孫留振，張 靜，李鵬舉

（安陽市第六人民醫(yī)院正畸科，河南 安陽，455000）

Angle將安氏Ⅱ類亞類定義為一側(cè)磨牙為遠(yuǎn)中關(guān)系，另一側(cè)為中性關(guān)系的錯（ ）類型。它在臨床上較為常見，在安氏Ⅱ類錯（ ）中所占比重約為45%[1]。矯治安氏Ⅱ類亞類錯（ ）常用的方法有不對稱拔牙[2-5]、單側(cè)推上頜磨牙向遠(yuǎn)中[6-7]、單側(cè)Ⅱ類牽引[8-10]等。其中，對于非拔牙矯治且不適合單側(cè)推上頜磨牙向遠(yuǎn)中（比如上頜中線居中）的患者，單側(cè)Ⅱ類牽引往往成為調(diào)整磨牙關(guān)系的主要措施。這種方法簡單方便，但對患者的依從性要求較高，且容易受到對側(cè)尖窩鎖結(jié)關(guān)系的干擾。為克服單側(cè)Ⅱ類牽引的上述缺點，本研究采用單側(cè)上頜尖牙舌側(cè)面的遠(yuǎn)中部分粘結(jié)光固化樹脂（尖牙固定小斜導(dǎo)）的方法，引導(dǎo)患者下頜前伸并建立Ⅰ類磨牙關(guān)系，取得良好臨床效果，明顯縮短治療時間。

1 對象和方法

1.1 病例選擇

所選病例均為2015年4月-2017年1月來安陽市口腔醫(yī)院正畸科就診的48例患者，其中男性22例，女性26例，年齡11-18歲，平均14.4歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①正畸治療前為安氏Ⅱ類亞類錯（牙合）的非拔牙矯治患者，采用MBT系統(tǒng)、0.022 英寸槽溝的金屬托槽（美國3M Unitek）進行矯治，排齊整平（更換至0.019×0.025英寸不銹鋼方絲）后仍為單側(cè)磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系（中性偏遠(yuǎn)中，最多遠(yuǎn)中尖對尖）。②上頜中線居中，下頜中線偏斜。③無關(guān)節(jié)癥狀、無外傷史的青少年患者。④MP-SN（°）＜40°[11]。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例隨機分為兩組（各24例），實驗組采用尖牙固定小斜導(dǎo)來調(diào)整磨牙的遠(yuǎn)中關(guān)系，對照組常規(guī)單側(cè)Ⅱ類牽引。

1.2 矯治方法

尖牙固定小斜導(dǎo)組在前期固定矯治排齊整平的基礎(chǔ)上，上頜繼續(xù)使用0.019×0.025英寸不銹鋼方絲（托博正畸器械有限公司，無錫，蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20030109號），下頜換為0.018×0.025英寸鎳鈦方絲（速航，深圳，粵食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20030813號）。磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系側(cè)上頜尖牙舌側(cè)面靠遠(yuǎn)中部分粘結(jié)Z350X復(fù)合樹脂（美國3M/ESPE公司，國械注進2011 第 3631299號），即固定小斜導(dǎo)（見圖1紅色部分），囑患者下頜前伸使下頜尖牙咬在光固化樹脂的近中面上，調(diào)磨光固化樹脂使其近中面和下頜尖牙的遠(yuǎn)中面形成均勻、穩(wěn)定的接觸關(guān)系，并確保該側(cè)磨牙關(guān)系為中性略偏近中（輕微過矯治），且雙側(cè)上下頜磨牙離開2-3mm[12]，囑患者吃飯和休息時下頜始終處在前伸位置。復(fù)診時根據(jù)斜導(dǎo)的磨損情況，必要時適量添加新的光固化樹脂并調(diào)磨。

圖1 上頜右側(cè)尖牙固定小斜導(dǎo)Fig 1 fixed bite plate of right maxillary canine

Ⅱ類牽引組上下頜繼續(xù)使用0.019×0.025英寸不銹鋼方絲。在上頜兩側(cè)尖牙近中各加1個游離牽引鉤（新亞，杭州，浙食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20100135號），中性關(guān)系側(cè)牽引鉤和第一磨牙頰面管連扎，遠(yuǎn)中關(guān)系側(cè)使用橡皮圈連接下頜第一磨牙頰面管和上頜牽引鉤進行Ⅱ類牽引（3.5Oz, 1/4英寸，Dentsply,USA）。

兩組都是每4-6周復(fù)診一次。分別從粘結(jié)固定小斜導(dǎo)和掛Ⅱ類牽引開始計時，直至調(diào)整到位，所用時間作為兩種方法的治療時間。調(diào)整到位的標(biāo)準(zhǔn)是：雙側(cè)磨牙、尖牙都建立中性咬合關(guān)系，前牙覆（牙合）覆蓋恢復(fù)正常，上下牙列中線對齊（相差1mm以內(nèi)）。調(diào)整到位后繼續(xù)保持3個月并精細(xì)調(diào)整，拆除固定矯治器后使用帶有斜導(dǎo)的哈雷式保持器進行保持。

1.3 測量方法和測量項目

調(diào)整磨牙關(guān)系之前和調(diào)整到位后對所有病例拍攝頭顱定位側(cè)位片并制取石膏模型進行測量分析。對兩組調(diào)整前各測量項目進行統(tǒng)計分析，以確保兩組研究對象錯（ ）嚴(yán)重程度一致。比較兩種調(diào)整方法的效果采用的指標(biāo)是調(diào)整前與調(diào)整后各測量項目的差值（調(diào)整前減去調(diào)整后）。

頭影測量項目有：SNA（°），SNB（°），ANB（°），MP-SN（°），U1-SN（°），U1-NA（°），U1-NA（mm），L1-NB（°），L1-NB（mm），L1-MP（°），U1-L1（°）等。模型測量項目有：前牙覆（牙合）（mm），覆蓋（mm），中線偏斜量（mm，以上頜中線為參照），磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系量（mm，指下頜第一磨牙遠(yuǎn)中錯位的具體距離）。另外，為了比較兩種治療方法的效率，還加入了治療時間這一測量指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，對兩組研究對象治療前的數(shù)據(jù)比較及兩組治療前后數(shù)據(jù)之差的比較均采用兩獨立樣本t檢驗，檢驗水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié) 果

兩組研究對象治療前頭影測量分析和模型分析的數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學(xué)差異（表1）。兩種調(diào)整方法治療前后數(shù)據(jù)差值的比較見表2。尖牙固定小斜導(dǎo)組MP-SN（°）、遠(yuǎn)中關(guān)系量（mm）、覆合（mm）等3個測量項目的差值（絕對值）均大于Ⅱ類牽引組，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。尖牙固定小斜導(dǎo)組的治療時間（月）短于Ⅱ類牽引組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

3 典型病例

邵某某，女，13歲，主訴：牙齒不齊。問題列表：上下頜牙列不齊，下頜中線左偏約2mm，左側(cè)磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系，前牙深覆（ ）深覆蓋。診斷：安氏Ⅱ1類錯（ ）。治療計劃：不拔牙直絲弓固定矯治。治療過程：排齊整平后，上頜使用0.019×0.025英寸不銹鋼方絲，下頜使用0.018×0.025英寸鎳鈦方絲，左側(cè)上頜尖牙粘結(jié)固定小斜導(dǎo)并調(diào)磨，3.5個月后雙側(cè)磨牙、尖牙都建立中性咬合關(guān)系，前牙覆（牙合）覆蓋恢復(fù)正常，上下牙列中線對齊。保持3個月并精細(xì)調(diào)整，拆除固定矯治器后使用帶有斜導(dǎo)的哈雷式保持器進行保持。固定矯治前和尖牙固定小斜導(dǎo)調(diào)整前后的咬合關(guān)系及頭顱側(cè)位片見圖2。

表1 兩組治療前測量項目的比較（ ± s）

表1 兩組治療前測量項目的比較（ ± s）

測量項目 尖牙固定小斜導(dǎo) Ⅱ類牽引 P SNA（°） 84.7±5.8 83.4±6.2 0.457 SNB（°） 79.4±6.2 78.6±4.9 0.622 ANB（°） 5.3±1.7 4.8±2.7 0.447 MP-SN（°） 30.2±2.2 31.3±2.4 0.105 U1-SN（°） 119.4±4.1 120.0±3.3 0.579 U1-NA（°） 33.0±6.4 34.2±6.7 0.529 U1-NA（mm） 6.4±2.4 6.6±2.5 0.779 L1-NB（°） 30.9±6.1 31.4±5.7 0.771 L1-NB（mm） 6.0±2.5 5.6±2.7 0.597 L1-MP（°） 97.1±6.3 99.2±7.1 0.284 U1-L1（°） 106.8±8.9 109.1±7.2 0.330遠(yuǎn)中關(guān)系量（mm） 3.6±1.4 3.7±1.3 0.799中線偏斜量（mm） 2.3±1.2 2.2±1.4 0.792覆合（mm） 3.6±1.2 3.5±1.4 0.792覆蓋（mm） 5.5±1.7 5.2±2.4 0.620

表2 兩組治療前后測量項目差值的比較（ ± s）

表2 兩組治療前后測量項目差值的比較（ ± s）

測量項目 尖牙固定小斜導(dǎo) Ⅱ類牽引 P SNA（°） 0.2 ± 0.7 0.4 ± 0.9 0.395 SNB（°） -0.9 ± 1.1 -0.7 ± 0.7 0.456 ANB（°） 2.3 ± 1.5 1.8 ± 0.6 0.136 MP-SN（°） -1.2 ± 0.4 -0.9 ± 0.5 0.026 U1-SN（°） 1.6 ± 2.1 1.7 ± 1.7 0.857 U1-NA（°） 0.9 ± 2.4 0.2 ± 3.0 0.167 U1-NA（mm） 1.4 ± 1.4 1.1 ± 0.9 0.382 L1-NB（°） -2.9 ± 3.2 -1.9 ± 2.8 0.255 L1-NB（mm） -1.5 ± 2.2 -0.9 ± 2.2 0.350 L1-MP（°） -2.6 ± 3.1 -2.3 ± 3.1 0.739 U1-L1（°） 3.3 ± 4.3 4.0 ± 2.7 0.503遠(yuǎn)中關(guān)系量（mm） 3.9 ± 1.2 3.2 ± 0.8 0.022*中線偏斜量（mm） 2.5 ± 1.5 2.1 ± 1.1 0.298覆合（mm） 2.6 ± 1.1 2.0 ± 0.6 0.023覆蓋（mm） 3.4 ± 1.3 3.0 ± 1.0 0.238治療時間（月） 3.6 ± 1.4 5.8 ± 2.3 0.000

4 討 論

安氏Ⅱ類亞類是較為常見的一種錯（牙合）類型，其治療起來有一定難度，尤其非拔牙矯治患者，常常需要做不對稱頜間牽引[8-10]。它對患者依從性要求較高，且頜間牽引起的垂直變化[11]可能帶來（ ）平面的偏斜。吳鋒[13]等使用單側(cè)Forsus配合固定矯治器治療安氏Ⅱ類亞類錯（ ），取得了良好的效果。這種方法克服了傳統(tǒng)頜間牽引依賴患者配合這一缺點，但裝置相對復(fù)雜、異物感強。本研究采用單側(cè)上頜尖牙固定小斜導(dǎo)配合固定矯治器治療安氏Ⅱ類亞類錯（ ），與單側(cè)Forsus的方法較為相似，但操作更加簡單方便、成本低廉，也不依賴患者配合。

選擇生長型為低角或均角患者作為研究對象是因為尖牙固定小斜導(dǎo)有一定的伸長后牙的作用，對高角患者不利。從統(tǒng)計結(jié)果來看，MP-SN（°）在治療后確實有所增大，且尖牙固定小斜導(dǎo)組比Ⅱ類牽引組增大更加明顯。調(diào)整磨牙關(guān)系時，尖牙固定小斜導(dǎo)組下頜使用鎳鈦方絲，在確保下頜弓形相對穩(wěn)定性的同時，其高彈性[14]有利于后牙建立良好的尖窩鎖結(jié)關(guān)系。固定小斜導(dǎo)粘結(jié)在上頜尖牙上，一是其牙周膜面積相對較大[15]，可以作為支抗牙提供較為穩(wěn)定的矯治力；二是其在牙弓中的位置和解剖結(jié)構(gòu)使得固定小斜導(dǎo)的作用得以充分發(fā)揮。

從統(tǒng)計結(jié)果可以看出，兩種矯治方法引起的矢狀向上的變化大多數(shù)項目無統(tǒng)計學(xué)差異，提示兩者在矢狀向上的調(diào)整能力基本相當(dāng)；從均值看，尖牙固定小斜導(dǎo)組的變化略大于Ⅱ類牽引組，其中，遠(yuǎn)中關(guān)系量（mm）的變化在兩組之間有統(tǒng)計學(xué)差異，可能是尖牙固定小斜組有輕度過矯治的結(jié)果。從垂直向上看，尖牙固定小斜導(dǎo)組的變化大于Ⅱ類牽引組，MP-SN（°）、覆合（mm）均表現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)差異，可能是尖牙固定小斜導(dǎo)組在調(diào)整磨牙關(guān)系的過程中由于磨牙區(qū)打開2-3mm，帶來的磨牙伸長較Ⅱ類牽引組更加明顯。

另外，尖牙固定小斜導(dǎo)組的治療時間（3.6±1.4個月）也明顯短于Ⅱ類牽引組（5.8±2.3個月），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。可能是因為，尖牙固定小斜導(dǎo)對患者依從性要求不高，且每天24小時持續(xù)起作用，而Ⅱ類牽引依賴于患者的配合；從具體矯治過程來看，上頜尖牙固定小斜導(dǎo)是先打破原來尖窩鎖結(jié)關(guān)系，然后重新建立新的咬合關(guān)系，而單側(cè)Ⅱ類牽引則是緩慢的變化，在咀嚼過程中很容易反彈至原來的咬合關(guān)系上去。所以，矯治時間上，尖牙固定小斜導(dǎo)更加有優(yōu)勢。

本研究介紹了單側(cè)上頜尖牙固定小斜導(dǎo)這種輔助矯治方法，并和傳統(tǒng)的單側(cè)Ⅱ類牽引進行比較，發(fā)現(xiàn)尖牙固定小斜導(dǎo)配合直絲弓固定矯治是一種治療安氏Ⅱ類亞類錯（ ）的簡單、高效的方法。至于這種方法長期穩(wěn)定性、是否會造成尖牙的牙根吸收以及對關(guān)節(jié)的影響等有待進一步研究。

圖2 a～d為固定治療前，e～h為尖牙固定小斜導(dǎo)調(diào)整前，i～l為尖牙固定小斜導(dǎo)調(diào)整后