，角膜散光在鏡片定位中的意義不大，分析原因可能是本研究的分級方法與以往研究不同。本研究采用本課題組制定的鏡片定位分級標準，部分患者雖然鏡片明顯偏心，但自覺無重影、眩光等不適癥狀，且其摘鏡后視力可以滿足日間生活需要，并不影響患者生活視力和近視控制效果，因此無需因為角膜地形圖呈現(xiàn)的偏中心塑形而調(diào)整鏡片參數(shù)或類型。

此外，本研究納入了反映角膜上下區(qū)域的對稱性指標即前表面曲率不對稱指數(shù)，其是指在中心縱軸的上下兩個直徑3mm的圓形區(qū)域內(nèi)，切向曲率平均值的差異，用下方圓曲率減去上方圓曲率的值。角膜前表面曲率不對稱指數(shù)是測量垂直方向的不對稱指數(shù)，正值表示下半球區(qū)域較陡峭，負值表示上半球區(qū)域較陡峭。本組患者中Ⅰ級定位者前表面曲率不對稱指數(shù)值最小，Ⅳ級定位者前表面曲率不對稱指數(shù)最大，隨著偏位程度增加前表面曲率不對稱指數(shù)增大。該現(xiàn)象表明角膜下方曲率較上方越陡峭時，鏡片越容易偏位。同時在分析不同定位分級患者的角膜陡峭曲率和平坦曲率的差異發(fā)現(xiàn)，Ⅰ級和Ⅳ級定位患者的角膜曲率值接近，角膜散光量亦接近，Ⅰ級者戴鏡前等效球鏡度大于Ⅳ級者，提示當角膜陡峭曲率和平坦曲率一定時，近視度越高，則塑形量越大，鏡片越容易偏位。也就是說，相較于等效球鏡，角膜陡峭曲率和平坦曲率在預測鏡片定位中意義不大。角膜e值反映角膜周邊曲率和中央部曲率的變化率。e值越大表明周邊角膜和中央部角膜的曲率差異越大，且中央至周邊部的曲率值變化較快。Li等[12]研究發(fā)現(xiàn)，偏位組角膜e值和正位組差異并無統(tǒng)計學意義，這和本研究的結果一致。我們考慮e值在角膜塑形鏡首次選片中發(fā)揮重要作用，有經(jīng)驗的醫(yī)生在配適評估鏡片位置時，會及時根據(jù)患者角膜形態(tài)的變化調(diào)整鏡片參數(shù)，而不是單純依靠e值訂制鏡片，所以通過e值預測塑形治療后的鏡片定位中意義不大。

綜上，本研究認為戴鏡前等效球鏡度可能在角膜塑形鏡定位中起主要作用，而角膜陡峭曲率、角膜平坦曲率、角膜散光、e值、曲率不對稱指數(shù)和年齡因素對鏡片的中心定位影響不大。但是本研究未涉及眼瞼張力對角膜塑形鏡定位的影響，考慮眼瞼張力的評定主觀性強，且無統(tǒng)一的分級標準，因此難以進行確切的統(tǒng)計分析。角膜塑形鏡偏位與否是由多方面條件決定，如等效球鏡、角膜前表面不對稱性、眼瞼張力、睡眠姿勢等，需要更進一步研究確定各因素間的相互作用。