管程齊

南通大學附屬醫(yī)院，江蘇省南通市 226019

消化內科臨床見習是內科學臨床教學過程中重要的組成部分，傳統(tǒng)的教學方法主要通過教師講、學生聽、教師做、學生看的教學方式，不利于發(fā)揮學生的主觀能動性，影響教學效果和學生發(fā)展。以問題為中心(Problem-Based Learning, PBL)[1]和案例為基礎(Case-Based Learning, CBL)[2]的討論式教學是指在進行教學的過程中將問題、案例作為基礎，以學生為中心，自主運用相關理論知識進行分析探討，在教師的引導下，實現(xiàn)理論與實踐的結合，被認為是十分有效的見習教學手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月—2018年4月，在消化內科見習的臨床醫(yī)學本科生86名。將其隨機分為三組，分別為PBL和CBL聯(lián)合組、PBL組以及CBL組。各組間在性別、年齡上無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。具有可比性，見表1。

表1各組人員統(tǒng)計表

1.2 教學方法 三組學生均在消化內科進行臨床見習，見習內容包括急性胰腺炎、消化道出血、肝硬化等的診治。

1.2.1 CBL組：讓學生充當醫(yī)生，對住院患者進行獨立問診，采集病史資料，討論并分析發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)以及并發(fā)癥。

1.2.2 PBL組：將學生分為若干小組，提出問題，讓小組通過查閱資料、小組討論等方法準備相關陳述，并于課堂中進行集中討論。帶教教師針對課堂討論中產生的新的問題，挑選出部分用于現(xiàn)場討論，部分用于各小組下次課堂陳述。

1.2.3 PBL和CBL聯(lián)合組：選取病區(qū)的典型病例患者，編寫病例預習資料并提煉問題，提前1周交給學生。將學生分為若干小組，搜集資料，準備知識與問題陳述。在見習教學過程中，帶教教師帶學生到病房查看示教病例，并對學生的病史問診、體格檢查等基本臨床操作進行示范與培訓。回示教室后，結合查看示教病例過程中體驗，由小組進行問題陳述、集中討論。在討論過程中，教師需引導學生圍繞病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療等內容開展，并對疑難問題進行分析講解。

1.3 評價方法 教學效果評價內容包括見習考試與問卷調查兩部分，其中見習考試由專業(yè)知識考試和臨床實踐技能操作考試組成，各100分。問卷調查是以問卷的形式了解各組學生在見習教學過程中對自我認知、技能掌握程度、教學方法認可程度等主觀內容。

2 結果

2.1 三組專業(yè)知識考試成績比較 PBL和CBL聯(lián)合組概念題、案例分析題的分數(shù)及總分均高于CBL組、PBL組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2專業(yè)知識考試成績比較

注：#表示與CBL組相比，P<0.05；*表示與PBL組相比，P<0.05。

2.2 三組臨床技能操作考試成績比較 PBL和CBL聯(lián)合組臨床技能操作考試總分顯著優(yōu)于CBL組、PBL組，且病史采集、病例分析、腹腔穿刺術、影像學、心電圖成績優(yōu)于CBL組、PBL組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3 三組見習考試成績比較 PBL和CBL聯(lián)合組的見習考試總分顯著高于CBL組、PBL組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表3臨床技能操作考試成績比較

注：#表示與CBL組相比，P<0.05；*表示與PBL組相比，P<0.05。

表4見習考試成績比較

注：#表示與CBL組相比，P<0.05；*表示與PBL組相比，P<0.05。

2.4 三組問卷調查結果比較 PBL和CBL聯(lián)合組在提高對理論知識的理解與記憶、提高對臨床思維模式的建立、提高解決及分析臨床問題的能力、提高口頭表達及團隊合作的能力、對教學方法滿意度方面明顯優(yōu)于CBL組、PBL組(P<0.05)；在提高學習興趣和自學能力、提高查閱文獻及處理信息能力方面，三組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5問卷調查結果比較[n(%)]

注：#表示與CBL組相比，P<0.05；*表示與PBL組相比，P<0.05。

3 討論

臨床見習是幫助學生建立臨床思維能力，強化理論知識理解的重要教學過程。PBL教學通過設立問題，從點到面，調動學生的求知欲，提高對知識點的掌握[3]。然而，醫(yī)學學科具有綜合性和復雜性等特點，單個病例涉及眾多知識點，受限于學生的知識寬度，PBL教學在推進時十分緩慢。CBL教學基于臨床案例，通過教師的引導、講解與示范，模擬真實的臨床環(huán)境，加深學生對知識的理解與掌握[4]。然而由于單個病例具有特殊性，學生在CBL教學過程中容易出現(xiàn)以偏蓋全的思維，難以升華所學知識點。PBL和CBL相結合的教學方法被視為一種能夠實現(xiàn)優(yōu)勢互補的新型教學方法，國內已有多家醫(yī)院應用，并取得了良好的教學效果[5-6]。

本文將聯(lián)合PBL與CBL的教學方法應用于消化內科臨床見習教學中，結果發(fā)現(xiàn)，該方法相對于PBL教學法與CBL教學法，能提升專業(yè)知識的理解和臨床實踐技能的掌握，反映出的成績差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這說明聯(lián)合PBL與CBL的教學方法能夠有效提升消化內科臨床見習的教學效果。而在實踐過程中也發(fā)現(xiàn)，這種教學方式需要學生在課余實踐自主學習，花大量的時間在課前自行查閱資料，自主學習能力差的學生常疲于應付，被動接受知識，難以取得較好的實習效果。此外，教學病例的選取、病例資料的編寫、問題的提煉以及課堂的正確引導對帶教教師提出了更高的要求。因此在以后的教學實踐中，建議以多位教師組成的課程組形式開展聯(lián)合PBL與CBL的教學方法，在教學過程因人施教，積極引導，及時了解學生的學習效果并改進教學形式，提升消化內科臨床見習教學質量。

綜上所述，聯(lián)合PBL 和CBL 的教學法在提升學生知識點掌握、提高分析解決問題的能力、建立完善的臨床思維具有較為明顯的優(yōu)勢，并取得了良好的臨床見習教學效果，值得在臨床見習教學中推廣。