尚盼盼 周亞斌 汪 旸 陳 偉 萬 喆 王愛平

皮膚癬菌根據(jù)其主要的寄生宿主不同分為親人性皮膚癬菌、親動物性皮膚癬菌及親土性皮膚癬菌，其中親動物性及親土性皮膚癬菌導致人類的感染可以形成較重的皮膚炎癥反應(yīng)。本文報道兩例由疣狀毛癬菌引起的母女體癬患者，詳情如下。

1 臨床資料

病例1，女，33歲，農(nóng)民。主因“雙上肢皮疹伴癢1年余”于2018年1月1日就診我科?；颊?年前無明顯誘因雙上肢開始出現(xiàn)皮疹，面積漸大，伴瘙癢，當?shù)蒯t(yī)院診斷為“皮炎”給予外用“糠酸莫米松乳膏”等外用治療，效果不佳。我院初診醫(yī)生考慮“皮炎”給予患者外用糠酸莫米松乳膏、鹵米松/三氯生乳膏和醋酸曲安奈德溶液治療，皮疹無消退，反而有所擴大。遂于18天后再次就診我科?；颊呒韧w健，家中常年飼養(yǎng)5～6頭奶牛，主要由其丈夫喂養(yǎng)。育有1子1女，丈夫及兒子體健，女兒面部有類似皮損。查體：一般情況良好，系統(tǒng)查體未見異常。皮膚科情況：雙上肢伸側(cè)可見大小不一的多數(shù)環(huán)形紅斑，表面覆有鱗屑及少許痂皮，境界清楚，邊緣稍隆起，未見明顯膿皰(圖1a)。取皮屑真菌鏡檢陽性(圖1b)。診斷：體癬。治療：給予患者口服伊曲康唑200 mg日2次×7d，同時局部外用阿莫羅芬乳膏及特比萘芬乳膏。兩周后復診，皮疹明顯消退，殘留淡紅色斑片及少許脫屑(圖1c)，真菌鏡檢陰性。囑其繼續(xù)外用藥物治療2周，兩個月后電話隨訪皮疹完全消退。

病例2，女，7歲，學生。與病例1患者為母女關(guān)系，因“面部皮損伴癢4個月余”隨母親就診于我科，初診為“皮炎”，外用糠酸莫米松乳膏和吡美莫司乳膏治療無效，皮損面積擴大。遂與母親再次就診我科?；颊甙l(fā)病以來不伴全身不適。查體：發(fā)育正常，系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科情況：右面頰部、下頦部可見形狀不規(guī)則紅斑，略肥厚，境界尚清楚，邊緣稍隆起，上覆細碎鱗屑或黃褐色痂皮(圖2a)。取皮損真菌鏡檢陽性(圖2b)。診斷：體癬。治療：給予患者口服鹽酸特比萘芬125 mg日1次(5 mg/kg·d)×14d，同時局部外用阿莫羅芬乳膏治療。2周后復診，面部皮損仍可見明顯的紅斑，但脫屑及結(jié)痂基本消退(圖2c)，真菌鏡檢顯示陰性。囑患者繼續(xù)外用阿莫羅芬乳膏治療2周，兩月后電話隨訪皮疹完全消退。

2 實驗室檢查

取兩位患者皮屑接種于沙堡弱培養(yǎng)基(SDA)27℃培養(yǎng)，1周左右見培養(yǎng)基中有數(shù)個筆尖至小米粒大的白色絨毛狀菌落生長，無色素產(chǎn)生。

2.1 菌種形態(tài)學檢查 挑取病例1及病例2初代培養(yǎng)的菌落菌株1(圖3)和菌株2(圖4)接種于直徑90mm的沙堡弱培養(yǎng)基平皿，分別置于溫度為28℃和37℃的培養(yǎng)箱中培養(yǎng)，14天后觀察菌落生長情況。膠帶法粘取菌落，乳酸粉棉蘭染色觀察菌株的鏡下形態(tài)，兩株菌在鏡下均可見到表面光滑、壁薄的棒狀至鼠尾樣大分生孢子；梨狀、短棒狀呈側(cè)枝生長的小分生孢子及鏈狀分布生長的厚壁孢子(圖5)。

2.2 分子生物學檢查 利用磁珠法分別提取分離菌株1、菌株2的DNA，運用真菌通用引物ITS4、ITS5對所得DNA擴增，通過一代測序技術(shù)對擴增產(chǎn)物測序。將測序所得結(jié)果于NCBI網(wǎng)站進行比對，結(jié)果顯示菌株1與疣狀毛癬菌CBS554.84相似度99.5%，病例2菌株與疣狀毛癬菌兩株菌CBS554.84相似度99%，ATCC42898相似度100%，兩株菌之間對比相似度99.5%。結(jié)合表型、生長實驗及分子鑒定兩株菌確定為疣狀毛癬菌。

圖11a:治療前皮損；1b:直接鏡檢可見分支分隔菌絲及圓形至短棒狀小分生孢子(真菌熒光染色法)；1c:治療后2周皮損

圖2 2a:治療前皮損；2b:直接鏡檢可見分支分隔菌絲及圓形至短棒狀小分生孢子(真菌熒光染色法)；2c:治療后2周皮損

圖3菌株1 3a: 28℃ SDA生長14天，菌落直徑1 cm，白色絨毛樣菌落，背面呈淺黃色；3b:37℃SDA生長14天，菌落直徑1.9 cm，表面蠟樣，較光滑，背面呈白色至淺黃色圖4菌株2 4a:28℃ SDA生長14天, 菌落直徑1.5 cm，表面呈白色絨毛狀，有溝壑，背面呈淡黃色；4b: 37℃ SDA生長14天，菌落直徑2.8 cm，表面白色絨毛狀，放射狀溝壑，背面呈白至淡黃色

圖55a: 37℃培養(yǎng)14天見表面光滑、壁薄的棒狀及鼠尾樣大分生孢子及梨狀、短棒狀呈側(cè)枝生長的小分生孢子;5b:37℃培養(yǎng)14天見鏈狀分布生長的厚壁孢子

2.3 藥物敏感性試驗 參考美國臨床和實驗室標準化研究所(Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI)微量液基稀釋法M38-A2方案，對分離的菌株進行藥物敏感試驗，將分離得到的菌株在馬鈴薯培養(yǎng)基上28℃培養(yǎng)1周，用生理鹽水沖洗菌落，將菌懸液配制成0.5個麥氏濁度(菌濃度約為1～5×106)，稀釋100倍，取100 μL菌懸液加入以配制好含有氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、兩性霉素B、卡泊芬凈、米卡芬凈及特比萘芬的96孔板中，最終菌濃度為1×104左右，35℃培養(yǎng)5天讀取結(jié)果。疣狀毛癬菌對8種抗真菌藥物的最低抑菌濃度(MIC)結(jié)果見表1。

表1 藥敏試驗結(jié)果

3 討論

疣狀毛癬菌是一種親動物性皮膚癬菌，可引起人與動物的共患病。該菌最早從馬身上分離，但攜帶該菌最多的動物是牛，98%牛類的癬菌病由該菌引起，其他牲畜如綿羊、豬、狗、貓、驢、山羊及駱駝也可被該菌感染[1，2]。人類的感染多是由于接觸被感染的動物所致，亦可在人與人之間傳染。疣狀毛癬菌可以在沒有宿主寄生的情況下存活1年，在牛棚的環(huán)境中可以檢測到該菌[2]，偏遠地區(qū)一些患者沒有接觸到患畜而感染該菌可能是由環(huán)境中的孢子傳染。疣狀癬菌皮膚感染多見于歐洲及中東地區(qū)，在國內(nèi)引起的皮膚感染較為少見，報道的感染者多為畜牧飼養(yǎng)員，或與畜牧飼養(yǎng)員接觸密切者。馬穎等[3]曾報道過該菌引起畜牧場牲畜及飼養(yǎng)人員皮膚感染暴發(fā)流行。

疣狀毛癬菌是皮膚癬菌中唯一一種在37℃下較室溫培養(yǎng)生長更好的菌[4]，在本研究中，SDA培養(yǎng)基中培養(yǎng)14天時，37℃下該菌的菌落直徑約為28℃下的2倍。該菌感染人類可引起體癬、頭癬、膿癬、皮膚肉芽腫、甲癬，嚴重的患者可引起腎積水及關(guān)節(jié)攣縮[5]，部分患者感染疣狀毛癬菌后可以出現(xiàn)嚴重的炎癥反應(yīng)，導致感染者發(fā)熱及局部淋巴結(jié)腫大。疣狀毛癬菌引起的感染在小于11歲的兒童中最常見的部位為面部(63.2%)、其次為頭(31.6%)及頸部(26.3%)，而在成人則多見于前臂和手(53.5%)，其次為面(38.5%)、頸部(30.8%)[6]，我們所報道患者的皮疹發(fā)病部位與文獻中該菌引起感染的好發(fā)部位相符。

本研究通過CLSIM38-A2肉湯法體外藥敏實驗驗證，該菌對特比萘芬(MIC≤0.03μg/mL)及伊曲康唑(MIC=0.06)的MIC值均較低，與國外類似研究的結(jié)果較為一致[7]。在臨床治療方面，疣狀毛癬菌引起的感染應(yīng)用伊曲康唑、特比萘芬等藥物治療均有良好的療效，炎癥反應(yīng)重的患者在給予抗真菌藥物的同時需系統(tǒng)給予糖皮質(zhì)激素控制炎癥反應(yīng)[1，2，6，8]。兩例患者經(jīng)過伊曲康唑或特比萘芬治療后反應(yīng)良好，藥敏實驗結(jié)果與臨床治療效果一致。

在本研究中感染的2例患者均為女性，而家庭中的男性成員均無類似癥狀出現(xiàn)，且家中飼養(yǎng)牲畜者為患女的父親，與Courtellemont等[8]報道的男女患病比為男女1.71～1.75∶1男性較多不同。Laura等認為男性多于女性的原因可能與激素水平或女性與患牛接觸的機會更少有關(guān)，而有趣的是，Cvelbar等[9]通過體外實驗研究發(fā)現(xiàn)，脫氫表雄酮、雄烯二酮及睪酮等雄激素對同為子囊菌類的威尼克何德霉、釀酒酵母和米曲霉生長有抑制作用，孕酮和孕烯醇酮對真菌生長的抑制作用較弱，而皮質(zhì)醇、雌激素雌酮、雌二醇和雙氫睪酮均無明顯抑制作用，是否雄性激素相對雌激素來說對同屬于子囊菌的疣狀毛癬菌也同樣有抑制作用？但由于該研究中所用的激素量遠高于體內(nèi)的激素水平，而感染的發(fā)生還與機體的免疫水平等一系列復雜因素有關(guān)，我們所報道的兩例感染患者均為女性，激素水平是否參與到感染的發(fā)生還是單純的巧合所致，值得進一步探究。

綜上，由于疣狀毛癬菌的生理特性，該菌引起的人類感染可導致嚴重的炎癥反應(yīng)，因其37℃下生長良好，可引起除皮膚以外的深部感染，長期嚴重的感染可引起毀容及致畸，因此，早發(fā)現(xiàn)早治療可以改變該病的預(yù)后。在接診患者時，詳細詢問病史，如有牛的喂養(yǎng)及接觸史或家人有類似癥狀，對診斷該病有重要的提示作用，避免誤診。